سوال مطالعه مروری
این مرور، که توسط گروه سلامت دهان در کاکرین انجام شد، به دنبال مقایسه اثربخشی دو داروی مسکّن شایع، پاراستامول (paracetamol) و ایبوپروفن (ibuprofen) و ترکیبی از هر دو در یک قرص واحد در تسکین درد پس از کشیدن دندان عقل پائین با جراحی است.
پیشینه
در سراسر جهان، تعداد عمل‌های جراحی برای کشیدن دندان عقل بسیار زیاد است، فقط در انگلستان، سالانه تقریبا 63,000 عدد از این دندان‌ها در بیمارستان‌های خدمات سلامت ملی (National Health Service; NHS) کشیده می‌شوند. بسیاری از بیماران نیازمند مرخصی از کار هستند و کیفیت زندگی آنها به‌طور قابل توجهی تحت تاثیر قرار می‌گیرد. با این حال، با وجود این عواقب، افراد اغلب نگران درد پس از جراحی هستند که می‌تواند شدید باشد. انتظار می‌رود شدیدترین درد، سه تا پنج ساعت پس از جراحی احساس شود. به‌طور کلی، درد پس از جراحی دهان به‌طور گسترده‌ای به عنوان الگویی برای اندازه‌گیری اثربخشی داروهای مسکّن استفاده می‌شود.
هم پاراستامول و هم ایبوپروفن به‌طور معمول برای تسکین درد پس از کشیدن دندان عقل پائین با جراحی استفاده می‌شوند. در سال 2010، یک داروی مسکّن جدید (با نام تجاری نورومول (Nuromol)) حاوی پاراستامول و ایبوپروفن در یک قرص برای استفاده در انگلستان مجوز گرفت.
تمام داروهایی که در این مرور بررسی شدند، در صورت استفاده صحیح برای تسکین کوتاه‌‌مدت درد، حداقل عوارض جانبی را ایجاد کردند.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهدی که این مرور بر مبنای آن قرار گرفته، تا 20 می 2013 به‌روز شد. هفت مطالعه با مجموع 2241 شرکت‌کننده که همگی در گروه مقایسه مستقیم ایبوپروفن با پاراستامول یا ترکیبی از هر دو قرار گرفتند، وارد این مرور شدند. همه شرکت‌کنندگان تحت جراحی قرار گرفتند تا دندان یا دندان‌های عقل پائین را که نیازمند برداشتن استخوان یا حداقل باعث درد متوسط تا شدید شدند، خارج کنند. داروهای مسکّن پس از جراحی تجویز شده و دوزهای مختلف این داروها با یکدیگر مقایسه شدند.
اکثر مطالعات در ایالات متحده آمریکا و یک مورد در پورتوریکو (Puerto Rico) انجام شدند. چهار مورد از کارآزمایی‌ها در مراکز پژوهشی بالینی، دو مورد در بیمارستان‌های دندان‌پزشکی دانشگاهی و یک مورد در یک کلینیک خصوصی جراحی دهان انجام شدند. سن شرکت‌کنندگان میان مطالعات مختلف اندکی متفاوت بود، اما به‌طور کلی مشابه بوده و در بازه سنی 15 تا 65 سال قرار داشت. همه مطالعات شامل شرکت‌کنندگان مرد و زن بودند.
تمام مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، فقط به اطلاعات مربوط به تسکین درد و شدت آن پس از مصرف یک دوز واحد از داروی مسکّن پس از جراحی پرداختند. مشخص است که درد پس از آن نیز ادامه دارد و داروهای ارزیابی‌شده در این مرور معمولا هر شش تا هشت ساعت (حداکثر چهار بار در روز) مصرف شدند.
نتایج کلیدی
ایبوپروفن در تمام دوزهای مورد مطالعه در این مرور، موثرتر از پاراستامول ظاهر شد. بر اساس شواهد محدود، به نظر می‌رسد زمانی که تاثیر ترکیب ایبوپروفن و پاراستامول دو ساعت پس از جراحی اندازه‌گیری شد، موثرتر از مصرف جداگانه داروها نبوده است. با این حال، مجددا بر اساس شواهد محدود، مشخص شد که این دارو نسبت به داروها که به تنهایی مصرف می‌شوند، زمانی که تاثیر آنها شش ساعت پس از جراحی اندازه‌گیری شد، موثرتر بود. همچنین شرکت‌کنندگانی که داروی ترکیبی مصرف کردند، احتمال کمتری برای نیاز به داروی نجات (rescue medication) داشتند.
