سوال مطالعه مروری: آیا تغییر در وضعیت قرارگیری بدن نوزاد در نوزادان تازه متولد شده‌ای که نیاز به ونتیلاسیون کمکی (assisted ventilation) دارند، می‌تواند تنفس یا سایر پیامدهای بالینی شامل بقا را بهبود بخشد؟
پیشینه: نوزادانی که در بخش مراقبت‌‌های ویژه بستری می‌شوند اغلب به تنفس کمکی (ونتیلاسیون مکانیکی (mechanical ventilation)) نیاز پیدا می‌کنند. این نوع حمایت به طور کلی از طریق دستگاهی که درون بینی یا دهان نوزاد تعبیه شده و از طریق آن اکسیژن با فشار و غلظت‌های مختلف فرستاده می‌شود، صورت می‌گیرد (برخی مواقع این دستگاه تا نای نوزاد ادامه پیدا می‌کند).
اقدام متداول این است که نوزاد را در طول ونتیلاسیون در وضعیت خوابیده به پشت (صورت رو به بالا) قرار می‌دهند. با این حال، اینکه سایر وضعیت‌های قرارگیری، برای مثال، وضعیت خوابیده روی شکم (صورت رو به پائین)، می‌تواند برای تنفس یا سایر پیامدها شامل بقا مزیت بیشتری داشته باشد یا خیر، با قطعیت همراه نیست. این یک نسخه به‌روز شده از مرورهای منتشر شده قبلی است.
تاریخ جست‌وجو: شواهد تا آگوست 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه: 19 کارآزمایی را شامل 516 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. مقایسه‌ها شامل وضعیت خوابیده به پشت (supine position) در برابر وضعیت خوابیده روی شکم (prone) و وضعیت‌های مختلف خوابیده به پهلو (lateral positions) (راست، چپ، تناوبی (alternant) یا روی شکم با چرخش یک چهارم (quarter for prone) بودند. پیامدی که اغلب در این مطالعات گزارش شده بود، تغییر در اکسیژن‌رسانی بود.
نتایج کلیدی: ما هیچ شواهد آشکاری مبنی بر اثربخشی وضعیت‌های قرارگیری بدنی خاص در نوزادان تازه متولد شده نیازمند به ونتیلاسیون کمکی در حصول بهبودی پایدار و مرتبط به دست نیاوردیم. با وجود این، قرار دادن نوزادان دریافت کننده ونتیلاسیون کمکی به روی شکم (صورت رو به پائین) برای یک دوره زمانی کوتاه به میزان کمی سطوح اکسیژن در خون را بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت متوسط)، و این نوزادان اپیزودهای اکسیژن‌رسانی ضعیف کمتری را تجربه می‌کنند (شواهد با کیفیت پائین).
پژوهشگران هیچ گونه عوارض جانبی را در مورد هیچ یک از مقایسه‌های صورت گرفته توصیف نمی‌کنند، اگرچه مطالعات برای تشخیص تمامی تاثیرات محتمل از سوی محققین به اندازه کافی ادامه نیافت. به علاوه، بیشتر نوزادان شرکت‌کننده در مطالعات در وضعیت‌های قرارگیری متناوب (alternate position) قرار داده شده بودند. به همین دلیل عوارض جانبی میان‌مدت یا بلند‌مدت نمی‌تواند به یک وضعیت خاص نسبت داده شود.
کیفیت شواهد: اطمینان در مورد نتیجه‌گیری‌های مرور به ویژگی‌های مطالعات وارد شده از جمله خطر سوگیری (bias) (محدودیت‌های طرح)، سازگاری (ناهمگونی میان مطالعات)، دقت (فواصل اطمینان کوچک) و مستقیم بودن (تاثیر مشابه) بستگی دارد و نیازمند آن است که تمامی مطالعات وارد شده مستقل از پیامدهای آنها منتشر شوند.
کیفیت شواهد برای این پیامدها به ما اجازه می‌دهد که اطمینان بسیار پائین تا متوسطی روی نتیجه‌گیری‌هایمان داشته باشیم.
