پیشینه
لنگش متناوب (intermittent claudication) نوعی درد کرامپی در پا است که هنگام راه رفتن بروز کرده و با استراحت بهتر می‌شود. این وضعیت ناشی از جریان ناکافی خون به عضلات پا ناشی از آترواسکلروز است (رسوبات چربی که باعث محدود شدن جریان خون در طول شریان‌ها می‌شوند). به افراد مبتلا به فرم‌های خفیف و متوسط لنگش توصیه می‌شود که پیاده‌روی را انجام دهند، سیگار را ترک کنند، و عوامل خطرساز قلبی‌عروقی را کاهش دهند. درمان‌های دیگر شامل درمان با آنتی‌پلاکت، پنتوکسیفیلین (pentoxifylline) یا سیلوستازول (cilostazol)، آنژیوپلاستی (جایگذاری یک بالون داخل شریان به منظور باز کردن آن)، و جراحی بای‌پس هستند.
مطالعات و نتایج کلیدی
نویسندگان مرور 32 کارآزمایی کنترل شده را شناسایی کردند که 1835 بزرگسال مبتلا به درد مداوم پا را بهطور تصادفی به گروه‌های ورزش، مراقبت معمول یا دارونما (placebo)، یا سایر مداخلات اختصاص دادند (تا ماه نوامبر 2016 به‌روز است). محققان پیامدها را در زمان‌هایی که در محدوده دو هفته تا دو سال بودند، اندازه‌گیری کردند. انواع ورزش از تمرینات قدرتی تا تمرینات پلستریدینگ (polestriding) و تمرینات اندام فوقانی یا اندام تحتانی متفاوت بودند؛ بهطور کلی، جلسات تحت نظارت حداقل دو بار در هفته برگزار شدند. سطح کیفیت کارآزمایی‌های وارد شده متوسط ارزیابی شد، عمدتا به علت فقدان اطلاعات مرتبط با موضوع. ده کارآزمایی گزارش دادند که در گروه‌های ورزش، میزان مسافت پیاده‌روی بدون درد و حداکثر فاصله پیاده‌روی شرکت‌کنندگان افزایش یافت. این میزان بهبودی تا دو سال پایدار ماندند. ورزش باعث بهبود در شاخص فشار خون مچ پا به بازو نشد. هیچ‌گونه شواهدی از تاثیر ورزش بر مرگ‌ومیر یا نیاز به آمپوتاسیون وجود نداشت، چرا که داده‌ها محدود بودند. محققان کیفیت زندگی را با استفاده از پرسشنامه SF-36 در ماه‌های سه و شش مورد ارزیابی قرار دادند. در سه ماه، شاخص‌های کیفیت زندگی - «عملکرد فیزیکی»، «سرزندگی» و «نقش فیزیکی» - همگی با ورزش بهبود یافتند، اما این اطلاعات محدود هستند، زیرا فقط دو کارآزمایی آنها را گزارش کردند. پنج مطالعه نشان دادند که «نمره خلاصه فیزیکی» بهبود یافته و چهار مطالعه اشاره کردند که «نمره سلامت روانی» متعاقب ورزش در ماه شش بهبود یافت، و دو کارآزمایی نیز بهبود «عملکرد فیزیکی» و «سلامت کلی» را گزارش دادند. تمامی زمینه‌های دیگر شش ماه پس از ورزش بهبود نیافتند.
مقایسه‌های ورزش با درمان آنتی‌پلاکت، پنتوکسیفیلین (pentoxifylline)، ایلوپروست (iloprost)، ویتامین E، و پنوماتیک پا و فشار آوردن به ساق پا محدود بودند، زیرا تعداد کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان اندک بود.
کیفیت شواهد
این مرور نشان می‌دهد که به‌نظر می‌رسد برنامه‌های ورزشی باعث افزایش میزان مسافت راه رفتن برای افرادی می‌شوند که برای برنامه‌های ورزشی مناسب بودند. به‌نظر می‌رسد این مزایا بیش از دو سال ادامه یابند. سطح کیفیت شواهد ارائه شده در این مرور متوسط تا بالا بود. اگرچه تفاوت‌ها بین کارآزمایی‌ها آشکار بودند، جمعیت‌ها و پیامدها بهطور کلی قابل مقایسه بوده، و یافته‌ها مرتبط با افراد مبتلا به لنگش متناوب بودند. نتایج تجمیع شده از حجم نمونه‌های بزرگ - بیش از 300 شرکت‌کننده برای اکثر پیامدها - با استفاده از روش‌های قابل تجدید به دست آمدند.
شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که برنامه‌های ورزشی در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول سودمندی مهمی را در بهبود میزان مسافت راه رفتن بدون درد و حداکثر میزان راه رفتن در افراد مبتلا به درد پا ناشی از IC نشان دادند که دارای شرایط مناسب برای حضور در مداخلات ورزشی بودند. ورزش باعث بهبود ABI نشد، و ما هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیرات ورزش بر آمپوتاسیون یا مورتالیتی نیافتیم. ورزش در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول ممکن است کیفیت زندگی را بهبود بخشد. با گذشت زمان، کارآزمایی‌های انجام شده دربرگیرنده ورزش در برابر ورزش یا سایر روش‌ها بودند؛ بنابراین می‌توانیم تعداد کمتری را از کارآزمایی‌های جدید در این به‌روزرسانی وارد کنیم.
برنامه‌های ورزشی در مقایسه با دیگر درمان‌های تهاجمی‌تر برای درمان درد پا حین پیاده‌روی (لنگش متناوب (intermittent claudication; IC)) انتخاب‌هایی نسبتا ارزان و کم-خطر هستند. این چهارمین به‌روزرسانی مرور است که اولین‌بار در سال 1998 منتشر شد.
هدف ما این بود که تعیین کنیم برنامه‌های ورزشی در کاهش نشانه‌ها و افزایش میزان مسافت راه رفتن روی تردمیل و زمان پیاده‌روی در افراد مبتلا به لنگش متناوب موثر بودند یا خیر. اهداف ثانویه تعیین این موضوع بود که انجام ورزش در پیشگیری از وخیم‌شدن بیماری‌های زمینه‌ای، کاهش حوادث قلبی‌عروقی، و بهبود کیفیت زندگی موثر بودند یا خیر.
برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در 15 نوامبر 2016) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 10) از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین، همراه با پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها پرداخت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که برنامه‌های ورزشی را در مقابل کنترل یا در مقابل درمانی دارویی برای افراد مبتلا به IC ناشی از بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) مقایسه کردند. ما هر نوع برنامه ورزشی یا رژیم درمانی را که برای درمان IC استفاده می‌شود، مثل راه رفتن، پریدن، و دویدن، در نظر گرفتیم. وارد شدن کارآزمایی‌ها در این مرور تحت تاثیر مدت زمان، فراوانی، یا شدت برنامه ورزشی قرار نگرفت. پیامدهای اندازه‌گیری شده شامل میزان مسافت راه رفتن روی تردمیل (زمان شروع درد یا مسافت پیاده‌روی بدون درد و حداکثر زمان یا حداکثر مسافت پیاده‌روی)، شاخص مچ پایی-بازویی (ankle brachial index; ABI)، کیفیت زندگی، موربیدیتی، یا آمپوتاسیون بودند؛ اگر هیچ‌کدام از این موارد گزارش نشده بودند، کارآزمایی را در این مرور وارد نکردیم.
برای این به‌روزرسانی (2017)، دو نویسنده RAL و AH کارآزمایی‌ها را انتخاب و داده‌ها را بهطور مستقل از هم استخراج کردند. کیفیت مطالعه را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» ارزیابی کردیم. داده‌های پیوسته را با تعیین میانگین تفاوت (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI)، و داده‌های دو-حالتی را با تعیین خطر نسبی (RR) و 95% CI مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم. داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت تجمیع کردیم، مگر آن‌که ناهمگونی قابل توجهی را تشخیص می‌دادیم، که در این صورت از یک مدل تاثیرات-تصادفی استفاده شد. از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد حمایت کننده از پیامدهای ارزیابی شده در این مرور استفاده کردیم.
