پیشینه
در حمله آسم، راه‌های هوایی (لوله‌های کوچک در ریه‌ها) به دلیل التهاب (تورم)، اسپاسم‌های عضلانی و ترشحات مخاطی تنگ می‌شوند. نشانه‌های دیگر عبارتند از خس‌خس سینه، سرفه و گرفتگی قفسه سینه. این وضعیت، تنفس را دشوار می‌کند. اسپری‌های استنشاقی تسکین‌دهنده معمولا حاوی بتا
2
-آگونیست‌های کوتاه‌اثر (SABAs) هستند که عضلات راه‌های هوایی را شل کرده و راه‌های هوایی را باز می‌کنند تا تنفس راحت‌تر شود. داروهای آنتی‌کولینرژیک با باز کردن راه‌های هوایی و کاهش ترشحات مخاطی عمل می‌کنند.
سوال مطالعه مروری
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را بررسی کردیم تا بدانیم مصرف آنتی‌کولینرژیک‌های استنشاقی به علاوه SABAs (به جای SABAs به تنهایی) در بخش اورژانس، مزایا یا مضراتی را در کودکان مبتلا به حمله آسم فراهم می‌کنند یا خیر.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که کودکان مبتلا به حمله آسم متوسط یا شدید که هر دو دارو در بخش اورژانس به آنها داده شد، نسبت به کودکانی که فقط SABAs را دریافت کردند، کمتر احتمال بستری در بیمارستان داشتند. در گروهی که فقط SABAs را دریافت کردند، به‌طور متوسط از هر 100 کودک مبتلا به آسم حاد، 23 نفر در بیمارستان بستری شدند، در مقایسه با میانگین 17 نفر (95% CI؛ 15 تا 20) از هر 100 کودک تحت درمان با SABAs به علاوه آنتی‌کولینرژیک‌ها. دریافت هر دو دارو به بهتر شدن عملکرد ریه کمک کردند. به نظر نمی‌رسد که مصرف هر دو دارو، احتمال حمله دیگر آسم را کاهش دهد. تعداد کمتری از کودکان تحت درمان با آنتی‌کولینرژیک‌ها، ابتلا به حالت تهوع و لرزش را گزارش کردند، اما هیچ تفاوت گروهی معنی‌داری برای استفراغ مشاهده نشد.
کیفیت شواهد و تحقیقات بیشتر
اکثر مطالعات روی کودکان پیش‌دبستانی و مدرسه‌ای انجام شدند؛ سه مطالعه همچنین شامل گروه کوچکی از نوزادان زیر 18 ماه بودند، اگرچه هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه احتساب این نوزادان با اپیزودهای خس‌خس سینه، بر نتایج تاثیر گذاشته است. نه کارآزمایی (45%) دارای خطر پائین سوگیری (bias) بودند و ما شواهد بستری شدن را با کیفیت بالا در نظر گرفتیم. پزشکان می‌توانند دوز آنتی‌کولینرژیک و SABA را به چندین روش مختلف تجویز کنند؛ به عنوان یک دوز واحد، یا به عنوان تعداد معینی از دوزها یا به صورت انعطاف‌پذیرتر. اکثر کارآزمایی‌ها دو یا سه دوز به کودکان دادند و ما فکر می‌کنیم که انجام پژوهش‌های بیشتری برای تکمیل تعیین ویژگی‌های کودکانی که از درمان آنتی‌کولینرژیک سود می‌برند، و شناسایی موثرترین تعداد و دفعات دوزهای این درمان، مورد نیاز است.
کودکان مبتلا به تشدید آسم، اگر با ترکیبی از SABAs استنشاقی به علاوه آنتی‌کولینرژیک در مقایسه با SABA به تنهایی درمان شوند، با کاهش خطر بستری در بیمارستان مواجهه خواهند شد. آنها همچنین با بهبودی بیشتری در عملکرد ریه و خطر کمتری برای تهوع و لرزش روبه‌رو بودند. در این گروه، یافته‌ها اگرچه ثابت نکردند، احتمال تغییر تاثیر را نشان دادند، جایی که شدت درمان آنتی‌کولینرژیک و شدت آسم می‌توانند با مزیت بیشتری مرتبط باشند.
انجام پژوهش‌های بیشتر برای شناسایی ویژگی‌های کودکانی که ممکن است از مصرف آنتی‌کولینرژیک سود ببرند (مانند سن و شدت آسم از جمله تشدید خفیف و نارسایی تنفسی قریب‌الوقوع) و همچنین به منظور شناسایی شیوه‌های درمانی (دوز، شدت و مدت) مرتبط با بیشترین مزیت از استفاده بهتر برای آنتی‌کولینرژیک، مورد نیاز است.