اطلاعات موجود در مورد عوارض جانبی حاصل از مطالعات (از جمله تهوع، استفراغ، سردرد و سرگیجه) نشان داد که آنها میان گروه‌های درمانی مشابه بودند. با این حال، نویسندگان مرور نتوانستند داده‌ها را به‌طور رسمی آنالیز کنند، زیرا تعیین تعداد کل عوارض جانبی امکان‌پذیر نبود.
کیفیت شواهد
همه نتایج (پیامدها) مربوط به مقایسه ایبوپروفن با پاراستامول از کیفیت بالایی برخوردار هستند. این بدان معنی است که انجام پژوهش‌های بیشتر بعید است بتواند باعث تغییر اطمینان ما نسبت به تخمین تاثیر مداخله شوند.
به دلیل تخمین‌های غیردقیق بر اساس مطالعات مجزا، هنگام بررسی تاثیر داروهای ترکیبی در مقایسه با داروهای واحد، کیفیت مجموعه شواهد مربوط به نسبتی از بیماران با بیش از 50% حداکثر تسکین درد (TOTPAR) طی دو و شش ساعت، در حد متوسط ارزیابی شد. این بدان معناست که انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر میزان اطمینان ما به تخمین تاثیر مداخله خواهند داشت. کیفیت مجموعه شواهد مربوط به استفاده از داروی نجات، در سطح بالا ارزیابی شد.
شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که بر اساس داده‌های تسکین درد و استفاده از داروی نجات جمع‌آوری‌شده در شش ساعت پس از جراحی، ایبوپروفن نسبت به پاراستامول برتری دارد، به ترتیب در دوزهای 200 تا 512 میلی‌گرم و 600 تا 1000 میلی‌گرم. اکثر این شواهد (پنج مورد از شش کارآزمایی)، ایبوپروفن 400 میلی‌گرم را با پاراستامول 1000 میلی‌گرم مقایسه کردند، زیرا این دوزها شایع‌ترین دوز تجویز شده در عملکرد بالینی هستند. داروی ترکیبی جدید، نتایج دلگرم‌کننده‌ای را بر اساس پیامدهای حاصل از دو کارآزمایی در مقایسه با داروهای منفرد نشان می‌دهد.
هم پاراستامول (paracetamol) و هم ایبوپروفن (ibuprofen) به‌طور معمول به عنوان یک عامل ضددرد جهت تسکین درد پس از کشیدن دندان عقل پائین (مولر (molar) سوم) با جراحی استفاده می‌شوند. در سال 2010، یک داروی ضددرد جدید (با نام تجاری نورومول (Nuromol)) حاوی پاراستامول و ایبوپروفن در یک قرص واحد در انگلستان عرضه شد، این دارو تاکنون نتایج امیدوارکننده‌ای را نشان داده است، و ما تصمیم گرفته‌ایم این داروی ترکیبی را با استفاده از این مدل، با داروهای واحد نیز مقایسه کنیم. در این مرور، دوزهای مطلوب پاراستامول و ایبوپروفن را از طریق مقایسه هر دو دارو با یکدیگر، و همچنین از طریق مقایسه با داروی ترکیبی جدید بررسی کردیم. مشخصات عوارض جانبی داروهای مورد مطالعه را در نظر گرفته‌ایم. این مرور به جراحان دهان کمک می‌کند تا تصمیم بگیرند پس از کشیدن دندان عقل، کدام داروی مسکّن را تجویز کنند.
