هدف مطالعه مروری
هدف این مطالعه مروری کاکرین، که در ابتدا در سال 2007 منتشر شد، خلاصه کردن تحقیقات مربوط به ایمن‌سازی کودکان سالم تا سن 16 سالگی با واکسن‌های آنفلوآنزا طی فصول آنفلوآنزا بود. ما از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای استفاده کردیم که به مقایسه یکی از دو نوع واکسن با واکسن‌های ساختگی یا عدم استفاده از هیچ نوع واکسنی پرداختند. یک نوع واکسن، بر پایه ویروس‌های زنده اما ضعیف شده آنفلوآنزا (واکسن‌های ضعیف شده زنده آنفلوآنزا) است و از طریق بینی مصرف می‌شود. نوع دیگر آن با کشتن ویروس‌های آنفلوآنزا با یک ماده شیمیایی (ویروس غیر-فعال) تهیه شده و از طریق تزریق از پوست مصرف می‌شود. تعدادی از کودکان مبتلا به آنفلوآنزای تایید شده و کودکان مبتلا به بیماری شبه-آنفلوآنزا (influenza-like illness; ILI) (سردرد، درجه حرارت بالا، سرفه و درد عضلانی) و آسیب‌های ناشی از واکسیناسیون را تجزیهوتحلیل کردیم. به روزرسانی‌های بعدی این مطالعه مروری فقط زمانی انجام خواهد شد که کارآزمایی‌ها یا واکسن‌های جدید در دسترس قرار بگیرند. داده‌های به دست آمده از 33 مطالعه مشاهده‌ای وارد شده در نسخه‌های قبلی این مطالعه مروری به دلایل تاریخی حفظ شده‌اند، اما به دلیل عدم تاثیر بر نتیجه‌گیری‌های این مطالعه مروری به‌روزرسانی نشدند.
پیام‌های کلیدی
واکسن‌های ضعیف شده و غیر-فعال می‌توانند نسبت کودکان مبتلا به آنفلوآنزا و ILI را کاهش دهند. اختلاف‌های موجود در نتایج این مطالعات نشان می‌دهند که در مورد اثرات این واکسن‌ها در فصول مختلف مطمئن نیستیم.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
بیش از 200 ویروس باعث ایجاد ILI می‌شوند و نشانه‌هایی مشابه با آنفلوآنزا (تب، سردرد، درد شکم، درد، سرفه، و آبریزش بینی) ایجاد می‌کنند. پزشکان نمی‌توانند بدون آزمایش‌های آزمایشگاهی آن‌ها را تشخیص دهند، چرا که هر دو روزها به طول انجامیده و به ندرت باعث بیماری جدی یا مرگ‌ومیر می‌شوند.
انواع ویروس‌های موجود در واکسن‌ها معمولا از مواردی هستند که انتظار می‌رود به دنبال فصول مختلف آنفلوآنزا طبق نظر سازمان جهانی بهداشت (واکسن فصلی) به گردش درآیند. واکسن پاندمی فقط حاوی یک سویه از ویروس است که مسوول پاندمی در نظر گرفته می‌شود (به عنوان مثال نوع A از H1N1 برای بیماری پاندمی سال 2009 تا 2010).
نتایج اصلی
ما 41 مطالعه تصادفی‌سازی شده را یافتیم. بیشتر مطالعات شامل کودکان بالای دو سال بوده و در ایالات متحده آمریکا، اروپای غربی، روسیه، و بنگلادش انجام شدند.
واکسن‌های زنده ضعیف شده در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم واکسیناسیون، احتمالا نسبت کودکان مبتلا به آنفلوآنزای تایید‌شده را از 18% تا 4% کاهش (شواهد با اطمینان متوسط)، و ممکن است ILI را از 17% به 12% کاهش دهند (شواهد با اطمینان پائین). هفت کودک باید واکسینه شوند تا از ابتلای یک کودک به آنفلوآنزا جلوگیری شود، و 20 کودک باید واکسینه شوند تا از ابتلای یک کودک به ILI پیشگیری شود. ما داده‌های حاصل از یک مطالعه را یافتیم که میزان خطر مشابه ابتلا را به عفونت گوش در دو گروه نشان دادند. اطلاعات موجود برای بررسی غیبت از مدرسه و نیاز والدین به ترک محل کار کافی نبود. هیچ داده‌ای را در مورد بستری شدن در بیمارستان نیافتیم، و آسیب‌ها هم‌سو و سازگار با هم گزارش نشدند.
