چرا این سؤال مهم است؟
AMD یک وضعیت شایع در چشم‌ها است که ممکن است در افراد بالای 50 سال ایجاد شود. این بیماری، ناحیه مرکزی (ماکولا (macula)) پشت چشم (شبکیه چشم (retina)) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. ابتدا لکه‌های زرد (دروسن (drusen)) زیر شبکیه چشم ایجاد می‌شوند. این لکه‌ها توسط متخصصان سلامت هنگام معاینات چشم دیده می‌شوند. با پیشرفت AMD، عروق خونی جدید در ماکولا رشد می‌کنند. این عروق ممکن است خونریزی کرده یا باعث ایجاد اسکار شوند؛ این وضعیت AMD «نئوواسکولار» یا «wet» (مرطوب) نامیده می‌شود. AMD مرطوب باعث می‌شود که افراد بخش مرکزی بینایی خود را از دست بدهند.
AMD مرطوب هیچ درمان قطعی ندارد. با این حال، درمان‌هایی وجود دارد که برای جلوگیری از بدتر شدن بینایی طراحی شده‌اند. یکی از این درمان‌ها پرتودرمانی (استفاده از رادیاسیون برای از بین بردن سلول‌های مضر) است. برای اینکه بدانیم پرتودرمانی تا چه اندازه برای درمان AMD مرطوب موثر است و اینکه تاثیرات ناخواسته‌ای دارد یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
ابتدا، تمام مطالعات مرتبط را در منابع علمی پزشکی جست‌وجو کردیم. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، ارزیابی کردیم که شواهد چقدر مطمئن هستند. عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعات، و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات در نظر گرفتیم. براساس ارزیابی‌های ما، شواهد را با قطعیت بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 18 مطالعه مرتبط را در مجموع با 2340 فرد مبتلا به AMD مرطوب شناسایی کردیم. این مطالعات عمدتا در اروپا و آمریکای شمالی انجام شدند، اگرچه دو مطالعه از ژاپن و یک مطالعه شامل مکان‌هایی در آمریکای جنوبی بودند. پانزده مطالعه پرتودرمانی اشعه خارجی (external beam radiotherapy) و سه مطالعه پرتودرمانی اشعه داخلی (internal radiotherapy) (براکی‌تراپی (brachytherapy)) را بررسی کردند، که در آن مواد رادیواکتیو به سطح چشم برخورد می‌کنند.
مطالعات به مقایسه موارد زیر پرداختند:
⇦ پرتودرمانی به‌تنهایی با عدم انجام پرتودرمانی یا درمان ساختگی (14 مطالعه، 1223 نفر)؛ یا
⇦ پرتودرمانی به علاوه تزریق‌های داخل چشمی (دارویی به نام ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF)) با تزریق‌های داخل چشمی به‌تنهایی (چهار مطالعه، 1117 نفر)؛ یا
این مطالعات نشان دادند که:
هنگامی که پرتودرمانی با عدم انجام پرتودرمانی یا درمان ساختگی، در 12 ماه پیگیری، مقایسه شد
⇦ ممکن است تفاوت اندکی در احتمال وخیم‌تر شدن دید افراد تا 3 خط یا بیشتر در نمودار بینایی وجود داشته باشد (قطعیت پائین).
⇦ ممکن است تفاوت کوچکی در میانگین وضوح دید (به‌ترتیب 1 خط در نمودار بینایی) به نفع پرتودرمانی وجود داشته باشد.
⇦ توانایی افراد در تشخیص قسمت‌های روشن و تیره یک تصویر ممکن است با پرتودرمانی کمی بهتر باشد (قطعیت پائین).
⇦ شواهد در مورد رشد عروق خونی جدید در پشت چشم متناقض و ناسازگار بود (قطعیت بسیار پائین).
⇦ ممکن است تفاوت مختصری در کیفیت زندگی وجود داشته باشد (قطعیت پائین).
