سوال(های) مطالعه مروری
در این اولین نسخه به‌روز از مرور منتشر شده در سال 2009، ما به دنبال تعیین این نکته بودیم که کدام گروه از داروها بهترین انتخاب درمان در بزرگسالان مبتلا به فشار خون بالا در خط اول هستند.
ما منابع علمی پزشکی موجود را برای یافتن همه کارآزمایی‌هایی جست‌وجو کردیم که برای ارزیابی این سوال به مقایسه داروها با دارونما (placebo) یا عدم درمان پرداختند. داده‌های موجود در این مرور تا نوامبر 2017 به‌روز است.
پیشینه
فشار خون بالا یا هیپرتانسیون می‌تواند خطر حملات قلبی و استروک را افزایش دهد. یکی از مهم‌ترین تصمیمات در درمان افراد مبتلا به فشار خون بالا این است که ابتدا کدام گروه از داروها را مصرف کنند. این تصمیم عواقب مهمی را در رابطه با پیامدهای سلامت و هزینه‌ها در پی دارد.
ویژگی‌های مطالعه
ما کارآزمایی جدیدی را در این جست‌وجوی به‌روز شده نیافتیم. در مرور اصیل، ما 24 مطالعه یافتیم که در آنها تعداد 58,040 فرد بزرگسال (میانگین سنی 62 سال) مبتلا به فشار خون بالا، به‌طور تصادفی به چهار گروه دارویی مختلف یا دارونما اختصاص داده شدند. طول مدت این مطالعات از سه تا پنج سال متغیر بود. گروه‌های دارویی مورد مطالعه شامل دیورتیک‌های تیازیدی (thiazide diuretics)، بتا-بلاکرها، مهار کننده‌های ACE، و مسدود کننده‌های کانال کلسیم بودند.
نتایج کلیدی
ما نتیجه گرفتیم که اغلب شواهد نشان می‌دهند تیازیدهای با دوز پائین به عنوان درمان خط اول، مرگ‌ومیر، سکته مغزی و حمله قلبی را کاهش می‌دهند. سایر گروه‌های دارویی پیامدهای سلامت را بهتر از تیازیدهای با دوز پائین بهبود نمی‌بخشند. بتا-بلاکرها و تیازیدهای با دوز بالا در رتبه پائین قرار داشتند.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد با کیفیت بالا حاکی از آن است که تیازیدهای با دوز پائین باید ابتدا برای اکثر بیماران مبتلا به فشار خون بالا مورد استفاده قرار گیرند. خوشبختانه، تیازیدها بسیار ارزان‌قیمت نیز هستند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به تیازیدها با دوز پائین در خط اول، بالا بود. برای سایر گروه‌های دارویی، شواهد با کیفیت متوسط یا پائین قضاوت شد.
تیازیدها با دوز پائین به عنوان درمان خط اول، تمام پیامدهای موربیدیتی و مرگ‌ومیر را در بزرگسالان بیمار مبتلا به هیپرتانسیون متوسط تا شدید کاهش دادند. مهار کننده‌های ACE به عنوان درمان خط اول و مسدود کننده‌های کانال کلسیم ممکن است دارای اثربخشی مشابهی باشند اما کیفیت این شواهد پائین‌تر بود. تیازیدهای با دوز بالا به عنوان درمان خط اول و بتا-بلاکرها به عنوان درمان خط اول نسبت به تیازیدهای با دوز پائین در خط اول در رتبه پائینی قرار داشتند.
این نخستین نسخه به‌روز از مروری است که در سال 2009 منتشر شد. افزایش متوسط تا شدید پایدار فشار خون در حالت استراحت منجر به طرح یک سوال بالینی مهم می‌شود: کدام گروه از داروها به عنوان خط اول استفاده می‌شوند؟ این مرور به دنبال پاسخ این سوال بود.
اندازه‌گیری تاثیرات مورتالیتی و موربیدیتی از گروه‌های دارویی مختلف آنتی‌هیپرتانسیو خط اول: تیازیدها (thiazides) (دوز پائین و دوز بالا)، بتا-بلاکرها (beta‐Blockers)، مسدود کننده‌های کانال کلسیم، مهار کننده‌های ACE، بلوکرهای گیرند‌ه آنژیوتنسین II (angiotensin II receptor blockers; ARB) و آلفا-بلاکرها (alpha‐blockers)، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان.
اهداف ثانویه: چه زمانی از گروه‌های دارویی مختلف آنتی‌هیپرتانسیو خط اول به عنوان داروی خط اول استفاده می‌شود، اندازه‌گیری تاثیر کاهندگی فشار خون و نرخ خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی دارو، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان.
متخصص اطلاعات گروه هیپرتانسیون در کاکرین تا نوامبر 2017 بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جست‌وجو کردند: ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (از 1946)؛ Embase (از 1974)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov. با نویسندگان مقالات مرتبط در رابطه با کارهای منتشر شده و منتشر نشده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (RCT) با طول مدت حداقل یک سال، که به مقایسه یکی از شش گروه اصلی دارویی با دارونما یا عدم درمان، در بزرگسالان مبتلا به فشار خون بالاتر از 140/90 میلی‌متر جیوه در خط پایه پرداختند. اکثریت (بیش از 70%) بیماران در گروه درمان پس از یک سال، گروه دارویی مطلوب را مصرف می‌کردند. در این مرور، کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که شامل هم بیماران مبتلا به هیپرتانسیو و هم شامل بیماران دارای فشار خون طبیعی (normotensive) بودند، اگر اکثر بیماران (بیش از 70%) دارای فشار خون بالا بوده، یا کارآزمایی داده‌های پیامد مربوط به بیماران دارای فشار خون بالا را به صورت جداگانه گزارش کرده بود.