واکسن‌های غیر-فعال در مقایسه با دارونما یا عدم واکسیناسیون، خطر ابتلا را به آنفلوآنزا از 30% به 11% کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت بالا)، و احتمالا ILI را از 28% به 20% می‌رسانند (شواهد با اطمینان متوسط). برای پیشگیری از ابتلای یک کودک به آنفلوآنزا، پنج کودک باید واکسینه شوند، و برای پیشگیری از ابتلا یک کودک به ILI، تعداد 12 کودک باید واکسینه شوند. خطر ابتلا به اوتیت میانی بین کودکان واکسینه و کودکان غیر-واکسینه احتمالا مشابه است (31% در مقابل 27%، شواهد با اطمینان متوسط). اطلاعات موجود برای بررسی غیبت از مدرسه به دلیل شواهد با اطمینان بسیار پائین به دست آمده از یک مطالعه کافی نبود. ما هیچ داده‌ای را مربوط به زمان از دست‌رفته کاری والدین، بستری شدن در بیمارستان، تب، یا تهوع شناسایی نکردیم.
یک برند از واکسن پاندمی تک-ظرفیتی با کاهش ناگهانی قدرت عضلانی ناشی از تجربه یک احساس شدید (کاتاپلکسی (cataplexy)) و اختلال خواب (نارکولپسی (narcolepsy)) در کودکان همراه بود.
فقط چند مطالعه به خوبی طراحی و انجام شده بودند، و تاثیر مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری بر پیامدهای ارزیابی شده متفاوت بود. آنفلوآنزا و اوتیت میانی تنها پیامدهایی بودند که در آن‌ها اطمینان ما به نتایج تحت تاثیر سوگیری قرار نگرفت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 31 دسامبر 2016 به‌روز است.
در کودکان 3 تا 16 سال، واکسن‌های زنده آنفلوآنزا احتمالا آنفلوآنزا را کاهش داده (شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است ILI (شواهد با اطمینان پائین) را در بیش از یک فصل آنفلوآنزا کاهش دهند. در این جمعیت واکسن‌های غیر-فعال نیز آنفلوآنزا را کاهش (شواهد با قطعیت بالا) و ممکن است ILI را نیز کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین). برای هر دو نوع واکسن، کاهش مطلق در آنفلوآنزا و ILI در جمعیت‌های مطالعه به‌طور قابل توجهی متفاوت بود، و پیش‌بینی این را که این یافته‌ها در شرایط مختلف چگونه تفسیر می‌شوند، دشوار می‌کند. ما چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با حضور کودکان زیر دو سال یافتیم. داده‌های مربوط به عوارض جانبی در مطالعات موجود به خوبی تعریف نشده بود. برای تعریف، شناسایی و گزارش عوارض جانبی، رویکردهای استانداردی مورد نیاز هستند. شناسایی تمام موارد جهانی آسیب‌های بالقوه فراتر از محدوده این مطالعه مروری است.
عوارض آنفلوآنزا در کودکان و بزرگسالان عمدتا غیبت از مدرسه و محل کار است. با این حال، خطر ابتلا به عوارض در کودکان و افراد بالای 65 سال بیشتر است. این یک به روزرسانی از مطالعه مروری منتشر شده در سال 2011 است. به روزرسانی‌های بعدی این مطالعه مروری فقط زمانی انجام خواهد شد که کارآزمایی‌ها یا واکسن‌های جدید در دسترس قرار بگیرند. داده‌های قابل مشاهده انتخاب شده در نسخه‌های قبلی این مطالعه مروری به دلایل تاریخی حفظ شده‌اند، اما به دلیل عدم تاثیر آن‌ها بر نتیجه‌گیری‌های این مطالعه مروری به‌روز نشده‌اند.
ارزیابی اثرات (کارآیی، اثربخشی، و آسیب) واکسن در برابر آنفلوآنزا در کودکان سالم.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 12، 2016)، را جست‌وجو کردیم که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین، MEDLINE (از 1966 تا 31 دسامبر 2016)، Embase (از 1974 تا 31 دسامبر 2016)، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ 1 جولای 2017)، و ClinicalTrials.gov (1 جولای 2017) بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه واکسن‌های آنفلوآنزا با دارونما (placebo) یا عدم واکسیناسیون در مواردی از آنفلوآنزا پرداختند که به‌طور طبیعی در کودکان سالم زیر 16 سال رخ می‌دهد. نسخه‌های قبلی این مطالعه مروری 19 مطالعه کوهورت و 11 مطالعه مورد-شاهدی را انتخاب کردند. جست‌وجوها را برای این طرح‌های تحقیقاتی دوباره به‌روز نمی‌کنیم، اما مطالعات مشاهده‌ای را به دلیل اهداف تاریخی حفظ کرده‌ایم.
