هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین، یافتن بهترین روش برای درمان زخم راجعه قرنیه است و این که می‌تواند مانع از ایجاد آن شد یا خیر. محققان کاکرین، تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند و در این زمینه 10 مطالعه یافتند.
پیام‌های کلیدی
مرور نشان دهنده فقدان شواهد با کیفیت خوب برای هدایت تصمیمات درمانی برای زخم راجعه قرنیه وجود دارد. این یک شکاف شواهد است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
قرنیه قسمت شفاف جلویی چشم است. گاهی اوقات، بیرونی‌ترین لایه سلول‌های قرنیه (اپی‌تلیوم) تخریب می‌شود و این موضوع می‌تواند منجر به اپیرودهای مکرر درد یا ناراحتی چشم، حساسیت به نور، آبریزش چشم و تاری دید شود. این بیماری با عنوان زخم راجعه قرنیه (recurrent corneal erosion; RCEs) شناخته می‌شود. این نشانه‌ها می‌تواند ناتوان کننده باشد، و RCEها می‌توانند چشم را بیشتر مستعد عفونت کنند. RCEها ممکن است پس از جراحت چشم اتفاق بیفتند اما به دنبال بیماری‌های چشمی، مانند دیستروفی قرنیه (corneal dystrophy) نیز ایجاد می‌شوند.
درمان‌های مختلفی برای RCEها پیشنهاد شده و مورد استفاده قرار می‌گیرند. قطره‌های چشمی، چشم را مرطوب می‌کنند (لوبریکانت‌ها (lubricants)) یا ممکن است حاوی آنتی‌بیوتیک‌ها یا استروئیدها باشد. لنزهای تماسی مخصوص که با نام لنزهای تماسی بانداژ یا درمانی شناخته می‌شوند، ممکن است مورد استفاده قرار گیرد. یک بخش یا لایه‌ای از قرنیه می‌تواند از نظر فیزیکی برداشته شود و زمانی که اپی‌تلیوم شل برداشته شود دبریدمان (debridement) و وقتی که اپی‌تلیوم یا سایر مواد برداشته می‌شوند، کراتکتومی سطحی (superficial keratectomy) نامیده می‌شود. این کار را می‌توان به صورت دستی یا با استفاده از لیزر اگزایمر (فتوتراپی) انجام داد. گاهی اوقات قرنیه پس از آن با استفاده از یک ابزار به نام تیغه الماس جلا داده می‌شود. این ماده هم‌چنین می‌تواند با استفاده از الکل (لایه‌برداری با الکل) برداشته شود. ممکن است در قرنیه سوراخ‌های پانکچر کوچک، به نام پانکچر استرومای قدامی، با هدف ثبات اپی‌تلیوم ایجاد شود. این کار را می‌توان با لیزر نیز انجام داد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
محققان کاکرین 10 مطالعه مرتبط را یافتند. هفت مطالعه از اروپا (آلمان، سوئد و انگلستان)، دو مطالعه از شرق آسیا (هنگ‌کنگ و ژاپن) و یکی از استرالیا بود.
دو مطالعه لنزهای تماسی را در برابر لوبریکاسیون مقایسه کردند؛ مطالعات منفرد کراتکتومی فتوتراپی را با لایه‌برداری الکل؛ کراتکتومی سطحی با تیغه الماس (پس از دبریدمان اپی‌تلیال) را با دبریدمان اپی‌تلیال؛ دو تکنیک مختلف لیزر حذف مواد (ابلیشن لیزر اگزایمر ترنس اپی‌تلیال در برابر زیر اپی‌تلیال)؛ لنز تماس را با پانکچر استرومای قدامی؛ دبریدمان اپی‌تلیال را با پانکچر استرومای قدام؛ کراتکتومی فوتوتراپی (پس از دبریدمان اپی‌تلیال) را با دبریدمان اپی‌تلیال به تنهایی؛ و تتراسایکلین خوراکی را با پردنیزولون موضعی و درمان استاندارد مقایسه کردند.
سه مطالعه (از جمله دو مطالعه درمانی فوق) راه‌های مختلف پیشگیری از RCE (پروفیلاکسی) را مقایسه کردند. دو مطالعه لوبریکاسیون موضعی را با عدم استفاده از لوبریکاسیون موضعی مقایسه کرد؛ و در یک مطالعه پماد آنتی‌بیوتیکی در برابر عدم استفاده از پماد آنتی‌بیوتیکی مقایسه شد.
