¿Por qué es importante esta pregunta?
La DMS es una afección frecuente de los ojos que se puede desarrollar en personas mayores de 50 años. Afecta a la zona central (mácula) de la parte posterior del ojo (retina). Primero, se desarrollan manchas amarillas (drusas) bajo la retina. Los profesionales sanitarios pueden detectar estas machas en los exámenes de los ojos. A medida que la DMS progresa, pueden crecer nuevos vasos sanguíneos en la mácula. Estos vasos pueden sangrar o causar cicatrices y esta enfermedad se conoce como DMS "neovascular" o "húmeda". La DMS húmeda puede hacer que el paciente pierda la parte central de la visión.
No hay cura para la DMS húmeda. Sin embargo, hay tratamientos diseñados para evitar que la visión empeore. Uno de esos tratamientos es la radioterapia (que utiliza la radiación para matar las células dañinas). Para determinar cuán efectiva es la radioterapia para el tratamiento de la DMS húmeda y si provoca efectos no deseados, se revisó la evidencia de los estudios de investigación.
Cómo se identificó y evaluó la evidencia
Primero, se buscaron todos los estudios relevantes en la literatura médica. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, se evaluó la certeza de la evidencia. Se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, el tamaño de los mismos y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. Con base en las evaluaciones realizadas, la evidencia se consideró de calidad muy baja, baja, moderada o alta.
Datos encontrados
Se identificaron 18 estudios relevantes con un total de 2340 pacientes con DMS húmeda. Esos estudios se realizaron principalmente en Europa y América del Norte, aunque dos estudios procedían de Japón y uno incluyó lugares de América del Sur. Quince estudios investigaron la radioterapia de haz externo y tres estudios investigaron la radioterapia interna (braquiterapia), en la que se colocan materiales radiactivos en la superficie del ojo.
Estudios comparados:
➩ radioterapia sola con no radioterapia o un tratamiento simulado (14 estudios, 1223 personas); o
➩ radioterapia más inyecciones en los ojos (de un fármaco llamado antagonista del factor de crecimiento endotelial vascular [anti-VEGF por sus siglas en inglés]) con inyecciones en los ojos solamente (cuatro estudios,1117 personas); o
Estos estudios demostraron que:
Cuando se comparó la radioterapia con ninguna radioterapia o un tratamiento simulado, en el seguimiento a los 12 meses
➩ Puede haber poca diferencia en la probabilidad de que la visión de las personas empeore en 3 líneas o más en una tabla de visión (certeza baja).
➩ Puede haber una pequeña diferencia en la agudeza visual media (del orden de una línea de una tabla de visión) que favorezca la radioterapia (certeza baja).
➩ La capacidad de las personas para distinguir entre las partes brillantes y oscuras de una imagen puede ser ligeramente mejor con la radioterapia (certeza baja).
➩ La evidencia sobre el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo fue inconsistente (certeza muy baja).
➩ Puede que haya poca diferencia en la calidad de vida (certeza baja).
➩ Los estudios que registraron los efectos no deseados generalmente no informaron de daños asociados con la radiación en la retina o el nervio óptico. Otros efectos no deseados, como las cataratas, fueron poco frecuentes. No hubo evidencia consistente de que los efectos no deseados fueran más probables en el grupo de radiación (certeza baja).
Cuando se comparó la radioterapia combinada con anti-VEGF versus anti-VEGF solo, 12 meses de seguimiento
➩ Las personas tratadas con radioterapia más anti-VEGF tienen probablemente el doble de probabilidades de perder 3 líneas o más en una tabla de visión que las personas tratadas con anti-VEGF solamente (certeza moderada).
➩ Los estudios informaron resultados inconsistentes en cuanto a la agudeza visual media (certeza baja) y el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (evidencia de certeza muy baja). La agudeza visual media puede ser peor con la braquiterapia.
➩ Ningún estudio investigó el impacto en la capacidad de las personas de distinguir entre las partes brillantes y oscuras de una imagen o la calidad de vida.
