Antecedentes
El cáncer hepático (carcinoma hepatocelular) es el quinto cáncer más frecuente en todo el mundo. En la mayoría de los pacientes, el carcinoma hepatocelular se diagnostica en estadios avanzados de la enfermedad y se acompaña principalmente de cirrosis hepática. Hasta la fecha, no hay una cura médica para los pacientes con carcinoma hepatocelular y el tratamiento intenta desacelerar el crecimiento tumoral. En los países de ingresos altos, cerca del 30% de los pacientes se presentan con carcinoma hepatocelular temprano, que es más favorable. En estos pacientes, las técnicas percutáneas de ablación (destrucción de las células cancerosas por calor, frío o sustancias químicas como el etanol), la resección quirúrgica (extracción de parte del hígado) y el trasplante hepático (limitado por la escasez de donantes de órganos), se consideran actualmente tratamientos potencialmente curativos. Hasta el momento, la ablación de radiofrecuencia (ARF) (térmica) es la más elaborada de las intervenciones percutáneas. El calor causado por la corriente eléctrica alterna se administra mediante sondas que se insertan a través de la piel (percutáneamente).
Características de los estudios
Los revisores buscaron en la bibliografía médica para aclarar la función de la ARF en el tratamiento del carcinoma hepatocelular y comparar sus efectos beneficiosos y perjudiciales con ningún tratamiento, placebo (un tratamiento simulado) u otros tratamientos (como la resección hepática, la inyección percutánea de etanol, la inyección percutánea de ácido acético, la ablación con láser o microondas y el trasplante hepático). Se buscaron ensayos clínicos aleatorios (donde los pacientes se asignaron al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con pacientes con carcinoma hepatocelular que podían recibir ARF. Las pruebas se actualizaron hasta septiembre de 2013.
Resultados clave y calidad de las pruebas
No se encontraron ensayos que compararan ARF versus ninguna intervención, placebo, quimioterapia o trasplante hepático.
Los revisores encontraron pruebas de calidad moderada de dos ensayos con bajo riesgo de sesgo (donde hubo bajo riesgo de deficiencias en el diseño de los estudios, el método para obtener o interpretar los resultados) que asignaron al azar a 578 pacientes y que indican que la resección hepática produjo mejores resultados con respecto a la supervivencia general (el período de tiempo que el paciente permanece vivo), la supervivencia sin eventos (tiempo que el paciente permanece sin cáncer o sin ciertos síntomas relacionados con el cáncer) y la progresión (tiempo que el paciente vive con cáncer sin empeorar) en comparación con la ARF. Sin embargo, como la resección es un procedimiento más invasivo, la resección tiene un riesgo ocho veces mayor de complicaciones graves en comparación con la ARF. Los pacientes a los que se les realizó resección permanecieron dos veces más tiempo en el hospital que los pacientes con ARF. Pruebas de calidad moderada indicaron que la ARF prolonga la supervivencia y disminuye las recidivas (cuando el cáncer regresa) comparada con la inyección percutánea de etanol o ácido acético. Esta conclusión se basa en los datos de seis ensayos clínicos aleatorios con 1088 participantes. Algunos pacientes desarrollaron efectos secundarios como fiebre, erupción cutánea y dolor. Dichos efectos ocurrieron con la misma frecuencia en ambos grupos de tratamiento. Se calculó el número de pacientes que se necesitarían para considerar una reducción del riesgo relativo (el riesgo relativo es una comparación del riesgo de que un evento ocurra en un grupo de tratamiento en comparación con otro grupo de tratamiento) del 20% para la supervivencia. Los revisores encontraron que para ambas comparaciones, ARF versus inyección percutánea de etanol o ácido acético y ARF versus resección, el número de pacientes en los ensayos incluidos fue demasiado escaso para establecer conclusiones válidas. No fue posible establecer conclusiones firmes de la comparación de ARF versus otras técnicas de intervención o enfoques combinados. La información proporcionada por los ensayos únicos fue limitada. Se requieren más ensayos clínicos aleatorios con bajo riesgo de sesgo (es decir, bajo riesgo de errores sistemáticos que producen una sobrestimación de los efectos beneficiosos y una subestimación de los efectos perjudiciales) y bajo riesgo de intervención del azar (es decir, errores aleatorios que dan lugar a la sobrestimación o subestimación de los efectos beneficiosos y perjudiciales).
No se conocen los efectos de la ARF versus ninguna intervención, tratamiento con quimioterapia o trasplante hepático. Se encontraron pruebas de calidad moderada de que la resección hepática es superior a la ARF con respecto a la supervivencia. Sin embargo, la ARF se podría asociar con menos complicaciones y una estancia hospitalaria más corta en comparación con la resección hepática. Se encontraron pruebas de calidad moderada que indicaron que la ARF parece ser superior a la inyección percutánea de etanol con respecto a la supervivencia. Hubo datos demasiado escasos para recomendar o refutar la ablación realizada mediante técnicas diferentes a la ARF. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios con bajo riesgo de sesgo y bajo riesgo de errores aleatorios que evalúen el efecto de la ARF.