⇦ مطالعاتی که تاثیرات ناخواسته را ثبت کرده بودند، عموما هیچگونه آسیب مرتبط با رادیاسیون را روی شبکیه چشم یا عصب نوری گزارش نکردند. تاثیرات ناخواسته دیگر، مانند کاتاراکت (آب مروارید)، چندان شایع نبود. هیچ شواهد ثابت و پایداری مبنی بر احتمال بروز تاثیرات ناخواسته در گروه رادیاسیون وجود نداشت (قطعیت پائین).
هنگامی که پرتودرمانی در ترکیب با آنتی-VEGF با آنتی-VEGF به‌تنهایی مقایسه شد، 12 ماه پیگیری
⇦ افرادی که تحت پرتودرمانی به‌علاوه آنتی-VEGF قرار گرفتند، دو برابر بیشتر از افراد تحت درمان با آنتی-VEGF به‌تنهایی احتمال داشت در نمودار بینایی 3 خط یا بیشتر را از دست بدهند (قطعیت متوسط).
⇦ مطالعات نتایج متناقض و ناسازگاری را در رابطه با میانگین وضوح دید (قطعیت پائین) و رشد عروق جدید (شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش کردند. میانگین وضوح دید ممکن است با براکی‌تراپی بدتر شود.
⇦ هیچ مطالعه‌ای به بررسی تاثیر درمان بر توانایی افراد در تشخیص قسمت‌های روشن و تیره یک تصویر، یا کیفیت زندگی نپرداخت.
⇦ سه مورد از چهار مطالعه تاثیرات ناخواسته معدودی را گزارش کردند و هیچگونه آسیب مرتبط با رادیاسیون را روی شبکیه چشم یا عصب نوری گزارش نکردند. در یک مطالعه، نیمی از افرادی که با براکی‌تراپی درمان شدند، تاثیرات ناخواسته‌ای را گزارش کردند (به‌ویژه کاتاراکت (آب مروارید)) و مواردی از آسیب به شبکیه چشم ناشی از براکی‌تراپی وجود داشت (قطعیت پائین).
⇦ در سه مورد از چهار مطالعه، افراد تحت درمان با پرتودرمانی، تزریق‌های آنتی-VEGF کمتری را دریافت کردند (قطعیت متوسط).
نتیجه‌گیری
مشخص نیست که پرتودرمانی به‌تنهایی یا همراه با تزریق‌های آنتی-VEGF به چشم برای درمان AMD مرطوب موثر است با خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
محققان کاکرین برای یافتن مطالعاتی که تا 4 می 2020 منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختند.
شواهد در مورد استفاده از پرتودرمانی برای AMD نئوواسکولار نامطمئن است. بیشتر مطالعات پیش از استفاده روتین از آنتی-VEGF، و پیش از تکامل تکنیک‌های پرتودرمانی مدرن مانند پرتودرمانی استرئوتاکتیک (stereotactic radiotherapy) انجام شده بودند. پیامدهای بینایی با براکی‌تراپی اپی‌ماکولار احتمالا بدتر خواهند بود و خطر بروز حوادث جانبی، احتمالا مرتبط با ویترکتومی (vitrectomy)، افزایش خواهد یافت. در حال حاضر اطمینانی درباره نقش پرتودرمانی استرئوتاکتیک همراه با آنتی-VEGF وجود ندارد. تا زمانی که مطالعات در حال انجام نتایج خود را گزارش کنند، ممکن است انجام پژوهش‌های بیشتر در مورد استفاده از پرتودرمانی برای AMD نئوواسکولار لازم نباشد.
پرتودرمانی به‌عنوان یک درمان برای رشد عروق جدید در افراد مبتلا به دژنراسیون ماکولار وابسته به سن ( age-related macular degeneration; AMD) نئوواسکولار پیشنهاد شده است.
بررسی تاثیرات پرتودرمانی بر AMD نئوواسکولار.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو و منابع مطالعات وارد شده را بررسی کردیم. بانک‌های اطلاعاتی را برای آخرین بار در تاریخ 4 می 2020 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آن‌ها پرتودرمانی با درمان دیگر، درمان ساختگی، رادیاسیون با دوز پائین (low dosage irradiation) یا عدم درمان در افراد مبتلا به نئوواسکولاریزاسیون کوروئید (choroidal neovascularisation; CNV) ثانویه به AMD مقایسه شد.