به طور کلی، مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، برای ارائه نتایج قطعی کوچک هستند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بهتر برای هدایت مدیریت زخم راجعه قرنیه ضروری است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
محققان کاکرین در جست‌وجوی مطالعاتی بودند که تا دسامبر 2017 منتشر شده بودند.
برای ایجاد مزایای رژیم‌های پروفیلاکتیک و درمانی جدید و موجود برای زخم راجعه قرنیه، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، ماسکه شده و با طراحی خوب با استفاده از روش‌های استاندارد، مورد نیاز است. مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، برای ارائه شواهدی به منظور اطلاع‌رسانی در مورد ارتقای دستورالعمل‌های مدیریتی، دارای حجم نمونه و کیفیت کافی نبودند. هم‌سویی بین‌المللی برای پیشرفت تلاش‌های پژوهشی به منظور ارزیابی درمان‌های موثر برای زخم راجعه قرنیه ضروری است.
زخم راجعه قرنیه (recurrent corneal erosion) یک علت شایع ناتوانی نشانه‌های چشمی (Ocular) است و قرنیه را در معرض عفونت قرار می‌دهد. این بیماری ممکن است به دنبال ترومای قرنیه ایجاد شده باشد. اقدامات پیشگیرانه برای پیشگیری از زخم راجعه قرنیه به دنبال ترومای قرنیه به طور جدی و دقیق شناخته نشده است. هنگامی که زخم راجعه قرنیه ایجاد می‌شود، ممکن است درمان پزشکی ساده (درمان استاندارد) منجر به برطرف شدن این اپیزود شود. با این حال، هنگامی که این درمان شکست می‌خورد، برخی از افراد هم‌چنان از زخم راجعه قرنیه رنج می‌برند و اپیزودهای مکرر زخم در آنها توسعه می‌یابد. تعدادی از گزینه‌های درمانی و پروفیلاکتیک وجود دارند اما هیچ توافقی در مورد بهترین گزینه وجود ندارد. این مرور به‌روز شده نسخه اصلی یک مرور با همین عنوان در سال 2007 و نسخه به‌روز شده قبلی در سال 2012 است.
ارزیابی اثربخشی و عوارض جانبی رژیم‌های درمانی برای پیشگیری از اپیزودهای بیشتر زخم راجعه قرنیه، درمان زخم راجعه قرنیه و پروفیلاکسی از پیشرفت زخم راجعه قرنیه پس از تروما.
ما CENTRAL، را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه چشم و بینایی در کاکرین بود؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 14 دسامبر 2017 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه رژیم پروفیلاکتیک یا درمانی با سایر رژیم‌های پروفیلاکسی/درمانی یا بدون پروفیلاکسی/درمانی برای افراد مبتلا به زخم راجعه قرنیه پرداختند.
از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، نتایج به دست آمده از جست‌وجو را غربالگری کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری ارزیابی کردند. ما معیارهای مربوط به پیامدهای زیر را در نظر گرفتیم: رفع نشانه‌های پس از درمان؛ عود پس از قطع کامل یا جزئی؛ نشانه‌های (درد)؛ عوارض جانبی (کدورت قرینه (corneal haze)، آستیگماتیسم (astigmatism)). قطعیت شواهد را برای سه مورد از بیش‌ترین مقایسه‌های بالینی مرتبط، با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در این مرور، هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و دو کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده گنجانده شد که شامل 505 شرکت‌کننده بود. هفت مطالعه از اروپا (آلمان، سوئد و انگلستان)، دو مطالعه از شرق آسیا (هنگ‌کنگ و ژاپن) و یکی از استرالیا بود. در نه مطالعه، درمان‌های مربوط به اپیزودهای زخم راجعه قرنیه و در یک مطالعه پروفیلاکسی به منظور پیشگیری از پیشرفت زخم راجعه قرنیه پس از آسیب مورد بررسی قرار گرفت. دو مورد از نه مطالعه درمانی، شرکت‌کنندگان یک مطالعه پروفیلاکسی را برای پیشگیری از اپیزودهای زخم‌های راجعه قرنیه نیز به کار گرفت. مطالعات به طور ضعیف گزارش شدند؛ ما فقط یک مطالعه را، در همه حوزه‌ها، در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.
