سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی تلقیح داخل رحمی (intrauterine insemination; IUI) را در مقایسه با تلقیح داخل سرویکس (intracervical insemination; ICI) در زنانی که درمان را با اسپرم اهدا کننده آغاز کردند، مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
درمان خط اول در درمان با اسپرم اهدا کننده شامل تلقیحی است که می‌تواند با قرار دادن اسپرم داخل رحم زن برای تسهیل باروری (IUI) یا با وارد کردن اسپرم به واژن با استفاده از یک سرنگ کوچک بدون سوزن یا یک کلاه سرویکس (ICI) انجام گیرد. هم IUI و هم ICI را می‌توان در سیکل‌های طبیعی یا پس از تحریک تخمدان انجام داد.
تحریک تخمدان را می‌توان با استفاده از گونادوتروپین‌هایی (gonadotrophins) که تزریق می‌شوند، یا کلومیفن‌سیترات (clomiphene citrate)، که به صورت قرص موجود است، انجام داد. یکی از خطرات تحریک تخمدان، بارداری‌های چند-قلویی است. بنابراین، چند سیکل اول IUI و ICI معمولا بدون تحریک تخمدان انجام می‌شود.
مهم است که IUI و ICI در یک زمان مشخص در سیکل قاعدگی زن (در صورتی که امکان‌پذیر باشد نزدیک به زمان تخمک‌گذاری) انجام شود. تکنیک‌های مختلفی برای تعیین بهترین زمان برای IUI و ICI در سیکل‌های طبیعی موجود است، مانند نگه داشتن نمودارهای دمای پایه، بررسی نمرات موکوس سرویکس، تست خون یا سطوح هورمون لوتئینیزه کننده ادرار (luteinising hormone; LH) یا پایش از طریق اولتراسوند.
IUI و ICI را با یکدیگر مقایسه کردیم، انواع مختلف هر تکنیک را نیز مقایسه کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، را شامل 708 زن یافتیم. دو مطالعه IUI و ICI را در سیکل‌های طبیعی مقایسه کردند. دو مطالعه IUI و ICI را در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین مقایسه کردند. دو مطالعه زمان‌بندی IUI و ICI را مقایسه کردند. شواهد تا دسامبر 2017 به‌روز است.
نتایج کلیدی
شواهد کافی وجود نداشت تا بتوان تعیین کرد که تفاوت روشنی بین IUI و ICI در نرخ تولد زنده، در سیکل‌های طبیعی یا در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین وجود داشته یا خیر. از آنجایی که فقط یک تولد زنده در این مطالعه کوچک با استفاده از سیکل‌های طبیعی رخ داد، ما نتوانستیم مقایسه معناداری را بین گروه‌ها انجام دهیم. شواهد مربوط به سیکل‌های تحریک گونادوتروپین نشان داد که اگر نرخ تولد زنده پس از ICI، معادل 30% باشد، احتمال نرخ تولد زنده پس از IUI در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین بین 24% تا 80% خواهد بود. برای IUI و ICI در سیکل‌های طبیعی، بارداری چند-قلویی گزارش نشد. در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین، IUI با نرخ بارداری چند-قلویی بیش‌تری نسبت به ICI همراه بود. شواهد نشان داد که اگر خطر بارداری چند-قلویی بعد از ICI در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین 10% باشد، خطر بارداری چند-قلویی بعد از IUI بین 10% و 46% خواهد بود.
ما نتیجه گرفتیم که شواهد برای ترغیب به استفاده یا عدم استفاده از IUI یا ICI، در سیکل‌های طبیعی یا با تحریک تخمدان در درمان با اسپرم اهدا کننده بیش از حد محدود بود.
کیفیت شواهد
پس از ارزیابی از طریق سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، دریافتیم که کیفیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بود از خطر سوگیری (bias)، به دلیل گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه و عدم دقت جدی، به دلیل تعداد محدود مطالعات و حجم کوچک نمونه مطالعه.
شواهد کافی وجود ندارد تا بتوان تعیین کرد که تفاوت‌های روشنی از لحاظ نرخ تولد زنده بین IUI و ICI در سیکل‌های تحریک طبیعی یا گونادوتروپین در زنانی که درمان را با اسپرم اهدا کننده آغاز کردند، وجود داشته یا خیر. شواهد کافی در مورد تاثیر زمان‌بندی IUI یا ICI بر نرخ تولد زنده وجود نداشت. داده‌های با کیفیت بسیار پائین نشان داد که در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین، ممکن است IUI با نرخ بارداری بالینی بالاتر و هم‌چنین با خطر نرخ بارداری چند-قلویی بالاتری نسبت به ICI همراه باشد. ما نتیجه گرفتیم که شواهد کنونی برای انتخاب بین IUI یا ICI، در سیکل‌های طبیعی یا تحریک تخمدان، در درمان با اسپرم اهدا کننده محدود است.
درمان خط اول در درمان با اسپرم اهدا کننده شامل تلقیحی است که می‌تواند از طریق تلقیح داخل رحمی (intrauterine insemination; IUI) یا تلقیح داخل سرویکس (intracervical insemination; ICI) انجام شود.
