سوال مطالعه مروری
محققان کاکرین، شواهدی را درباره تاثیر خارج کردن مایع مغزی نخاعی (cerebrospinal fluid; CSF) از راه پونکسیون کمری یا بطنی و تخلیه CSF از طریق یک سوزن که در ستون فقرات یا درون یک حفره پر از مایع در مغز وارد شده مرور کردند تا بهبود نرخ ناتوانی، مرگ‌ومیر و نیاز به یک پروسیجر جراحی دائمی را در نوزادان پره‌ترمی که مبتلا به خونریزی در حفره‌های مغز شده‌اند (هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage; IVH)، ارزیابی کنند.
پیشینه
کودکانی که نارس به دنیا می‌آیند، در معرض خطر ابتلا به IVH قرار دارند. این عارضه می‌تواند موجب تولید CSF اضافی در مغز شود. ممکن است خطر این اتفاق به وسیله خارج کردن خون در CSF از طریق پونکسیون‌های کمری یا بطنی کاهش یابد. این موضوع می‌تواند نیاز به یک پروسیجر جراحی دائمی را به نام شانت بطنی صفاقی (ventriculoperitoneal shunt; VPS) کاهش دهد. VPS مشکل‌ساز است؛ زیرا می‌تواند به سادگی عفونی شده و اغلب باید جایگزین یا ترمیم شود که خود نیاز به جراحی دارد.
ویژگی‌های مطالعه
ما تا 24 مارچ 2016 به جست‌وجوی کارآزمایی‌هایی پرداختیم که برداشت CSF را از طریق پونکسیون‌های کمری یا بطنی در تمام کودکان در معرض خطر ابتلا به افزایش تدریجی مایع در مغز در برابر یک رویکرد محافظه‌کارانه مقایسه کرده بودند و البته این کار فقط در صورتی انجام می‌گیرد که شواهدی از فشار زیاد در مغز بر اثر افزایش تدریجی مایع وجود داشته باشد. چهار کارآزمایی را وارد کردیم که در مجموع شامل 280 نوزاد پره‌ترم تحت درمان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان در انگلستان بود. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1980 و 1990 منتشر شده بودند.
نتایج کلیدی
ما هیچ شواهدی نیافتیم که نشان دهد برداشت CSF از طریق پونکسیون‌های کمری یا بطنی، نیاز به جاگذاری یک شانت ثابت را کاهش می‌دهد. هم‌چنین شواهدی وجود نداشت که نشان دهد این عمل، خطر ناتوانی عمده، ناتوانی چند-گانه یا مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد. شواهد کافی برای تعیین اینکه این رویکرد می‌تواند منجر به افزایش خطر ابتلا به عفونت در CSF شود یا خیر، وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای ناتوانی عمده، ناتوانی چند-گانه و ناتوانی یا مرگ‌ومیر را بالا ارزیابی کردیم.
کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای جاگذاری شانت و مرگ‌ومیر یا جاگذاری شانت را پائین رکورد کردیم؛ چراکه مشکلی با شیوه تخصیص تصادفی در یک کارآزمایی که راجع به این پیامد گزارش کرده بود، وجود داشت.
کیفیت شواهد برای پیامدهای مرگ‌ومیر و عفونت CSF پیش از جراحی، به دلیل همان مشکل ذکر شده (مشکل مربوط به تخصیص تصادفی)، متوسط بود. به علاوه، این مطالعات دارای بیماران کافی برای پاسخ مناسب به این پرسش نبودند. نتایج در مورد پیامد عفونت CSF پیش از جراحی، بین کارآزمایی‌های وارد شده ناهمگون بود.
شواهدی وجود نداشت که نشان دهد برداشت مکرر CSF از طریق پونکسیون کمری، پونکسیون بطنی یا از یک مخزن بطنی، نسبت به مدیریت محافظه‌کارانه در نوزادان مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به PHH از نظر کاهش ناتوانی، مرگ‌ومیر یا نیاز به جاگذاری یک شانت دائمی، برتری دارد.
اگرچه در سال‌های اخیر، درصد نوزادان پره‌ترم مبتلا به هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage; IVH) کاهش یافته، هیدروسفالی بعد از خونریزی (posthaemorrhagic hydrocephalus; PHH) به عنوان یک مشکل جدی همراه با نرخ بالای فلج مغزی باقی مانده و درمان مبتنی بر شواهد نیز ندارد. بازماندگان اغلب باید تحت جراحی شانت بطنی صفاقی (ventriculoperitoneal shunt) قرار بگیرند که کودک را به طور دائم به یک سیستم دریچه (valve) و کاتتر (catheter) وابسته می‌سازد. این امر، خطر قابل توجه عفونت و نیاز به جراحی تعویض شانت را به دنبال دارد. خارج کردن مکرر مایع مغزی نخانی (cerebrospinal fluid; CSF) از طریق پونکسیون کمری (lumbar puncture)، پونکسیون بطنی (ventricular puncture)، یا از یک مخزن بطنی در نوزادان نارس مبتلا به IVH، به عنوان درمانی برای کاهش خطر ایجاد PHH پیشنهاد شده است.