دو مطالعه جدید را در این به‌روزرسانی وارد کرده و مقالات بیشتری را برای مطالعات قبلا وارد شده شناسایی کردیم، که تعداد کل مطالعات واجد شرایط را به 32 رساند، و در مجموع شامل 1835 شرکت‌کننده مبتلا به درد پایدار پا بودند. دوره پیگیری از دو هفته تا دو سال متغیر بود. تنوع ورزش‌ها از تمرینات قدرتی تا تمرینات پولستریدینگ (polestriding) و تمرینات اندام فوقانی یا تحتانی متفاوت بودند؛ جلسات تحت نظارت متخصصین اغلب حداقل دو بار در هفته برگزار شدند. اکثر کارآزمایی‌ها از آزمون پیاده‌روی تردمیل برای یکی از معیارهای پیامدهای اولیه استفاده کردند. کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده متوسط بود، که عمدتا به فقدان اطلاعات مرتبط بازمی‌گشت. اغلب کارآزمایی‌ها کوچک و شامل 20 تا 49 نفر شرکت‌کننده بودند. بیست‌وهفت کارآزمایی ورزش را با مراقبت‌های معمول یا دارونما (placebo)، و پنج کارآزمایی باقی‌مانده ورزش را با دارو (پنتوکسیفیلین (pentoxifylline)، ایلوپروست (iloprost)، عوامل آنتی‌پلاکت، و ویتامین E) یا فشرده‌سازی پنوماتیک ساق پا مقایسه کردند؛ بهطور کلی افراد مبتلا به وضعیت‌های پزشکی مختلف و دیگر محدودیت‌های از قبل موجود در مورد توانایی ورزشی آنها کنار گذاشته شدند.
متاآنالیزها از نه مطالعه با 391 شرکت‌کننده بهبود کلی را در میزان مسافت پیاده‌روی بدون درد در گروه ورزش در مقایسه با گروه بدون ورزش (MD؛ 82.11 متر؛ 95% CI؛ 71.73 تا 92.48؛ P < 0.00001؛ شواهد با کیفیت بالا) نشان داد. داده‌ها همچنین منافعی را از تمرین ورزشی در بهبود حداکثر فاصله پیاده‌روی نشان دادند که با جمع‌آوری داده‌ها از 10 مطالعه با 500 نفر شرکت‌کننده مشخص شد (MD؛ 120.36 متر؛ 95% CI؛ 50.79 تا 189.92؛ P < 0.0007؛ شواهد با کیفیت بالا). این میزان بهبودی تا دو سال پایدار ماندند.
تمرین ورزشی باعث بهبود ABI نشد (MD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.08؛ 13 کارآزمایی؛ 570 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). داده‌های محدودی برای پیامدهای مورتالیتی و آمپوتاسیون در دسترس بود؛ کارآزمایی‌ها شواهدی را مبنی بر تاثیر ورزش در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول در مورد مورتالیتی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.17؛ 5 کارآزمایی؛ 540 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا آمپوتاسیون (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.15؛ 1 کارآزمایی؛ 177 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) ارائه نکردند.
محققان کیفیت زندگی را با استفاده از Short Form (SF)-36 در ماه‌های سه و شش اندازه‌گیری کردند. در سه ماه، محدوده‌های «عملکرد فیزیکی»، «سرزندگی»، و «نقش فیزیکی» با ورزش بهبود یافت؛ با این حال این یک یافته محدود بود، چرا که فقط در دو کارآزمایی گزارش شد. در شش ماه، متاآنالیزها نشان دهنده بهبود در «نمره خلاصه فیزیکی» (MD: 2.15؛ 95% CI؛ 1.26 تا 3.04؛ P = 0.02؛ 5 کارآزمایی؛ 429 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و در «نمره خلاصه ذهنی» (MD: 3.76؛ 95% CI؛ 2.70 تا 4.82؛ P < 0.01؛ 4 کارآزمایی؛ 343 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) ثانویه به ورزش بود. در دو کارآزمایی دیگر حوزه‌های SF-36 گزارش شدند. داده‌ها، بهبود «عملکرد فیزیکی» و «سلامت عمومی» را ثانویه به ورزش نشان دادند. دامنه‌های دیگر - «نقش فیزیکی»، «درد بدن»، «سرزندگی»، «اجتماعی»، «نقش عاطفی»، و «سلامت روانی» - در شش ماه بهبود نیافتند.
بهطور کلی، شواهد در کارآزمایی‌های مقایسه کننده ورزش با درمان آنتی‌پلاکت، پنتوکسیفیلین، ایلوپروست، ویتامین E، و پنوماتیک پا و فشرده‌سازی ساق پا، به علت تعداد اندک کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان، محدود بود.
نویسندگان مرور با استفاده از GRADE به ارزیابی شواهد ارائه شده در این مرور پرداخته و کیفیت آنها را از متوسط تا بالا تعیین کردند. اگر چه نتایج نشان دادند ناهمگونی قابل توجهی بین کارآزمایی‌ها وجود دارد، جمعیت‌ها و پیامدها با یافته‌های مربوط به جمعیت مبتلا به لنگش پا، بهطور کلی قابل مقایسه بودند. نتایج برای حجم نمونه‌های بزرگ - بیش از 300 شرکت‌کننده برای اکثر پیامدها - با استفاده از روش‌های قابل تجدید، تجمیع شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.