➩ Tres de cuatro estudios informaron pocos efectos no deseados y ningún daño asociado con la radiación en la retina o el nervio óptico. En un estudio, la mitad de las personas tratadas con braquiterapia informaron efectos no deseados (en particular, cataratas) y hubo algunos casos de daños en la retina causados por la braquiterapia (baja certeza).
➩ En tres de cuatro estudios, las personas tratadas con radioterapia recibieron menos inyecciones de anti-VEGF (certeza moderada).
Conclusión
No se sabe si la radioterapia por sí sola o con inyecciones oculares de anticuerpos anti-VEGF es eficaz para tratar la DMS húmeda.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 4 de mayo de 2020.
La evidencia no está clara en cuanto al uso de la radioterapia para la DMS neovascular. La mayoría de los estudios se realizaron antes del uso habitual de anti-VEGF, y antes del desarrollo de técnicas modernas de radioterapia como la radioterapia estereotáctica. Es probable que los desenlaces visuales de la braquiterapia epimacular sean peores, con un mayor riesgo de eventos adversos, probablemente relacionados con la vitrectomía. Actualmente no está clara la función de la radioterapia estereotáctica combinada con anti-VEGF. Es posible que no se justifique la realización de nuevos estudios de investigación sobre la radioterapia para la DMS neovascular hasta que los estudios actuales en curso no hayan informado de sus resultados.
La radioterapia se ha propuesto como tratamiento para prevenir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en pacientes con degeneración macular senil (DMS) neovascular.
Examinar los efectos de la radioterapia en la DMS neovascular.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS y en tres registros de ensayos y se verificaron las referencias de los estudios incluidos. Se hicieron búsquedas en las bases de datos por última vez el 4 de mayo de 2020.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados en los que la radioterapia se comparó con otro tratamiento, un tratamiento simulado, irradiación a dosis bajas o ningún tratamiento en pacientes con neovascularización coroidea secundaria a la DMS.
Se utilizaron los procedimientos estándar previstos por Cochrane. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. Se consideraron los siguientes desenlaces a los 12 meses: agudeza visual mejor corregida (AVMC) (pérdida de 3 o más líneas, cambio en la agudeza visual), sensibilidad al contraste, crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, calidad de vida y efectos adversos en cualquier punto temporal.
Se incluyeron 18 estudios (n = 2430 personas, 2432 ojos) de radioterapia con dosis que oscilaron entre 7,5 y 24 Gy. Esos estudios se realizaron principalmente en Europa y América del Norte, pero dos estudios procedían de Japón y un estudio multicéntrico incluyó lugares de América del Sur. Tres de estos estudios investigaron la braquiterapia (placa y epimacular), el resto fueron estudios de radioterapia de haz externo (EBM, por sus siglas en inglés) incluyendo un ensayo de radioterapia estereotáctica. Cuatro estudios compararon la radioterapia más el antagonista del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF por sus siglas en inglés) con el anti-VEGF solo. En 11 estudios no se administró tratamiento con radioterapia al grupo control; en cinco estudios se utilizó una irradiación simulada y en un estudio se utilizó una dosis muy baja de irradiación (1 Gy). En un estudio se utilizó una mezcla de irradiación simulada y ningún tratamiento. Quince estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo en uno o más dominios.