پیامدهای بررسی شده عبارت بودند از: مرگ‌ومیر، سکته مغزی، بیماری قلبی عروق کرونری (coronary heart disease; CHD)، حوادث قلبی‌عروقی کلی (cardiovascular events; CVS)، کاهش فشار خون سیستولیک و دیاستولیک و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی دارو. از یک مدل اثر-ثابت استفاده کردیم تا پیامدهای دو-حالتی را در طول کارآزمایی‌ها ترکیب کنیم و خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کنیم. داده‌های مربوط به فشار خون را به صورت تفاوت میانگین (MD) با 99% CI ارائه کردیم.
این جست‌وجوی به‌روز شده در سال 2017 موفق به شناسایی هیچ کارآزمایی جدیدی نشد. این مرور اصیل 24 کارآزمایی را با 28 بازوی درمان فعال، شامل 58,040 بیمار شناسایی کرد. هیچ RCT را برای ARBها یا آلفا-بلاکرها نیافتیم. این نتایج عمدتا برای بزرگسالان بیمار مبتلا به هیپرتانسیون متوسط تا شدید اولیه قابل استفاده است. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 56 سال بود و میانگین مدت زمان پیگیری سه تا پنج سال بود.
شواهد با کیفیت بالا کاهش مرگ‌ومیر (11.0% با کنترل کننده در برابر 9.8% با درمان؛ RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.97)، CVS کلی (12.9% با کنترل کننده در برابر 0.9% با درمان؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.76)، سکته مغزی (6.2% با کنترل کننده در برابر 2.4% با درمان؛ RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.77) و بیماری قلبی عروق کرونری (3.9% با کنترل کننده در برابر 2.8% با درمان؛ RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.84) را با تیازید با دوز پائین به عنوان خط اول درمان نشان داد.
شواهد با کیفیت پائین تا متوسط نشان داد که تیازیدهای با دوز بالا به عنوان درمان خط اول، سکته مغزی (1.9% با کنترل کننده در برابر 0.9% با درمان؛ RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.61) و CVS کلی (5.1% با کنترل کننده در برابر 3.7% با درمان؛ RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.82) را کاهش داد اما مرگ‌ومیر (3.1% با کنترل کننده در برابر 2.8% با درمان؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.05) یا بیماری قلبی عروق کرونری (2.7% با کنترل کننده در برابر 2.7% با درمان؛ RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.85 تا 20.1) را کاهش نداد.
شواهد با کیفیت پائین تا متوسط نشان داد که بتا-بلاکرها به عنوان درمان خط اول، مرگ‌ومیر (6.2% با کنترل کننده در برابر 6.0% با درمان؛ RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.07) یا بیماری قلبی عروق کرونری (4.4% با کنترل کننده در برابر 3.9% با درمان؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.03) را کاهش ندادند اما سکته مغزی (3.4% با کنترل کننده در برابر 2.8% با درمان؛ RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.97) و CVS کلی (7.6% با کنترل کننده در برابر 6.8% با درمان؛ RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.98) را کاهش دادند.
شواهد با کیفیت پائین تا متوسط نشان داد که مهار کننده‌های ACE به عنوان درمان خط اول، مرگ‌ومیر (13.6% با کنترل کننده در برابر 11.3% با درمان؛ RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.95)، سکته مغزی (6.0% با کنترل کننده در برابر 3.9% با درمان؛ RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.82) و بیماری قلبی عروق کرونری (5.13% با کنترل کننده در برابر 11.0% با درمان؛ RR: 0.81، 95% CI: 0.70 تا 0.94)، و CVS کلی (20.1% با کنترل کننده در برابر 15.3% با درمان؛ RR: 0.76، 95% CI: 0.67 تا 0.85) را کاهش دادند.
شواهد با کیفیت پائین نشان داد که مسدود کننده‌های کانال کلسیم در خط اول، سکته مغزی (3.4% با کنترل کننده در برابر 1.9% با درمان؛ RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.84) و CVS کلی (8.0% با کنترل کننده در برابر 5.7% با درمان؛ RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.87) را کاهش دادند اما بیماری قلبی عروق کرونری (3.1% با کنترل کننده در برابر 2.4% با درمان؛ RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.09) یا مرگ‌ومیر (6.0% با کنترل کننده در برابر 5.1% با درمان؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.09) را کاهش ندادند.
شواهد با کیفیت پائین وجود داشت که نشان داد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با مصرف تیازیدهای با دوز پائین (5.0% با کنترل کننده در برابر 11.3% با درمان؛ RR: 2.38؛ 95% CI؛ 2.06 تا 2.75)، تیازیدهای با دوز بالا (2.2% با کنترل کننده در برابر 9.8% با درمان؛ RR: 4.48؛ 95% CI؛ 3.83 تا 5.24،) و بتا-بلاکرها (3.1% با کنترل کننده در برابر 14.4% با درمان؛ RR: 4.59؛ 95% CI؛ 4.11 تا 5.13) افزایش یافت. هیچ داده‌ای برای این پیامدها برای مهار کننده‌های ACE در خط اول یا مسدود کننده‌های کانال کلسیم در دسترس نبود. از آن‌جایی که داده‌ها ناهمگون بودند و تعداد داروهای مورد استفاده در کارآزمایی‌ها متفاوت بود، داده‌های مربوط به فشار خون برای ارزیابی تاثیر گروه‌های دارویی مختلف استفاده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.