ما از پروسیجرهای استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) درجه‌بندی کردیم. پیامدهای زیر را در 12 ماه در نظر گرفتیم: بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best-corrected visual acuity; BCVA) (از دست دادن 3 خط یا بیشتر، تغییر در حدت بینایی)، حساسیت کنتراست، رشد رگ‌های جدید، کیفیت زندگی و عوارض جانبی در هر نقطه زمانی.
ما 18 مطالعه (2430 نفر، 2432 چشم) را با محوریت پرتودرمانی با دوزهای مختلف از 7.5 تا 24 Gy را وارد کردیم. این مطالعات عمدتا در اروپا و آمریکای شمالی انجام شدند، اما دو مطالعه در ژاپن و یک مطالعه چند-مرکزی در آمریکای جنوبی انجام شدند. سه مورد از این مطالعات براکی‌تراپی (پلاک و اپی‌ماکولار) را بررسی کردند، بقیه مطالعات به بررسی پرتودرمانی با اشعه خارجی (external beam radiotherapy; EBM) پرداختند از جمله یک کارآزمایی که در مورد پرتودرمانی استریوتاکتیک (stereotactic) بود. چهار مطالعه به مقایسه پرتودرمانی همراه با ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (آنتی-VEGF) با آنتی-VEGF به‌تنهایی پرداختند. یازده مطالعه عدم درمان را با پرتودرمانی به گروه کنترل دادند؛ پنج مطالعه از رادیاسیون ساختگی استفاده کردند؛ و یک مطالعه از رادیاسیون با دوز بسیار پائین (1 Gy) استفاده کرد. در یک مطالعه از ترکیبی از رادیاسیون ساختگی و عدم درمان استفاده شد. پانزده مطالعه در حداقل یک یا چند دامنه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت شدند.
پرتودرمانی در برابر عدم پرتودرمانی
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در از دست دادن 3 خط بینایی در 12 ماه در چشم‌های درمان شده با پرتودرمانی در مقایسه با عدم پرتودرمانی وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.04؛ 811 چشم، 8 مطالعه، I2 = 66%؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت پائین، مزیت چندانی را در تغییر در حدت بینایی (تفاوت میانگین (MD): 0.10 logMAR-؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.03-؛ 883 چشم؛ 10 مطالعه) و میانگین حساسیت کنتراست در 12 ماه (MD؛ 0.15 واحد log؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.25؛ 267 چشم؛ 2 مطالعه) نشان نمی‌دهند. رشد رگ‌های جدید (تغییر زیاد در اندازه CNV) متفاوت از هم گزارش شد و برآورد خلاصه از این پیامد امکان‌پذیر نبود. مطالعات کوچک و دارای تخمین‌های نادرست بودند و هیچ الگوی ثابتی برای نتایج این مطالعه وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین). کیفیت زندگی فقط در یک مطالعه روی 199 فرد گزارش شد؛ تفاوت واضحی بین گروه‌های درمان و کنترل وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین). از 14 مطالعه انجام شده، هشت مطالعه دارای شواهدی با قطعیت پائین در مورد عوارض جانبی بودند. هفت مطالعه، رتینوپاتی و/یا نوروپاتی ناشی از رادیاسیون را گزارش کردند. پنج مورد از این مطالعات هیچگونه عوارض جانبی مرتبط با رادیاسیون را گزارش نکردند. یک مطالعه با 88 چشم یک مورد از رتینوپاتی احتمالی ناشی از رادیاسیون را گزارش کرد. یک مطالعه روی 74 چشم، برخی از ناهنجاری‌های شبکیه چشم را با جزئیات درجه‌بندی کرد و نشان داد که 72% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده رادیاسیون در مقایسه با 71% از شرکت‌کنندگان در گروه کنترل، دارای ناهنجاری‌های شبکیه چشم مانند رتینوپاتی یا کوروئیدوپاتی ناشی از رادیاسیون بودند. چهار مطالعه جراحی یا پیشرفت کاتاراکت (آب مروارید) را گزارش کردند: تعداد حوادث به‌طور کلی اندک بوده و هیچ شواهد سازگاری از افزایش وقوع حوادث در گروه رادیاسیون وجود ندارد. یک مطالعه به اختلال گذرا در پارگی غشاء در لایه قبل از قرنیه (precorneal tear film) اشاره کرد اما هیچ شواهدی از دو مطالعه دیگر وجود نداشت که افزایش خطر خشکی چشم را با پرتودرمانی گزارش کند. هیچ یک از شرکت‌کنندگان تزریق‌های آنتی-VEGF را دریافت نکردند.