این نسخه به‌روز شده از آخرین مرور صورت گرفته در سال 2013 از نتیجه‌گیری‌های قبلی حمایت می‌کند. شواهد با کیفیت پائین تا متوسط از بهبود اندک اکسیژن‌رسانی (slightly improved oxygenation) در نوزادان تحت ونتیلاسیون مکانیکی در وضعیت خوابیده روی شکم حمایت می‌کند. با وجود این، ما هیچ شواهدی نیافتیم که نشان دهد وضعیت‌های خاصی از بدن در طول ونتیلاسیون مکانیکی نوزاد در تولید بهبودی پایدار و مرتبط به لحاظ بالینی اثربخش هستند.
در بیماران با سنین مختلف که تحت درمان با تهویه مکانیکی (mechanical ventilation; MV) قرار می‌گیرند، مشاهده شده که وضعیت‌های مختلف قرارگیری نسبت به وضعیت استاندارد خوابیده به پشت (supine position)، از جمله وضعیت خوابیده روی شکم (prone position)، ممکن است پارامترهای تنفسی را بهبود بخشد. مزایای این وضعیت‌ها برای نوزادان به شدت بدحال دریافت کننده MV به وضوح تعریف نشده است.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که اولین بار در سال 2005 منتشر، و آخرین بار در سال 2013 به‌روز شد.
اهداف اولیه
ارزیابی تاثیرات وضعیت‌های قرارگیری مختلف نوزادان تازه متولد شده تحت MV (خوابیده به پشت در برابر خوابیده روی شکم، خوابیده به پهلو (lateral decubitus) یا خوابیده روی شکم با چرخش یک چهارم (quarter turn from prone)) بر بهبود پیامدهای تنفسی کوتاه-مدت.
اهداف ثانویه
ارزیابی تاثیرات وضعیت‌های مختلف نوزادان تازه متولد شده تحت MV بر مورتالیتی و پیامدهای عصبی حرکتی و تکاملی در طولانی-مدت، و بر سایر عوارض ناشی از تولد زودرس.
ما از راهبرد جست‌وجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین (Cochrane Neonatal Review Group) برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ شماره 8؛ 2016)؛ MEDLIN via PubMed (از 1966 تا 22 آگوست 2016)؛ Embase (از 1980 تا 22 آگوست 2016) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ از 1982 تا 22 آگوست 2016) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را با هدف دستیابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده مورد جست‌وجو قرار دادیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده که به مقایسه وضعیت‌های قرارگیری مختلف در نوزادان تحت ونتیلاسیون مکانیکی پرداخته بودند.
سه نویسنده مرور کور نشده به صورت مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور و استخراج داده‌های مطالعه پرداختند. از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مطابق با سطح انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین استفاده کرده و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. در صورتی که به دلیل وجود ناهمگونی بالینی قابل توجه میان کارآزمایی‌ها امکان استفاده از متاآنالیز (meta-analysis) میسر نبود، ما یافته‌های مرور را در قالب روایت‌گونه (narrative) ارائه کردیم.
19 کارآزمایی را شامل 516 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. هفت مورد از مطالعات وارد شده (N = 222) در مرور قبلی مورد ارزیابی قرار نگرفته بودند. محققین چندین وضعیت قرارگیری را مقایسه کرده بودند: خوابیده روی شکم در برابر خوابیده به پشت، خوابیده روی شکم تناوبی (prone alternant) در برابر خوابیده به پشت، خوابیده روی شکم در برابر خوابیده به پهلوی راست، خوابیده به پهلوی راست در برابر خوابیده به پشت، خوابیده به پهلوی چپ در برابر خوابیده به پشت، خوابیده به پهلوی تناوبی در برابر خوابیده به پشت، خوابیده به پهلوی راست در برابر خوابیده به پهلوی چپ، خوابیده روی شکم با چرخش یک چهارم در برابر خوابیده به پشت، خوابیده روی شکم با چرخش یک چهارم در برابر خوابیده روی شکم و نواحی خوب وابسته (تحتانی) ریه (good lung dependent) در برابر نواحی خوب فوقانی ریه (good lung uppermost).
