پیشینه
سرطان کبد (هپاتوسلولار کارسینوما (hepatocellular carcinoma))، پنجمین سرطان شایع در سراسر جهان به حساب می‌آید. در اکثر بیماران، هپاتوسلولار کارسینوما در مراحل پیشرفته بیماری تشخیص داده می‌شود و بیشتر با سیروز کبدی (liver cirrhosis) همراه است. تا به امروز، هیچ درمان قطعی طبی برای بیماران مبتلا به هپاتوسلولار کارسینوما وجود ندارد و هدف درمان، کاهش روند رشد تومور است. در کشورهایی با سطح درآمد بالا، حدود 30% از بیماران با هپاتوسلولار کارسینومای زودهنگام در سطح مطلوب‌تر مراجعه می‌کنند. در حال حاضر برای این بیماران، تکنیک‌های فرسایش تومور از راه پوست (تخریب سلول‌های سرطانی توسط گرما، سرما یا مواد شیمیایی مانند اتانول)، رزکسیون از طریق جراحی (برداشتن بخشی از کبد) و پیوند کبد (که به دلیل کمبود اهدا کننده عضو استفاده از آن محدود است)، درمان‌های بالقوه شفابخش در نظر گرفته می‌شوند. فرسایش رادیوفرکوئنسی (radiofrequency ablation; RFA) (حرارتی یا thermal) در حال حاضر پیشرفته‌ترین مداخله از راه پوست است. گرمای ناشی از جریان الکتریکی متناوب، از طریق پروب‌هایی اعمال می‌شود که به صورت پوستی (از راه پوست) وارد می‌شوند.
ویژگی‌‌های مطالعه
نویسندگان مرور، متون علمی پزشکی را به‌منظور روشن کردن نقش RFA در درمان هپاتوسلولار کارسینوما و مقایسه مزایا و آسیب‌های آن با عدم درمان، دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی)، یا درمان‌های دیگر (مانند رزکسیون کبد، تزریق اتانول از راه پوست (percutaneous ethanol injection; PEI)، تزریق اسید استیک از راه پوست (percutaneous acetic acid injection; PAI)، فرسایش لیزری یا با میکروویو (microwave ablation)، و پیوند کبد)، جست‌وجو کردند. به دنبال کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای بودیم (که در آن‌ها افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم شدند) که روی افراد مبتلا به هپاتوسلولار کارسینوما انجام شدند که واجد شرایط دریافت RFA بودند. شواهد تا سپتامبر 2013 به‌روز است.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
هیچ کارآزمایی‌ای را در رابطه با بررسی اثربخشی RFA در مقایسه با عدم انجام مداخله، دارونما، شیمی‌درمانی، یا پیوند کبد پیدا نکردیم.
نویسندگان مرور، شواهدی را با کیفیت متوسط از دو کارآزمایی با خطر پائین سوگیری (bias) (که خطر نقص در طراحی مطالعه، روش جمع‌آوری یا تفسیر نتایج در آن‌ها پائین بود) شامل 578 بیمار تصادفی‌سازی شده یافتند که نشان می‌دهد رزکسیون کبد در مقایسه با RFA، نتایج بهتری را در رابطه با بقای کلی (overall survival; OS) (مدت زمانی که بیمار زنده می‌ماند)، بقای بدون رویداد (مدت زمانی که فرد بدون سرطان یا نشانه خاص مرتبط با سرطان زنده می‌ماند) و پیشرفت بیماری (مدت زمانی که بیمار با سرطان زندگی می‌کند، بدون اینکه بدتر شود) به دست می‌دهد. بااین‌حال، از آنجایی که رزکسیون یک پروسیجر تهاجمی‌تر است، در مقایسه با RFA، هشت برابر بیشتر خطر عوارض ماژور را به همراه دارد. بیمارانی که تحت رزکسیون قرار گرفتند، دو برابر بیشتر از بیماران تحت RFA در بیمارستان بستری شدند. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که RFA در مقایسه با PEI یا PAI، بقا (survival) را طولانی‌تر کرده و عود بیماری (بازگشت سرطان) را کاهش می‌دهد. این نتیجه‌گیری بر اساس داده‌های حاصل از شش کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با 1088 شرکت‌کننده بود. برخی از بیماران دچار عوارض جانبی مانند تب، بثورات پوستی و درد شدند. این موارد با فراوانی یکسان در هر دو گروه درمانی رخ دادند. تعداد شرکت‌کنندگانی را محاسبه کردیم که برای قضاوت در مورد کاهش نسبت خطر (relative risk) (نسبت خطر عبارت است از مقایسه خطر وقوع یک رویداد برای یک گروه درمانی در مقایسه با گروه درمانی دیگر) برای 20% بقا، لازم بودند. نویسندگان مرور دریافتند که برای هر دو مقایسه، یعنی RFA در مقایسه با PEI یا PAI، و RFA در مقایسه با رزکسیون، تعداد بیماران در کارآزمایی‌های واردشده برای رسیدن به نتیجه‌گیری‌های معتبر بسیار کم بود. از مقایسه RFA با دیگر روش‌های مداخله‌ای یا رویکردهای ترکیبی، نمی‌توان نتیجه‌گیری قطعی را به دست آورد. اطلاعات ارائه‌شده توسط کارآزمایی‌های واحد، محدود بود. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتری با خطر پائین سوگیری (bias) (یعنی خطرات پائین خطاهای سیستماتیک (systematic errors) که منجر به تخمین بیش‌ازحد مزایا و دست‌کم‌گرفتن آسیب‌ها می‌شود) و خطر پائین بازی شانس (یعنی خطاهای تصادفی (random errors) که منجر به تخمین بیش‌ازحد یا دست کم‌گرفتن مزایا و آسیب‌ها می‌شود) مورد نیاز است.
تاثیرات RFA در مقایسه با عدم انجام مداخله، درمان شیمی‌درمانی یا پیوند کبد نامشخص است. شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم مبنی بر اینکه رزکسیون کبد از نظر میزان بقا نسبت به RFA برتری دارد. بااین‌حال، RFA ممکن است در مقایسه با رزکسیون کبد با عوارض کمتر و دوره بستری کوتاه‌تر در بیمارستان همراه باشد. شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌دهد RFA از نظر میزان بقا نسبت به تزریق اتانول از راه پوست برتری دارد. داده‌های بسیار اندکی برای تائید یا رد استفاده از روش فرسایش نسبت به تکنیک‌هایی غیر از RFA وجود داشت. برای ارزیابی تاثیر RFA، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر با خطر پائین سوگیری و خطر پائین خطاهای تصادفی مورد نیاز است.
هپاتوسلولار کارسینوما (hepatocellular carcinoma)، پنجمین سرطان شایع در سراسر جهان به حساب می‌آید. درمان‌های مداخله‌ای از راه پوست، مانند فرسایش رادیوفرکوئنسی (radiofrequency ablation; RFA) (حرارتی)، برای مدیریت بالینی هپاتوسلولار کارسینومای اولیه توسعه یافته‌اند. RFA با دیگر تکنیک‌های مداخله‌ای مانند تزریق اتانول از راه پوست، رزکسیون تومور با جراحی، و پیوند کبد رقابت می‌کند. مزایا و آسیب‌های احتمالی RFA در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله، شیمی‌درمانی، رزکسیون کبد، پیوند کبد، یا دیگر مداخلات، نامشخص است.
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر RFA در مقایسه با دارونما، عدم انجام مداخله، یا هر رویکرد درمانی دیگری در بیماران مبتلا به هپاتوسلولار کارسینوما.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ و ISI Web of Science را تا سپتامبر 2012 جست‌وجو کردیم. چکیده‌های همایش‌ها را از ASCO؛ ESMO؛ AASLD؛ EASL؛ APASL و منابع مقالات را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین با پژوهشگران این حوزه تماس گرفتیم (آخرین جست‌وجو در سپتامبر 2012).