مقایسه اثربخشی و ایمنی تلقیح داخل رحمی (IUI) و تلقیح داخل سرویکس (ICI) در زنانی که درمان را با اسپرم اهدا کننده آغاز کردند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL را تا اکتبر 2016 جست‌وجو کرده و منابع مطالعات مرتبط را کنترل کردیم و با نویسندگان مطالعه و متخصصان در این زمینه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم. PubMed؛ Google Scholar؛ منابع علمی خاکستری و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را در 15 دسامبر 2017 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که گزارشی را در مورد IUI در برابر ICI در سیکل‌های طبیعی یا با تحریک تخمدان ارائه کردند و RCTهایی را که به مقایسه بین مداخلات مختلف هم‌زمان در IUI و ICI پرداختند. اگر داده‌های مربوط به مطالعات پیش-متقاطع (pre‐cross‐over) در دسترس بود، ما مطالعات متقاطع را وارد می‌کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه شامل نرخ تولد زنده و بارداری چند-قلویی و پیامدهای ثانویه شامل نرخ بارداری بالینی، سقط جنین و کنسل شدن بارداری را گردآوری کردیم.
شش RCT (708 زن تجزیهوتحلیل شد) را در مورد ICI و IUI در درمان با اسپرم اهدا کننده در مرور گنجاندیم. دو مطالعه IUI و ICI را در سیکل‌های طبیعی مقایسه کردند، دو مطالعه IUI و ICI را در سیکل‌های تحریک گونادوتروین (gonadotrophin‐stimulated cycles) و دو مطالعه زمان‌بندی IUI و ICI را با هم مقایسه کردند. شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود داشت؛ محدودیت اصلی عبارت بود از خطر سوگیری (bias) ناشی از گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه و عدم دقت جدی.
IUI در برابر ICI در سیکل‌های طبیعی
شواهد کافی وجود نداشت تا بتوان تعیین کرد که تفاوت واضحی در نرخ تولد زنده بین IUI و ICI در سیکل‌های طبیعی وجود داشته یا خیر (نسبت شانس (OR): 3.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 87.13؛ 1 RCT؛ 26 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط یک مورد تولد زنده در این مطالعه وجود داشت (در گروه IUI). روش IUI منجر به نرخ بالای بارداری بالینی شد (OR: 6.18؛ 95% CI؛ 1.91 تا 20.03؛ 2 RCT؛ 76 زن؛ I² = 48%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در این مطالعه هیچ موردی از بارداری چند-قلویی یا سقط جنین رخ نداد.
IUI در برابر ICI در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین
شواهد کافی وجود نداشت تا بتوان تعیین کرد که تفاوت واضحی در نرخ تولد زنده بین IUI و ICI در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین وجود دارد یا خیر (OR: 2.55؛ 95% CI؛ 0.72 تا 8.96؛ 1 RCT؛ 43 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده پس از ICI در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین 30% باشد، این احتمال بعد از IUI در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین بین 24% تا 80% خواهد بود. IUI ممکن است منجر به نرخ بالای بارداری بالینی نسبت به ICI شود (OR: 2.83؛ 95% CI؛ 1.38 تا 5.78؛ 2 RCT؛ 131 زن؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). IUI ممکن است با نرخ بارداری چند-قلویی بالاتری نسبت به ICI همراه باشد (OR: 2.77؛ 95% CI؛ 1.00 تا 7.69؛ 2 RCT؛ 131 زن؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نشان می‌دهد که اگر خطر بارداری چند-قلویی پس از ICI در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین 10% باشد، این خطر پس از IUI بین 10% و 46% خواهد بود.
شواهد کافی نیافتیم تا بتوانیم تعیین کنیم که تفاوت واضحی بین گروه‌ها از لحاظ نرخ سقط جنین در سیکل‌های تحریک گونادوتروپین وجود داشته یا خیر (OR: 1.97؛ 95% CI؛ 0.43 تا 9.04؛ 2 RCT؛ در کل 67 مورد بارداری؛ I² = 50%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
زمان‌بندی IUI و ICI
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که نرخ تولد زنده را گزارش کند.
هنگامی که IUI یک روز پس از افزایش سطح هورمون لوتئینیزه کننده خون (luteinising hormone; LH) زمان‌بندی شد در مقایسه با IUI دو روز پس از افزایش سطح LH خون، ما نرخ بارداری بالینی بالاتری یافتیم (OR: 2.00؛ 95% CI؛ 1.14 تا 3.53؛ 1 RCT؛ 351 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد کافی برای تعیین این‌که تفاوت روشنی در نرخ بارداری بالینی بین ICI زمان‌بندی شده بعد از افزایش سطح LH در ادرار در برابر افزایش دمای پایه به همراه نمرات موکوس سرویکال وجود داشته یا خیر، نیافتیم (OR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.42 تا 4.11؛ 1 RCT؛ 56 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ کدام از این مطالعات نرخ بارداری چند-قلویی یا سقط جنین را به عنوان پیامد گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.