به غیر از دو مطالعه‌ای که به مقایسه وضعیت خوابیده به پهلوی تناوبی در برابر وضعیت خوابیده به پشت، یک مطالعه‌ای که به مقایسه وضعیت خوابیده به پهلوی راست در برابر وضعیت خوابیده به پشت و دو مطالعه‌ای که به مقایسه وضعیت خوابیده روی شکم یا خوابیده روی شکم تناوبی در برابر وضعیت خوابیده به پشت پرداخته بودند، تمامی مطالعات وارد شده دارای طرح متقاطع (cross-over design) بودند. در پنج مطالعه، نوزادان با فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) ونتیله شدند؛ در سایر مطالعات، نوزادان با تهویه معمولی (conventional ventilation; CV) تحت درمان قرار گرفتند.
تفاوت قابل توجهی میان خطرات سوگیری (bias) در مقایسه‌ها و پیامدهای مختلف وجود نداشت. این نسخه به‌روز شده نیز همانند نسخه‌های قبلی یک درجه متوسط تا زیاد از ناهمگونی را نشان داد. با وجود این، جهت تاثیر برای پیامدهای تجزیه‌وتحلیل شده در تمامی مطالعات یکسان بود. بنابراین، ما اینگونه در نظر گرفتیم که این ناهمگونی تاثیر کمی بر نتیجه‌گیری‌های متاآنالیز داشت. در مقایسه وضعیت خوابیده روی شکم در برابر خوابیده به پشت، ما شاهد افزایش فشار اکسیژن شریانی (arterial oxygen tension; PO2) در وضعیت خوابیده روی شکم بودیم (تفاوت میانگین (MD): 5.49 میلی‌متر جیوه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.92 تا 8.05 میلی‌متر جیوه؛ سه کارآزمایی؛ 116 شرکت‌کننده؛ I2 = 0). زمانی که درصد اشباع هموگلوبین با اکسیژن (haemoglobin oxygen saturation) با پالس اکسیمتری (pulse oximetry; SpO2) اندازه‌گیری شد، بهبودی در وضعیت خوابیده روی شکم بین 1.13% تا 3.24% بود (تاثیر معمول بر پایه نه کارآزمایی با 154 شرکت‌کننده؛ I2 = 89%). زیر-گروه ونتیله شده با CPAP (سه کارآزمایی؛ 59 شرکت‌کننده) حاکی از روند رو به بهبود پالس اکسیمتری (SpO2) در وضعیت خوابیده روی شکم در مقایسه با وضعیت خوابیده به پشت بود، اگرچه تفاوت میانگین (1.91%) معنی‌دار نبود (95% CI؛ 1.14- تا 4.97) و ناهمگونی بسیار زیاد بود (I2 = 95%).
تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت به مطالعات با خطر پائین سوگیری انتخاب حاکی از نتایج همگون و موید یک تاثیر کوچک اما معنی‌دار بود (MD: 0.64؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.02؛ چهار کارآزمایی؛ 92 شرکت‌کننده؛ I2 = 0).
هم‌چنین بهبودی اندکی در تعداد اپیزودهای عدم اشباع (desaturation) ملاحظه کردیم؛ اما تصدیق استمرار این تاثیر بعد از توقف در مداخله امکان‌پذیر نبود. محققین تعداد اندکی را از عوارض جانبی ناشی از اعمال مداخلات با جزئیات کافی مورد مطالعه قرار دادند. دو مطالعه که محیط‌های کشت نای (tracheal cultures) نوزادان را بعد از پنج روز MV تجزیه‌وتحلیل کرده بودند، کلونیزیشن باکتریایی (bacterial colonisation) کمتری در وضعیت خوابیده به پهلوی تناوبی نسبت به وضعیت خوابیده به پشت گزارش کردند. سایر تاثیرات - مثبت یا منفی - نمی‌توانند با اتکا به تعداد نسبتا اندک نوزادان مطالعه شده مستثنی شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.