سوال مطالعه مروری
این مرور اثربخشی و بی‌خطری (safety) بالینی جراحی (برداشتن لوزه‌ها - تونسیلکتومی (tonsillectomy)، یا آدنوتونسیلکتومی (adenotonsillectomy) - برداشتن لوزه‌ها و بافت‌های آدنوئیدی) را در مقابل مدیریت غیرجراحی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به تونسیلیت (tonsillitis) عودکننده یا مزمن مقایسه کرد.
پیشینه
برداشتن لوزه‌ها با جراحی، یک جراحی شایع در بیمارانی است که دچار عفونت‌های مزمن یا عودکننده لوزه (تونسیلیت) یا دیگر بافت‌های پشت حلق (فارنژیت (pharyngitis)) می‌شوند. گاهی اوقات، بافت‌های آدنوئیدی نیز در طول جراحی برداشته می‌شوند. با این حال، در مورد اینکه مزایای این جراحی‌ها بیشتر از خطرات آنها است یا خیر، نظرات بسیار متفاوتی وجود دارند.
ویژگی‌‌های مطالعه
این مرور، شامل شواهدی بود که تا 30 جون سال 2014 به‌روز بودند. هفت کارآزمایی با خطر سوگیری (bias) پائین تا متوسط در این مرور گنجانده شدند: پنج کارآزمایی با کودکان (987 شرکت‌کننده) و دو کارآزمایی با بزرگسالان (156 شرکت‌کننده). هشتمین کارآزمایی که با مشارکت 40 بزرگسال انجام شد، در معرض خطر سوگیری بالا قرار داشت و هیچ داده‌ای را برای آنالیز ارائه نکرد.
اگرچه برخی از مطالعات انجام‌شده روی کودکان، شرکت‌کنندگان را به مدت دو یا سه سال پیگیری کردند، به دلیل تعداد بالای شرکت‌کنندگانی که پس از سال اول پیگیری از دست رفتند، اطلاعات قابل اعتماد فقط برای حدود یک سال پس از جراحی در دسترس است. برخی از مطالعات، کودکانی را وارد کردند که شدت تونسیلیت در آنها نسبت به کودکان دیگر مطالعات بیشتر بود (برای مثال، آنها به دفعات بیشتر و با نشانه‌های شدیدتر دچار تونسیلیت شدند). بنابراین، کودکان را در زیرگروه‌های «به شدت آسیب‌دیده» و «کمتر آسیب‌دیده» گروه‌بندی کردیم.
طول دوره پیگیری در دو مطالعه‌ای که با بزرگسالان انجام شدند، کوتاه بود (پنج تا شش ماه پس از جراحی).
نتایج کلیدی
ما به این نتیجه رسیدیم که به‌طور کلی انجام آدنو-/تونسیلکتومی ممکن است برای کودکان مبتلا به تونسیلیت حاد عودکننده مزایایی داشته باشد: این پروسیجر در مقایسه با درمان غیرجراحی از بروز 0.6 اپیزود از هر نوع گلودرد در سال اول پس از جراحی جلوگیری می‌کند. کودکانی که تحت جراحی قرار گرفتند، به‌طور میانگین دچار سه اپیزود گلودرد شدند در حالی که این تعداد در کودکان دیگر 3.6 اپیزود بود. یکی از این سه اپیزود، مربوط به درد ناشی از جراحی است.
در زمینه پیشگیری از گلودردهای شدید، انجام جراحی ممکن است برای کودکانی که دچار تونسیلیت شدیدتر یا مکرر هستند در مقایسه با کودکان کمتر آسیب‌دیده، مزیت بیشتری به همراه داشته باشد. در کودکان کمتر آسیب‌دیده، مزایای احتمالی آدنو-/تونسیلکتومی بسیار نامطمئن است. داده‌هایی با کیفیت مناسب در مورد تاثیرات جراحی در سال دوم پس از جراحی یا سال‌های پس از آن در دست نیست.
شواهد کافی را برای اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد اثربخشی انجام تونسیلکتومی در بزرگسالان مبتلا به تونسیلیت حاد مزمن/عودکننده پیدا نکردیم. شواهد فقط برای کوتاه‌‌مدت موجود بوده و از کیفیت پائینی برخوردار است. تفسیر داده‌ها نیز دشوار است زیرا مطالعات روزهای درد را که همیشه پس از جراحی ایجاد می‌شوند، در نظر نمی‌گیرند. بر اساس دو کارآزمایی کوچک، به نظر می‌رسد که تونسیلکتومی در شش ماه اول پس از جراحی منجر به روزهای کمتری از گلودرد می‌شود.
دو مورد از مطالعات انجام‌شده روی کودکان نشان دادند که تفاوتی در پیامدهای کیفیت زندگی وجود نداشت، و یک مطالعه هیچ تفاوتی را در میزان مصرف داروی مسکّن برای تسکین گلودرد کودکان پیدا نکرد.