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را برای ورود در این مرور در نظر گرفتیم که تاثیرات RFA را در مقایسه با دارونما، عدم انجام مداخله، یا هر رویکرد درمانی دیگری در بیماران مبتلا به هپاتوسلولار کارسینوما، صرف‌نظر از وضعیت کورسازی (blinding)، زبان نگارش یا وضعیت انتشار آن‌ها، بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب کارآزمایی‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند. با محققان اصلی کارآزمایی‌ها برای کسب اطلاعات ازدست‌رفته تماس گرفتیم. مقادیر نسبت خطر (HR) را به‌عنوان معیارهای تاثیر مرتبط (relevant effect) برای بقای کلی (overall survival; OS)، بقای دو ساله (two-year surviva)، بقای بدون رویداد (event-free survival)، و عودهای موضعی با 95% فواصل اطمینان (CI) آنالیز کردیم. علاوه‌بر این، پیامدهای دو حالتی (dichotomous) بقا (survival) را با استفاده از مقادیر خطر نسبی (RR) آنالیز کردیم. از آنالیز مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) برای کنترل خطر خطاهای تصادفی (random errors) («بازی شانس») استفاده کردیم.
هیچ کارآزمایی‌ای را در رابطه با بررسی اثربخشی RFA در مقایسه با دارونما، عدم انجام مداخله یا پیوند کبد نیافتیم. تعداد 11 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با 1819 شرکت‌کننده شناسایی و وارد این مرور کردیم که شامل چهار مقایسه زیر بودند: RFA در مقایسه با رزکسیون کبد (سه کارآزمایی، 578 شرکت‌کننده)؛ RFA در مقایسه با تزریق اتانول از راه پوست (شش کارآزمایی، 1088 شرکت‌کننده) شامل یک کارآزمایی سه بازویی که RFA را در مقایسه با تزریق اسید استیک نیز بررسی کرد؛ RFA در مقایسه با فرسایش با میکروویو (microwave ablation) (یک کارآزمایی، 72 شرکت‌کننده)؛ و RFA در مقایسه با فرسایش لیزری (یک کارآزمایی، 81 شرکت‌کننده). ده مورد از یازده کارآزمایی واردشده، گزارشی را در مورد پیامد اولیه این مرور، یعنی بقای کلی، ارائه دادند. در 10 کارآزمایی، میزان عوارض ماژور یا مرگ‌ومیرهای مرتبط با پروسیجر گزارش شد. سطح خطر کلی سوگیری در پنج کارآزمایی، پائین و در شش کارآزمایی، بالا بود. برای آنالیز زیرگروه، فقط کارآزمایی‌های با خطر پائین سوگیری را وارد کردیم. با توجه به بررسی انجام‌شده از RFA در مقایسه با رزکسیون کبد، شواهدی با کیفیت متوسط از دو کارآزمایی با خطر پائین سوگیری وجود داشت که نشان داد رزکسیون کبد از نظر میزان بقای کلی (HR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.78) و بقای دو ساله (HR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.84) موثرتر از RFA است. بااین‌حال، اگر کارآزمایی سوم را با خطر بالای سوگیری وارد این مرور کنیم، این تفاوت غیرمعنی‌دار شد (بقای کلی: HR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.15). هم‌چنین در خصوص پیامدهای بقای بدون رویداد و پیشرفت موضعی، رزکسیون کبد منجر به نتایج بهتری نسبت به RFA شد. بااین‌حال، تعداد عوارض در شرکت‌کنندگان تحت درمان جراحی بیشتر بود (نسبت شانس (OR): 8.24؛ 95% CI؛ 2.12 تا 31.95). به نظر می‌رسید RFA از نظر بقای کلی نسبت به تزریق اتانول یا اسید استیک از راه پوست برتری داشت (HR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.31 تا 2.07). هم‌چنین مقادیر RR برای مورتالیتی به نفع RFA بود، اما به اهمیت آماری نرسید (150/490 (30.6%) از افراد گروه اتانول یا اسید استیک از راه پوست در مقایسه با 119/496 (24.0%) از افراد گروه RFA؛ RR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.97 تا 3.22). از نظر نسبت عوارض جانبی میان گروه‌های RFA و تزریق اتانول یا اسید استیک از راه پوست، تفاوت معنی‌داری وجود نداشت (HR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.48). آنالیزهای مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) نشان داد که تعداد شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌های واردشده کافی نبود و برای ارزیابی تاثیرات RFA در مقایسه با دیگر مداخلات، به انجام کارآزمایی‌های بیشتری نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.