چندین گزینه درمانی برای مدیریت تشدیدهای آسم حاد (بدتر شدن مداوم نشانه‌ها که با درمان معمول فروکش نمی‌کنند و نیاز به تغییر در مدیریت دارند) وجود دارد. دستورالعمل‌های بالینی از استفاده از بتا 2 -آگونیست‌های کوتاه‌اثر استنشاقی در کودکانی که دچار تشدید آسم می‌شوند، حمایت می‌کنند. عوامل آنتی‌کولینرژیک، مانند ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide) و آتروپین سولفات (atropine sulfate)، شروع اثر کندتر و تاثیر برونکودیلاتوری ضعیف‌تری دارند، اما ممکن است به‌طور خاص تون (tone) برونکوموتور کولینرژیک را تسکین داده و ادم و ترشحات مخاطی را کاهش دهند. بنابراین، ترکیب آنتی‌کولینرژیک‌های استنشاقی با SABAs ممکن است منجر به برونکودیلاتاسیون بیشتر و طولانی‌تر شود.
تعیین اینکه افزودن آنتی‌کولینرژیک‌های استنشاقی به SABAs باعث بهبودی بالینی و تاثیر بر بروز عوارض جانبی در کودکان مبتلا به تشدیدهای آسم حاد می‌شود یا خیر.
ما MEDLINE (1966 تا اپریل 2000)، EMBASE (1980 تا اپریل 2000)، CINAHL (1982 تا اپریل 2000) و فهرست منابع مطالعات نسخه‌های قبلی این مرور را جست‌وجو کردیم. ما همچنین با تولیدکنندگان دارو و نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. برای به‌روزرسانی مرور در سال 2012، در 18 اپریل 2012 جست‌وجوی «تمام سال‌ها» را در پایگاه ثبت گروه راه‌های هوایی در کاکرین انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده گروه موازی (parallel) که به مقایسه ترکیب آنتی‌کولینرژیک‌های استنشاقی و SABAs با SABAs به تنهایی در کودکان (18 ماه تا 18 سال) مبتلا به تشدید آسم حاد پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای پیامد اولیه مطالعه (بستری در بیمارستان) استفاده کردیم.
بیست کارآزمایی معیارهای ورود به مرور را داشتند، که 24 مقایسه را ایجاد کردند و شامل 2697 کودک تصادفی‌سازی شده یک تا 18 سال بودند که عمدتا با تشدیدهای متوسط یا شدید درگیر بودند. بیشتر مطالعات مربوط به کودکان سنین پیش‌دبستانی و مدرسه بودند؛ همچنین سه مطالعه شامل گروه کوچکی از نوزادان کمتر از 18 ماه بودند. نه کارآزمایی (45%) دارای خطر پائین سوگیری (bias) بودند. اکثر کارآزمایی‌ها از پروتکل دوز ثابت سه دوز 250 میکروگرم یا دو دوز 500 میکروگرم ایپراتروپیوم بروماید نبولیزه‌شده در ترکیب با یک SABA در طول 30 تا 90 دقیقه استفاده کردند، در حالی که سه کارآزمایی از یک دوز واحد و دو کارآزمایی از یک پروتکل با دوز انعطاف‌پذیر، بر حسب نیاز به SABA، استفاده کردند.
افزودن یک آنتی‌کولینرژیک به SABA به‌طور معنی‌داری خطر بستری در بیمارستان را کاهش داد (خطر نسبی (RR): 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 0.85؛ 15 مطالعه، 2497 کودک، شواهد با کیفیت بالا). در گروهی که فقط SABAs دریافت کردند، 23 نفر از هر 100 کودک مبتلا به آسم حاد، در مقایسه با 17 نفر (95% CI؛ 15 تا 20) از هر 100 کودک درمان شده با SABAs به علاوه آنتی‌کولینرژیک‌ها در بیمارستان بستری شدند. این نشان‌دهنده کل تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 16 (95% CI؛ 12 تا 29) است.
روندهایی به نفع تاثیر بیشتر مداخله با افزایش شدت درمان و با افزایش شدت آسم مشاهده شد، اما به اهمیت آماری نرسید. هیچ تغییری در تاثیر مداخله به دلیل استفاده همزمان از کورتیکواستروئیدهای خوراکی وجود نداشت و تاثیر سن قابل بررسی نبود. با این حال، حذف یک کارآزمایی که شامل نوزادان (کمتر از 18 ماه) بود و داده‌هایی را برای پیامد اصلی ارایه کرد، تاثیری بر نتایج نداشت. تفاوت‌های معنی‌دار از نظر آماری بین گروه‌ها به نفع استفاده از آنتی‌کولینرژیک برای عملکرد ریه، نمره بالینی در 120 دقیقه، اشباع اکسیژن در 60 دقیقه، و نیاز به استفاده مکرر از برونکودیلاتورها پیش از ترخیص از بخش اورژانس، مشاهده شد. هیچ تفاوت گروهی معنی‌داری در نرخ عود مشاهده نشد.
تعداد کمتری از کودکان درمان‌شده با آنتی‌کولینرژیک‌ها به علاوه SABA در مقایسه با کودکان درمان‌شده با SABA به تنهایی، از تهوع و لرزش شکایت داشتند؛ هیچ تفاوت گروهی معنی‌داری برای استفراغ مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.