پرتودرمانی همراه با آنتی-VEGF در برابر آنتی-VEGF به‌تنهایی
افراد دریافت کننده پرتودرمانی/آنتی-VEGF در مقایسه با بیماران درمان شده با آنتی-VEGF به‌تنهایی، با احتمال بیشتری 3 خط یا بیشتر را از BCVA در 12 ماه از دست می‌دهند (RR: 2.11؛ 95% CI؛ 1.40 تا 3.17، 1050 چشم، 3 مطالعه، قطعیت متوسط). بیشتر داده‌های مربوط به این پیامد از دو مطالعه انجام شده در مورد براکی‌تراپی اپی‌ماکولار (114 عارضه) به‌دست آمده‌اند که این تعداد را با 20 عارضه از یک کارآزمایی انجام شده در مورد EBM مقایسه کردند. داده‌های مربوط به تغییر در BCVA ناهمگون بودند (I2 = 82%). نتایج مطالعه مجزا از یک تفاوت کوچک درحد 0.03- logMAR به نفع پرتودرمانی/آنتی-VEGF تا تفاوتی در حد 0.13 logMAR به نفع آنتی-VEGF به‌تنهایی متغیر بود (شواهد با قطعیت پائین). این تاثیر بسته به نحوه ارائه پرتودرمانی متفاوت بود (آزمون برای تعامل 0.0007 = P). براکی‌تراپی اپی‌ماکولار (MD؛ 0.10 logMAR؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.15، 820 چشم، 2 مطالعه) در مقایسه با EBM (MD؛ 0.03- logMAR؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.03، 252 چشم، 2 مطالعه) با پیامدهای بینایی بدتری همراه بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده، حساسیت کنتراست یا کیفیت زندگی را گزارش نکردند. رشد عروق جدید (تغییر زیاد در اندازه CNV) در سه مطالعه (803 چشم) متفاوت از هم گزارش شد. تخمین خلاصه امکان‌پذیر نبود و هیچ الگوی ثابتی برای نتایج این مطالعه وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج متغیری در این چهار مطالعه برای پیامدهای نامطلوب گزارش شد. در سه مطالعه وقوع حوادث جانبی اندک بوده و هیچ حادثه جانبی مرتبط با رادیاسیون گزارش نشد. در یک مطالعه انجام شده در مورد براکی‌تراپی اپی‌ماکولار، نسبت بالاتری از حوادث جانبی چشم (54%) در مقایسه با آنتی-VEGF به‌تنهایی (18%) مشاهده شد. اکثر این حوادث جانبی کاتاراکت (آب مروارید) بودند. به‌طور کلی 5% از بیماران گروه درمان دچار حوادث جانبی مرتبط با دستگاه رادیاسیون شدند (17 مورد)؛ 10 مورد از این حوادث رتینوپاتی رادیاسیون بود. در میانگین تعداد تزریقات انجام شده بین چهار مطالعه (1072 چشم) تفاوت‌هایی وجود داشت. در سه مورد از چهار مطالعه، گروه آنتی-VEGF به‌تنهایی به‌طور میانگین تعداد تزریق‌های بیشتری را دریافت کردند (شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.