دو مطالعه لنزهای تماسی درمانی را با لوبریکاسیون موضعی (topical lubrication) مقایسه کردند، اما یکی از این مطالعات بیش از 30 سال پیش منتشر شده و از لنزهای درمانی استفاده کرد که دیگر استفاده از آن شایع نیست. مطالعه جدیدتر، یک مطالعه دو مرکزی در انگلستان با 29 شرکت‌کننده بود. این مطالعه، شواهدی را با قطعیت پائین در مورد رفع نشانه‌های پس از درمان فراهم کرد، به طوری که تعداد یکسانی از شرکت‌کنندگان در هر دو گروه طی چهار ماه، نشانه‌هایشان رفع شد (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.53). شواهد با قطعیت بسیار پائین در مورد عود پس از رفع جزئی یا کامل نشانه‌های در هفت ماه پیگیری وجود داشت (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.54). شواهدی مبنی بر تفاوت مهم در نمره درد وجود نداشت (نمره 3 در گروه لنزهای تماسی و نمره 2 در گروه لوبریکاسیون موضعی، شواهد با قطعیت پائین) و هیچ عارضه جانبی گزارش نشد. مطالعه قدیمی‌تر، با استفاده از یک لنز تماسی که دیگر استفاده از آن شایع نیست، افزایش خطر درد و عوارض جانبی را با لنزهای تماسی در مقایسه با قطره‌های هیپرومولوز (hypromellose) و پماد پارافین در شب نشان داد.
یک مطالعه تک‌مرکزی در استرالیا با 33 شرکت‌کننده، شواهدی با قطعیت پائین را درباره افزایش خطر عود با کراتکتومی فوتوتراپی (phototherapeutic keratectomy) در مقایسه با لایه‌لایه شدن الکل (alcohol delamination)، اما با فواصل اطمینان وسیع، سازگار با افزایش یا کاهش خطر فراهم کرد (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.48 تا 3.37). زمان سپری شده تا وقوع عود، در هر دو گروه مشابه بود (6.5 و 6 ماه؛ شواهد با قطعیت پائین). به طور میانگین، افراد مبتلا به کراتوتکتومی فوتوتراپی درد کمتری را گزارش کردند، اما فواصل اطمینان شامل عدم تفاوت یا درد بیشتر بودند (تفاوت میانگین (MD): 0.70-؛ 95% CI؛ 2.23- تا 0.83؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ عوارض جانبی گزارش نشد.
یک مطالعه با 48 شرکت‌کننده در هنگ‌کنگ نشان داد که عود در افراد مبتلا به کراتکتومی سطحی با کمک تیغه الماس (diamond burr superficial keratectomy) بعد از دبریدمان اپی‌تلیال (epithelial debridement) در مقایسه با درمان با تیغه الماس ساختگی بعد از دبریدمان اپی‌تلیال کم‌تر شایع بود (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.50؛ شواهد با قطعیت متوسط). این مطالعه نمرات درد را گزارش نکرد اما عوارض جانبی مانند کدورت قرنیه (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.06 تا 13.87؛ شواهد با قطعیت پائین) و آستیگماتیسم (0.88 در برابر 0.44 دیوپتر، شواهد با قطعیت متوسط) در گروه‌ها مشابه بود.
در یک مطالعه که به مقایسه ابلیشن (ablation) بافت قرنیه به کمک لیزر آگزایمر (excimer) ترنس‌اپی‌تلیال (transepithelial) در برابر زیر اپی‌تلیال (subepithelial) در 100 نفر پرداخت، شواهد با قطعیت پائین در مورد افزایش خطر عود زخم قرنیه در پیگیری یک ساله در افراد دریافت کننده تکنیک ترنس‌اپی‌تلیال در مقایسه با زیر اپی‌تلیال یافت شد اما فواصل اطمینان وسیع و سازگار با افزایش یا کاهش خطر بود (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.48؛ شواهد با قطعیت پائین). پیامدهای دیگر گزارش نشد.
مقایسه‌های درمانی دیگر که در این مرور گنجانده شد، فقط توسط مطالعات منتشر شده در دو یا چند دهه گذشته مورد بررسی قرار گرفت. نتایج حاصل از این مطالعات بدون نتیجه بود: ابلیشن با لیزر اگزایمر (پس از دبریدمان اپی‌تلیال) در برابر ابلیشن با لیزر بدون اگزایمر (پس از دبریدمان اپی‌تلیال)، دبریدمان اپی‌تلیال در برابر پانکچر استروما قدامی (anterior stromal puncture)، پانکچر استروما قدامی در برابر لنزهای تماسی درمانی، اکسی‌تتراسایکلین خوراکی و پردنیزولون موضعی (علاوه بر درمان استاندارد) در برابر اکسی‌تتراسایکلین خوراکی (علاوه بر درمان استاندارد) در برابر درمان استاندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.