Question de la revue
Cette revue compare l'efficacité clinique et l'innocuité de la chirurgie (ablation des amygdales [amygdalectomie] ou des amygdales et des végétations adénoïdes [adéno-amygdalectomie]) et du traitement non chirurgical chez des adultes et des enfants souffrant d'amygdalites fréquentes ou chroniques.
Contexte
L'ablation chirurgicale des amygdales est une opération fréquemment réalisée chez les patients atteints d'infections chroniques ou récidivantes des amygdales (amygdalite) ou des autres tissus de l'arrière de la gorge (pharyngite). Cette ablation est parfois étendue aux tissus adénoïdes (végétations). Les avis sont cependant très partagés quant à savoir si les bénéfices de ces opérations l'emportent sur les risques.
Caractéristiques des études
Cette revue porte sur les données disponibles à la date du 30 juin 2014. Sept essais comportant un risque faible à modéré de biais y ont été inclus : cinq menés sur des enfants (987 participants) et deux sur des adultes (156 participants). Une huitième étude, portant sur 40 adultes, comportait un risque élevé de biais et n'a pas fourni de données pour l'analyse.
Bien que certaines études chez les enfants comportent un suivi sur deux ou trois ans, il n'existe d'informations fiables que jusqu'à environ un an après l'opération car un grand nombre de participants est perdu de vue après la première année. Certaines études recrutaient des enfants qui ont étaient plus sévèrement affectés par les amygdalites que dans d'autres études (amygdalites plus fréquentes, par exemple, et symptômes plus sévères). Par conséquent, nous avons regroupé les enfants en sous-groupes « sévèrement touchés » et « moins sévèrement touchés ».
Deux études chez l'adulte avaient une courte durée de suivi (de cinq à six mois après l'opération).
Principaux résultats
Nous avons constaté qu'en règle générale, les enfants affectés par des amygdalites aiguës récurrentes tiraient un petit bénéfice d'une (adéno-)amygdalectomie : cette intervention permet d'éviter 0,6 épisode de tous types de maux de gorge dans la première année après l'opération par rapport à un traitement non chirurgical. Les enfants opérés ont eu en moyenne trois épisodes de maux de gorge, contre 3,6 épisodes pour les autres enfants. L'un de ces trois épisodes est lié à la douleur postopératoire.
Si le but est d'éviter les maux de gorge sévères, les enfants ayant des amygdalites plus sévères ou fréquentes peuvent bénéficier davantage de la chirurgie que les enfants moins sévèrement touchés. Chez les enfants moins sévèrement touchés, les avantages potentiels de l'(adéno-)amygdalectomie sont plus incertains. Il n'existe pas de données de bonne qualité sur les effets de la chirurgie au cours de la deuxième année postopératoire et des années suivantes.
Nous n'avons pas trouvé de preuves suffisantes pour tirer des conclusions définitives sur l'efficacité de l'amygdalectomie chez les adultes souffrant d'une amygdalite aiguë chronique ou récidivante. Il n'existe de preuves que sur le court terme, et elles sont de qualité médiocre. Les données sont également difficiles à interpréter parce que les études ne prennent pas en compte les jours de douleur qui suivent toujours l'opération. Sur la base des deux petits essais, l'amygdalectomie semble entraîner moins de jours de maux de gorge dans les six premiers mois après l'opération.
Dans deux des études menées sur des enfants, les investigateurs n'ont pas trouvé de différence entre les résultats de qualité de vie, et une étude n'a pas trouvé de différence dans la quantité de médicaments antalgiques pris par les enfants pour soulager leurs maux de gorge.
Les saignements immédiatement après l'amygdalectomie ou dans le deux semaines suivant l'opération sont une complication importante. Les études ne donnent pas de bonnes informations pour évaluer avec précision ce risque de complication.
Qualité des preuves
Nous avons jugé que la qualité de la preuve était modérée pour les données obtenues chez les enfants (ce qui signifie que davantage de recherches pourraient modifier sensiblement la confiance que l'on peut avoir dans les résultats et changer ces résultats). La qualité est affectée par le grand nombre d'enfants « perdus de vue » après la première année de l'étude. En outre, certains enfants affectés au groupe « sans chirurgie » finissent par être opérés.
La qualité des preuves concernant l'amygdalectomie chez l'adulte est faible.
Comme toujours, les avantages potentiels de la chirurgie doivent être soigneusement pesés par rapport aux préjudices possibles, puisque ce geste est associé à un risque faible mais significatif de saignements (pendant ou après l'opération). En outre, il s'agit d'une opération particulièrement inconfortable pour les adultes, même avec une bonne analgésie médicamenteuse.
L'(adéno-)amygdalectomie permet une réduction du nombre d'épisodes de maux de gorge et de jours de maux de gorge chez les enfants dans la première année suivant l'opération par rapport à un traitement (initialement) non chirurgical. Les enfants plus sévèrement touchés ont été plus susceptibles d'en tirer bénéfice car ils présentent une petite réduction des épisodes de maux de gorge modérés à sévères. La taille de l'effet est très modeste, mais il est peut-être utile de connaître le moment précis de l'un des épisodes douloureux, d'une durée de plusieurs jours, qui se produit immédiatement après l'opération et est une conséquence directe de celle-ci. Il est évident que certains enfants guérissent sans chirurgie, et que si l'ablation des amygdales évite toujours les « amygdalites », l'impact de cette opération sur les « maux de gorge » causés par une pharyngite est beaucoup moins prédictible.
Les preuves disponibles concernant l'efficacité de l'(adéno-)amygdalectomie par rapport au traitement non chirurgical chez l'adulte ne sont pas suffisantes pour permettre des conclusions fermes.