تعیین تاثیر خارج کردن مایع مغزی نخاعی (CSF) مکرر (از راه پونکسیون کمری/بطنی یا برداشت از یک مخزن بطنی) در مقایسه با مدیریت محافظه‌کارانه که طی آن خارج کردن CSF محدود به زمانی است که علائم افزایش فشار داخل جمجمه‌ای (intracranial pressure; ICP) وجود داشته باشد، بر کاهش خطر وابستگی به شانت دائمی، ناتوانی تکامل سیستم عصبی و مرگ‌ومیر در نوزادان مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به هیدروسفالی بعد از خونریزی.
برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 3، 2016)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 24 مارچ 2016)؛ Embase (از 1980 تا 24 مارچ 2016) و CINAHL (از 1982 تا 24 مارچ 2016)، از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها جست‌وجو کردیم.
RCTها و شبه-RCTهایی که خارج کردن مکرر CSF (از طریق پونکسیون کمری، پونکسیون بطنی یا برداشت از یک مخزن بطنی) را با مدیریت محافظه‌کارانه (خروج CSF فقط در هنگام وجود نشانه‌های افزایش ICP) مقایسه کرده باشند. هم‌چنین کارآزمایی‌ها باید درباره حداقل یکی از پیامدهای مشخص شده مرگ‌ومیر، ناتوانی یا جاگذاری شانت گزارش داشته باشند.
جزئیات انتخاب شرکت‌کننده، تخصیص شرکت‌کننده و مداخلات را استخراج کردیم. ما پیامدهای زیر را ارزیابی کردیم: VPS، مرگ‌ومیر، مرگ‌ومیر یا شانت، ناتوانی، ناتوانی چند-گانه، مرگ‌ومیر یا ناتوانی و عفونت CSF. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار کارآزمایی (پنج مقاله)، معیارهای ورود به این مرور را داشتند؛ سه مورد RCT و یک مورد شبه-RCT بودند؛ در مجموع شامل 280 شرکت‌کننده تحت درمان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان در انگلستان بودند. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1980 و 1990 منتشر شده بودند. این مطالعات با توجه به سوال پژوهشی و مداخلاتی که بررسی کرده بودند به اندازه کافی مشابه بودند؛ تا بتوان کارآزمایی‌ها را جهت ارزیابی تاثیر این مداخله با یکدیگر ترکیب کرد.
متا‌آنالیز نشان داد که این مداخله، هیچ تفاوت معناداری در مقایسه با مدیریت محافظه‌کارانه برای این پیامد‌ها نداشته است: جاگذاری شانت هیدروسفالی (خطر نسبی (RR) معمولی: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.26؛ 3 کارآزمایی؛ 233 نوزاد؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مرگ‌ومیر (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.44؛ 4 کارآزمایی؛ 280 نوزاد؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، ناتوانی عمده در بازماندگان (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.18؛ 2 کارآزمایی؛ 141 نوزاد؛ I² = 11%؛ شواهد با کیفیت بالا)، ناتوانی متعدد در بازماندگان (RR: 0.9؛ 95% CI؛ 066 تا 1.24؛ 2 کارآزمایی؛ 141 نوزاد؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا)، مرگ‌ومیر یا ناتوانی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.14؛ 2 کارآزمایی؛ 180 نوزاد؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا)، مرگ‌ومیر یا شانت (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.11؛ 3 کارآزمایی؛ 233 نوزاد؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و عفونت پیش از جراحی CSF (RR: 1.73؛ 95% CI؛ 0.53 تا 5.67؛ 2 کارآزمایی؛ 195 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین).
کیفیت شواهد را برای پیامدهای ناتوانی عمده، ناتوانی چند-گانه و ناتوانی یا مرگ‌ومیر، بالا ارزیابی کردیم. شواهد مربوط به پیامدهای جاگذاری شانت و مرگ‌ومیر یا جاگذاری شانت را دارای کیفیت متوسط رتبه‌بندی کردیم؛ زیرا یک کارآزمایی وارد شده از روش تصادفی‌سازی تناوبی استفاده کرده بود. کیفیت شواهد برای پیامدهای مرگ‌ومیر و عفونت پیش از جراحی CSF پائین بود؛ چراکه یک کارآزمایی، از شیوه تناوب بهره برده بود، تعداد شرکت‌کنندگان برای ارزیابی اهداف با دقت کافی، بسیار کم بود و با توجه به یافته‌ها در کارآزمایی‌های وارد شده درباره پیامد عفونت CSF پیش از جراحی، ناهمگونی وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.