بروز خونریزی بلافاصله پس از تونسیلکتومی یا دو هفته پس از جراحی، یک عارضه مهم است. این مطالعات، اطلاعات کافی را برای ارزیابی دقیق خطر بروز این عوارض ارائه نکردند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد مربوط به داده‌های کودکان را متوسط ارزیابی کردیم (این بدان معناست که انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر میزان اطمینان ما به نتایج خواهد داشت و ممکن است این نتایج را تغییر دهد). کیفیت شواهد تحت تاثیر زیاد بودن تعداد کودکانی است که پس از سال اول مطالعه، «در دوره پیگیری از دست رفتند». علاوه بر این، برخی از کودکانی که به گروه «عدم جراحی» اختصاص داده شدند، در نهایت تحت جراحی قرار گرفتند.
شواهد مربوط به انجام تونسیلکتومی در بزرگسالان از کیفیت پائین برخوردار است.
همانطور که همیشه گفته شده، هرگونه مزیت احتمالی جراحی باید با دقت در مقابل آسیب‌های احتمالی آن سنجیده شود، زیرا این پروسیجر با موربیدیتی اندک اما قابل توجه به شکل خونریزی (حین جراحی یا پس از آن) همراه است. علاوه بر این، حتی با مصرف داروهای مسکّن قوی، انجام جراحی به ویژه برای بزرگسالان ناخوشایند است.
آدنو-/تونسیلکتومی در مقایسه با درمان غیرجراحی (اولیه)، منجر به کاهش تعداد اپیزودهای گلودرد و روزهای گلودرد در کودکان در سال اول پس از جراحی می‌شود. مزیت این روش برای کودکانی که به شدت آسیب‌دیده بودند، بیشتر بود زیرا اپیزودهای گلودرد متوسط/شدید در آنها تا حدودی کاهش یافت. اندازه این تاثیر بسیار کم است، اما دانستن زمان دقیق شروع یک اپیزود درد چند روزه - که بلافاصله پس از جراحی و به‌عنوان عارضه مستقیم پروسیجر رخ می‌دهد - می‌تواند یک مزیت در نظر گرفته شود. مشخص است که برخی از کودکان بدون جراحی بهبود می‌یابند، و در حالی که برداشتن لوزه‌ها همیشه از بروز «تونسیلیت» پیشگیری می‌کند، تاثیر این پروسیجر بر «گلودرد» ناشی از فارنژیت (pharyngitis) بسیار کمتر قابل پیش‌بینی است.
برای دستیابی به نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی آدنو-/تونسیلکتومی در برابر درمان غیرجراحی در بزرگسالان، اطلاعات کافی در دسترس نیست.
طبق مطالعات واردشده، تاثیر جراحی ناچیز است. بسیاری از شرکت‌کنندگان در گروه غیرجراحی به صورت خودبه‌خودی بهبود می‌یابند (با وجود اینکه برخی افراد در این گروه به‌طور تصادفی برای جراحی انتخاب می‌شوند، در واقع تحت جراحی قرار می‌گیرند). «مزایای» احتمالی جراحی باید در مقابل خطرات این پروسیجر سنجیده شوند، زیرا آدنو-/تونسیلکتومی با موربیدیتی خفیف اما قابل توجه به شکل خونریزی اولیه و ثانویه همراه است و حتی با وجود مصرف آنالژزی خوب، به خصوص برای بزرگسالان، ناخوشایند است.
برداشتن لوزه‌ها از طریق جراحی، با یا بدون آدنوئیدکتومی (adenoidectomy) (آدنو-/تونسیلکتومی (adeno-/tonsillectomy))، یک جراحی شایع در حوزه ENT است، اما اندیکاسیون‌های انجام این جراحی محل بحث و اختلاف‌نظر است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در
کتابخانه کاکرین
، شماره 3، سال 1999 منتشر شده و پیش از این در سال 2009 به‌روز شد.
ارزیابی اثربخشی تونسیلکتومی (با و بدون آدنوئیدکتومی) در کودکان و بزرگسالان مبتلا به تونسیلیت (tonsillitis) حاد مزمن/عودکننده از نظر کاهش تعداد و شدت اپیزودهای تونسیلیت یا گلودرد.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اختلالات گوش و حلق و بینی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science؛ Cambridge Scientific Abstracts؛ ISRCTN و منابع دیگر را برای یافتن کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 30 جون 2014 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که به مقایسه تونسیلکتومی (با یا بدون آدنوئیدکتومی) با درمان غیرجراحی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به تونسیلیت حاد مزمن/عودکننده پرداختند.
از فرآیندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
این مرور شامل هفت کارآزمایی با خطر سوگیری (bias) پائین تا متوسط است: پنج کارآزمایی با کودکان (987 شرکت‌کننده) و دو کارآزمایی با بزرگسالان (156 شرکت‌کننده). هشتمین کارآزمایی که با بزرگسالان انجام شد (40 شرکت‌کننده)، در معرض خطر سوگیری بالا قرار داشت و هیچ داده‌ای را برای آنالیز ارائه نکرد. اطلاعات خوبی در مورد اثربخشی آدنو-/تونسیلکتومی فقط برای سال اول پس از جراحی در کودکان و برای دوره کوتاه‌تر (پنج تا شش ماه) در بزرگسالان در دسترس است.
داده‌های حاصل از پنج کارآزمایی انجام‌شده با کودکان را با هم ترکیب کردیم؛ این کارآزمایی‌ها شامل کودکان «به شدت آسیب‌دیده» (بر اساس معیارهای خاص «Paradise») و کودکان کمتر آسیب‌دیده بودند. کودکانی که آدنو-/تونسیلکتومی انجام دادند در سال اول پس از جراحی به‌طور میانگین دچار سه اپیزود گلودرد (با هر شدتی ) شدند، در حالی که در گروه کنترل 3.6 اپیزود رخ داد؛ این تفاوت معادل 0.6 اپیزود بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1- تا 0.1-؛ شواهد با کیفیت متوسط). یکی از سه اپیزود در گروه جراحی، اپیزود «قابل پیش‌بینی» بود که در دوره بلافاصله پس از جراحی رخ داد.
زمانی که فقط اپیزودهای گلودرد متوسط/شدید را آنالیز کردیم، کودکانی که به شدت آسیب‌دیده بودند و آدنو-/تونسیلکتومی دریافت کردند، به‌طور میانگین در سال اول پس از جراحی دچار 1.1 اپیزود گلودرد شدند، در حالی که این رقم در گروه کنترل 1.2 اپیزود بود (شواهد با کیفیت پائین). این تفاوت معنی‌دار نیست، اما یک اپیزود در گروه جراحی مربوط به دوره بلافاصله پس از جراحی بود.
کودکان کمتر آسیب‌دیده، دچار اپیزودهای بیشتری (1.2 اپیزود) از گلودرد متوسط/شدید نسبت به گروه کنترل پس از جراحی شدند (0.4 اپیزود: تفاوت: 0.8؛ 95% CI؛ 0.7 تا 0.9)، اما یک مورد از این اپیزودها، مربوط به دوره پس از جراحی و قابل پیش‌بینی بود (شواهد با کیفیت متوسط).
داده‌های مربوط به تعداد روزهای گلودرد فقط برای کودکان مبتلا به گلودرد با شدت متوسط در دسترس قرار داشته و با داده‌های مربوط به اپیزودهای گلودرد، هم‌سو و سازگار است. در سال اول پس از جراحی، کودکانی که تحت جراحی قرار گرفتند، به‌طور میانگین 18 روز دچار گلودرد شدند (که برخی از آنها - به‌طور میانگین میان پنج تا هفت روز - بلافاصله پس از جراحی رخ دادند)، و تعداد روزهای گلودرد در گروه کنترل 23 روز بود (تفاوت: 5.1 روز؛ 95% CI؛ 2.2 تا 8.1؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هنگامی که داده‌های دو مطالعه با بزرگسالان (156 شرکت‌کننده) را تجمیع کردیم، تعداد اپیزودهای گلودرد در گروهی که تحت جراحی قرار گرفتند، طی شش ماه پس از جراحی 3.6 اپیزود کمتر بود (95% CI؛ 7.9 اپیزود کمتر تا 0.70 اپیزود بیشتر؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity)، معنی‌دار بود. تفاوت میانگین تجمعی برای تعداد روزهای گلودرد در یک دوره پیگیری حدودا شش ماهه، 10.6 روز کمتر به نفع گروهی بود که تحت جراحی قرار گرفتند (95% CI؛ 5.8 روز کمتر تا 15.8 روز کمتر؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، ناهمگونی آماری در این آنالیز نیز معنی‌دار بود و تعداد روزهای درد پس از جراحی (که به نظر می‌رسد در دو کارآزمایی به‌طور میانگین 13 تا 17 روز باشد) در نظر گرفته نشد. با توجه به دوره کوتاه پیگیری و تفاوت میان مطالعات، کیفیت شواهد مربوط به بزرگسالان را پائین در نظر گرفتیم.
دو مطالعه با کودکان گزارش کردند که «تفاوتی با اهمیت آماری» در پیامدهای کیفیت زندگی وجود نداشت، اما داده‌ها قابل تجمیع نبودند. یک مطالعه هیچ تفاوتی را در میزان مصرف ضددردها گزارش نکرد. شواهدی را مبنی بر تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پیدا نکردیم.
داده‌های محدودی از مطالعات واردشده برای کمّی کردن داده‌های مربوط به خطرات مهم خونریزی اولیه و ثانویه در دسترس است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.