El carcinoma hepatocelular es el quinto cáncer más frecuente en todo el mundo. Se han desarrollado tratamientos de intervención percutáneos como la ablación de radiofrecuencia (ARF) (térmica) para el carcinoma hepatocelular temprano. La ARF compite con otras técnicas de intervención como la inyección percutánea de etanol, la resección quirúrgica y el trasplante hepático. No están claros los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ARF comparada con placebo, ninguna intervención, quimioterapia, resección hepática, trasplante hepático u otras intervenciones.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ARF versus placebo, ninguna intervención o cualquier otro enfoque terapéutico en pacientes con carcinoma hepatocelular.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y en ISI Web of Science hasta septiembre de 2012. Se hicieron búsquedas manuales en resúmenes de congresos de ASCO, ESMO, AASLD, EASL, APASL y en referencias de artículos. También se estableció contacto con investigadores en este campo (última búsqueda septiembre de 2012).
Se consideraron para inclusión los ensayos clínicos aleatorios que investigaran los efectos de la ARF versus placebo, ninguna intervención o cualquier otro enfoque terapéutico en pacientes con carcinoma hepatocelular, independientemente del cegamiento, el idioma y el estado de publicación.
Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de los ensayos, la evaluación del riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los principales investigadores para obtener la información faltante. Se analizaron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) como medidas de efecto relevantes para la supervivencia general, la supervivencia a los dos años, la supervivencia sin eventos y las recidivas locales, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Además, los resultados dicotómicos de supervivencia se analizaron mediante los cocientes de riesgos (CR). Se utilizó el análisis secuencial de los ensayos para controlar el riesgo de errores aleatorios ("intervención del azar").
No se identificaron ensayos que compararan ARF versus placebo, ninguna intervención o trasplante hepático. Se identificaron e incluyeron 11 ensayos clínicos aleatorios con 1819 participantes que estudiaron cuatro comparaciones: ARF versus resección hepática (tres ensayos, 578 participantes); ARF versus inyección percutánea de etanol (seis ensayos, 1088 participantes) que incluye un ensayo de tres brazos que también investigó ARF versus inyección de ácido acético; ARF versus ablación con microondas (un ensayo, 72 participantes); y ARF versus ablación con láser (un ensayo, 81 participantes). Diez de los 11 ensayos incluidos informaron el resultado primario de esta revisión, supervivencia general. Las tasas de complicaciones graves o muertes relacionadas con el procedimiento se informaron en diez ensayos. El riesgo general de sesgo se consideró bajo en cinco ensayos y alto en seis ensayos. En el análisis de subgrupos, solamente se incluyeron los ensayos con bajo riesgo de sesgo. Con respecto a la comparación ARF versus resección hepática, hubo pruebas de calidad moderada de dos ensayos con bajo riesgo de sesgo de que la resección hepática parece ser más efectiva que la ARF con respecto a la supervivencia general (CRI 0,56; IC del 95%: 0,40 a 0,78) y a la supervivencia a los dos años (CRI 0,38; IC del 95%: 0,17 a 0,84). Sin embargo, al incluir un tercer ensayo con alto riesgo de sesgo, la diferencia dejó de ser significativa (supervivencia general: CRI 0,71; IC del 95%: 0,44 a 1,15). Con respecto a los resultados supervivencia sin eventos y progresión local, la resección hepática también produjo mejores resultados que la ARF. Sin embargo, el número de complicaciones fue mayor en los participantes tratados quirúrgicamente (odds ratio [OR] 8,24; IC del 95%: 2,12 a 31,95). La ARF pareció ser superior a la inyección percutánea de etanol o de ácido acético con respecto a la supervivencia general (CRI 1,64; IC del 95%: 1,31 a 2,07). El CR para la mortalidad también favoreció a la ARF, aunque no alcanzó significación estadística (150/490 [30,6%] pacientes del grupo etanol percutáneo o ácido acético versus 119/496 [24,0%] pacientes del grupo ARF; CR 1,76; IC del 95%: 0,97 a 3,22). La proporción de eventos adversos no difirió significativamente entre la ARF y la inyección percutánea de etanol o de ácido acético (CRI 0,70; IC del 95%: 0,33 a 1,48). Los análisis secuenciales de los ensayos mostraron que el número de participantes en los ensayos incluidos no fue suficiente y que se necesitan más ensayos para evaluar los efectos de la ARF versus otras intervenciones.
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