L'effet de la chirurgie, tel que le démontrent les études incluses, est modeste. Beaucoup de participants du groupe non chirurgical guérissent spontanément (même si certains des sujets randomisés dans ce groupe finissent par être opérés). Le « bénéfice » potentiel de la chirurgie doit être pesé par rapport aux risques car l'(adéno-)amygdalectomie est associé à une morbidité faible mais significative, prenant la forme d'hémorragies primaires et secondaires ; en outre, même avec une bonne analgésie, l'opération est particulièrement inconfortable pour les adultes.
L'ablation chirurgicale des amygdales, avec ou sans adénoïdectomie (adéno-amygdalectomie), est une opération de chirurgie ORL courante, dont les indications chirurgie sont toutefois controversées. Cette revue est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée initialement dans la Bibliothèque Cochrane dans le numéro 3-1999 et déjà mise à jour en 2009.
Évaluer l'efficacité de l'amygdalectomie (avec et sans adénoïdectomie) chez les enfants et les adultes souffrant d'amygdalite aiguë chronique ou récidivante, en termes de réduction du nombre et de la sévérité des épisodes d'amygdalite ou maux de gorge.
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur l'otorhinolaryngologie, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), PubMed, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cambridge Scientific Abstracts, ICTRP et d'autres sources afin de trouver des essais publiés et non publiés. La recherche la plus récente a été effectuée le 30 juin 2014.
Essais contrôlés randomisés comparant l'amygdalectomie (avec ou sans adénoïdectomie) avec un traitement non chirurgical chez les adultes et les enfants souffrant d'amygdalite aiguë chronique ou récidivante.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane.
Cette revue porte sur sept essais présentant un risque faible à modéré de biais : cinq études chez l'enfant (987 participants) et deux chez l'adulte (156 participants). Une huitième étude chez l'adulte (40 participants) comportait un risque élevé de biais et n'a pas fourni de données pour l'analyse. Il n'existe de bonnes informations sur l'efficacité de l'(adéno-)amygdalectomie que pour la première année postopératoire chez l'enfant et une période encore plus courte (cinq à six mois) chez l'adulte.
Nous avons combiné les données provenant de cinq essais chez l'enfant, qui incluaient des enfants « sévèrement touchés » (selon les critères spécifiques « de Paradise ») et moins sévèrement touchés. Les enfants ayant bénéficié d'une (adéno-)amygdalectomie avaient en moyenne trois épisodes de maux de gorge (de toute gravité) dans la première année post-opératoire, contre 3,6 épisodes dans le groupe témoin ; la différence est de 0,6 épisode (intervalle de confiance (IC) à 95 % de -1 à -0,1 ; preuves de qualité modérée). Dans le groupe opéré, l'un de ces trois épisodes correspondait à la douleur « prévisible » dans les premiers temps suivant l'opération.
Lorsque nous avons analysé seulement les épisodes de maux de gorge modérés à sévères , les enfants plus sévèrement touchés et opérés par (adéno-)amygdalectomie avaient en moyenne 1,1 épisode de maux de gorge dans la première année post-opératoire, contre 1,2 épisode dans le groupe témoin (preuves de faible qualité). La différence n'est pas significative, mais un épisode douloureux du groupe chirurgical correspondait à la douleur postopératoire.
Les enfants moins sévèrement touchés avaient davantage d'épisodes de maux de gorge modérés à sévères après l'opération (1,2 épisode) que ceux du groupe témoin (0,4 épisode : différence de 0,8, IC à 95 % de 0,7 à 0,9), mais encore une fois, un épisode douloureux était l'épisode post-opératoire prévisible (preuves de qualité modérée).
Les données sur le nombre de jours de maux de gorge ne sont disponibles que pour les enfants modérément affectés et concordent les données sur les épisodes. Dans la première année suivant l'opération, les enfants opérés ont eu mal à la gorge 18 jours en moyenne (dont une partie - entre 5 et 7 jours en moyenne - pendant la période suivant immédiatement l'opération) contre 23 jours dans le groupe témoin (différence de 5,1 jours, IC à 95 % de 2,2 à 8,1, preuves de qualité modérée).
Lorsque nous avons regroupé les données de deux études chez des adultes (156 participants), nous avons compté 3,6 épisodes de moins (IC à 95 % de 7,9 de moins à 0,70 de plus, preuves de faible qualité) dans le groupe chirurgie dans les six mois suivant l'opération. L'hétérogénéité statistique de ce résultats est toutefois significative. La différence moyenne regroupée pour le nombre de jours de maux de gorge sur une période de suivi d'environ six mois était de 10,6 jours de moins en faveur du groupe chirurgie (IC à 95 % de 5,8 de moins à 15,8 de moins ; preuves de faible qualité). Cependant, il y avait aussi une hétérogénéité statistiquement significative dans l'analyse, et le nombre de jours de douleur postopératoire (qui semble avoir été en moyenne de 13 à 17 jours dans les deux essais) n'a pas été inclus. Compte tenu de la courte durée de suivi et des différences entre les études, nous avons considéré que les preuves concernant les adultes étaient de mauvaise qualité.
Deux études chez des enfants ne font apparaître « aucune différence statistiquement significative » dans les résultats de qualité de vie, mais les données n'ont pas pu être regroupées. Une étude ne rapporte aucune différence dans la consommation d'analgésiques. Nous avons trouvé aucune preuve concernant la prescription d'antibiotiques.
Les études incluses fournissent des données limitées permettant de quantifier les risques importants d'hémorragie primaire et secondaire.
Traduction réalisée par Cochrane France