مقایسه تاثیرات مفید و مضر مصرف پاراستامول، ایبوپروفن، و یک داروی ترکیبی جدید و واحد حاوی هر دو دارو برای تسکین درد پس از کشیدن دندان عقل پائین (lower wisdom teeth) با جراحی، در دوزهای مختلف و تجویز آن پس از جراحی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 20 می 2013)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین ، سال 2013، شماره 4)؛ MEDLINE از طریق OVID (1946 تا 20 می 2013)؛ EMBASE از طریق OVID (1980 تا 20 می 2013) و متا رجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده (تا 20 می 2013) را جست‌وجو کردیم. کتاب‌شناختی‌های (bibliography) کارآزمایی‌های بالینی مرتبط را کنترل کرده و مقالات را برای یافتن مطالعات بیشتر مرور کردیم. در تلاش برای شناسایی RCTهای منتشرنشده یا در حال انجام، با نویسندگان کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) شناسایی‌شده مکاتبه کرده و منابع شخصی را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله در جست‌وجوهای انجام‌شده در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی اعمال نشد.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده دوسو کور (double-blind) وارد این مرور شدند. مطالعات متقاطع (cross-over) به شرط داشتن دوره پاک‌شدگی (wash out) حداقل 14 روزه در این مرور وارد شدند. در این کارآزمایی، مقایسه مستقیم دو یا چند داروی کارآزمایی با هر دوز مصرفی الزامی بود. همه کارآزمایی‌ها از مدل درد مولر سوم استفاده کردند.
همه کارآزمایی‌های شناسایی‌شده به‌طور جداگانه و در دو نسخه توسط دو نویسنده مرور بررسی شدند، و هر گونه اختلاف‌نظر با بحث و گفتگو حل شده، یا در صورت لزوم با نویسنده سوم مرور مشورت شد. نسبتی از بیماران با حداقل 50% کاهش درد (بر اساس مجموع کاهش درد (total pain relief; TOTPAR) و مجموع تفاوت شدت درد (summed pain intensity difference; SPID)) برای هر سه دارو در مدت دو و شش ساعت پس از مصرف، محاسبه و برای مقایسه، متاآنالیز شدند. همچنین نسبتی از شرکت‌کنندگان که از داروی نجات (rescue medication) در مدت شش و هشت ساعت استفاده کردند، جمع‌آوری و مقایسه شدند. برای انجام مقایسه، تعداد بیمارانی که دچار عوارض جانبی شدند، یا تعداد کل عوارض جانبی گزارش‌شده، یا هر دو، آنالیز شدند.
هفت مطالعه وارد این مرور شدند، همه آنها مطالعات گروه موازی (parallel-group) بودند، دو مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری (bias) و سه مطالعه در معرض خطر سوگیری بالا قرار داشتند؛ دو مورد نیز در روش‌شناسی (methodology) خود دارای سوگیری نامشخصی در نظر گرفته شدند. در مجموع 2241 شرکت‌کننده در این کارآزمایی‌ها وارد شدند.
ایبوپروفن در چندین دوز، به عنوان داروی ضددرد برتر از پاراستامول شناخته شد، و شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که ایبوپروفن 400 میلی‌گرم بر اساس معیار تسکین درد (با توجه به داده‌های TOTPAR تخمین زده شد) و استفاده از متاآنالیز داروی نجات، برتر از پاراستامول 1000 میلی‌گرم است. خطر نسبی برای حداقل 50% تسکین درد (بر اساس TOTPAR) در شش ساعت برابر با 1.47 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 1.69؛ پنج کارآزمایی) بود که به نفع ایبوپروفن 400 میلی‌گرم نسبت به پاراستامول 1000 میلی‌گرم گزارش شد، و خطر نسبی برای عدم استفاده از داروی نجات (همچنین به نفع ایبوپروفن) 1.50 (95% CI؛ 1.25 تا 1.79؛ چهار کارآزمایی) گزارش شد.
داروی ترکیبی نتایج امیدوارکننده‌ای را نشان داد، با خطر نسبی برای حداقل 50% دستیابی به حداکثر تسکین درد در طول شش ساعت برابر با 1.77 (95% CI؛ 1.32 تا 2.39) (پاراستامول 1000 میلی‌گرم و ایبوپروفن 400 میلی‌گرم) (یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) و خطر نسبی برای عدم استفاده از داروی نجات معادل 1.60 (95% CI؛ 1.36 تا 1.88) (دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) بود.
اطلاعات موجود در مورد عوارض جانبی حاصل از مطالعات (از جمله تهوع، استفراغ، سردرد و سرگیجه) نشان داد که آنها میان گروه‌های درمانی مشابه بودند. با این حال، نتوانستیم داده‌ها را به‌طور رسمی آنالیز کنیم، زیرا تعیین تعداد کل عوارض جانبی امکان‌پذیر نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.