Radioterapia versus ninguna radioterapia
Puede haber poca o ninguna diferencia en la pérdida de 3 líneas de visión a los 12 meses en los ojos tratados con radioterapia en comparación con ninguna radioterapia (riesgo relativo [RR] 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,64 a 1,04; 811 ojos; ocho estudios, I 2 = 66%, evidencia de certeza baja). Evidencia de certeza baja indica un pequeño efecto beneficioso en el cambio en la agudeza visual (diferencia de medias [DM] -0,10 logMAR; IC del 95%: -0,17 a -0,03; ojos = 883; estudios = 10) y en la sensibilidad al contraste medio a los 12 meses (DM 0,15 unidades log; IC del 95%: 0,05 a 0,25; ojos = 267; estudios = 2). El crecimiento de nuevos vasos (gran cambio en el tamaño de la neovascularización coroidea) se informó de manera variable y no fue posible producir una estimación general de este desenlace. Los estudios fueron pequeños, con estimaciones poco precisas y no hubo un patrón consistente en los resultados de los estudios (evidencia de certeza muy baja). Sólo se informó sobre la calidad de vida en un estudio de 199 participantes; no hubo una diferencia clara entre los grupos de tratamiento y control (evidencia de certeza baja). Se disponía de evidencia de certeza baja sobre los efectos adversos de ocho de 14 estudios. Siete estudios informaron sobre retinopatía por radiación y neuropatía. En cinco de esos estudios no se informó de efectos adversos asociados con la radiación. Un estudio de 88 ojos informó de un caso de posible retinopatía por radiación. Un estudio de 74 ojos calificó las alteraciones retinianas con cierto detalle y encontró que el 72% de los participantes que recibieron radiación, en comparación con el 71% de los participantes del grupo control, presentaban alteraciones retinianas que se asemejaban a la retinopatía por radiación o a la coroidopatía. Cuatro estudios informaron sobre la cirugía o la progresión de las cataratas: en general, los eventos fueron escasos y no hubo evidencia consistente de un aumento de la incidencia en el grupo de radiación. En un estudio se observó una alteración transitoria de la película lagrimal precorneal, pero en los otros dos estudios no se encontró evidencia de que aumentara el riesgo de ojo seco con la radioterapia. Ninguno de los participantes recibió inyecciones con anti-VEGF.
Radioterapia combinada con anti-VEGF versus anti-VEGF solo
Las personas que recibieron radioterapia/anti-VEGF tuvieron probablemente más probabilidades de perder 3 o más líneas de AVMC a los 12 meses en comparación con el anti-VEGF solo (RR 2,11; IC del 95%: 1,40 a 3,17, 1050 ojos, tres estudios, certeza moderada). La mayoría de los datos de este desenlace proviene de dos estudios de braquiterapia epimacular (114 eventos), en comparación con 20 eventos del único ensayo de EBM. Los datos sobre el cambio en la AVMC fueron heterogéneos (I 2 = 82%). Los resultados de los estudios individuales variaron entre una pequeña diferencia de -0,03 logMAR a favor de la radioterapia más anti-VEGF y una diferencia de 0,13 logMAR a favor de anti-VEGF solo (evidencia de certeza baja). El efecto difirió en dependencia de cómo se administró la radioterapia (prueba de interacción p = 0,0007). La braquiterapia epimacular se asoció con peores desenlaces visuales (DM 0,10 logMAR; IC del 95%: 0,05 a 0,15; 820 ojos; dos estudios) en comparación con la EBM (DM -0,03 logMAR; IC del 95%: -0,09 a 0,03; 252 ojos; dos estudios). Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la sensibilidad al contraste o la calidad de vida. El crecimiento de nuevos vasos (gran cambio en el tamaño de la neovascularización coroidea) se informó de manera variable en tres estudios (803 ojos). No fue posible producir una estimación general y no hubo un patrón consistente en los resultados de los estudios (evidencia de certeza muy baja). En cuanto a los desenlaces adversos, se informaron resultados variables en los cuatro estudios. En tres estudios los informes de los eventos adversos fueron escasos y no se informaron eventos adversos asociados con la radiación. En un estudio de braquiterapia epimacular hubo una mayor proporción de eventos adversos oculares (54%) en comparación con el anti-VEGF solo (18%). La mayoría de estos eventos adversos fueron cataratas. En general, el 5% del grupo de tratamiento tuvo efectos adversos relacionados con los dispositivos de radiación (17 casos) y diez de esos casos fueron de retinopatía por radiación. Hubo diferencias en el número promedio de inyecciones administradas entre los cuatro estudios (1072 ojos). En tres de los cuatro estudios, el grupo de anti-VEGF solo recibió como promedio más inyecciones (evidencia de certeza moderada).
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