نویسندگان مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده پرداختند. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌بندی اطمینان شواهد مربوط به پیامدهای کلیدی آنفلوآنزا، بیماری شبه-آنفلوآنزا (influenza-like illness; ILI)، عوارض (بستری شدن در بیمارستان، عفونت گوش)، و عوارض جانبی استفاده کردیم. با توجه به تغییرات مربوط به خطرات گروه‌های کنترل از نظر آنفلوآنزا و ILI، اثرات مطلق به‌صورت میانه (median) خطر در گروه کنترل گزارش شدند، و تعداد مورد نیاز برای واکسیناسیون (numbers needed to vaccinate; NNV) مطابق با آن گزارش شد. برای سایر پیامدها، خطرات گروه کنترل به‌صورت کلی استفاده شدند.
ما 41 کارآزمایی بالینی را انتخاب کردیم (> 200,000 کودک). اکثر مطالعات با حضور کودکان بالای دو سال انجام شده و واکسن‌های زنده یا غیر-فعال‌شده را با دارونما یا عدم استفاده از واکسن مقایسه کردند. مطالعات در یک فصل آنفلوآنزا در ایالات متحده آمریکا، اروپای غربی، روسیه، و بنگلادش بین سال‌های 1984 تا 2013 انجام گرفتند. محدود کردن تجزیهوتحلیل به مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری نشان داد که آنفلوآنزا و اوتیت میانی تنها پیامدهایی بودند که در آن‌ها اثر سوگیری ناچیز بود. متغیر بودن طراحی و گزارش‌دهی مطالعه مانع متاآنالیز پیامدهای مضر شد.
واکسن‌های زنده ضعیف شده
در مقایسه با دارونما یا عدم انجام واکسیناسیون، واکسن‌های آنفلوآنزای زنده ضعیف شده احتمالا خطر عفونت آنفلوآنزا را در کودکان 3 تا 16 سال از 18% تا 4% کاهش می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.41؛ 7718 کودک؛ شواهد با اطمینان متوسط)، و می‌توانند ILI را به میزان کمتری، از 17% به 12% برسانند (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.80؛ 124606 کودک؛ شواهد با اطمینان پائین). هفت کودک باید واکسینه شوند تا از ابتلای یک کودک به آنفلوآنزا پیشگیری شود، و برای پیشگیری از ابتلای یک کودک به ILI نیاز به واکسیناسیون 20 کودک هست. میزان بروز اوتیت میانی حاد پس از واکسیناسیون یا تزریق دارونما در طول آنفلوآنزای فصلی احتمالا مشابه است، اما این نتیجه از یک تک-مطالعه به ویژه با شدت بالای نرخ اوتیت میانی حاد به دست آمد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.01؛ شواهد با اطمینان متوسط). اطلاعات موجود برای تعیین تأثیر واکسن‌ها بر غیبت از مدرسه به علت شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه کافی نبود. واکسیناسیون کودکان ممکن است منجر به کاهش تعداد والدینی شود که از کار خود مرخصی می‌گیرند، هر چند CI شامل هیچ تاثیری نبود (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.03؛ شواهد با قطعیت پائین). داده‌های مربوط به جدی‌ترین عواقب عوارض آنفلوآنزا که منجر به بستری شدن در بیمارستان شد، در دسترس نبود. داده‌های به دست آمده از چهار مطالعه، بروز تب را پس از واکسیناسیون بین 0.16% و 15% میان کودکانی گزارش کرد که واکسن‌های زنده دریافت کردند، در حالی که در گروه‌های دارونما این نسبت بین 0.71% تا 22% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). داده‌های مربوط به تهوع گزارش نشدند.
واکسن‌های غیر-فعال
واکسن‌های غیر-فعال شده در مقایسه با دارونما یا عدم واکسیناسیون، خطر ابتلا را به آنفلوآنزا در کودکان 2 تا 16 سال از 30% به 11% کاهش می‌دهد (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.48؛ 1628 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا)، و احتمالا ILI را از 28% تا 20% می‌رسانند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.79؛ 19,044 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط). برای پیشگیری از بروز یک مورد آنفلوآنزا، پنج کودک باید واکسینه شوند، و برای جلوگیری از بروز یک مورد ILI باید 12 کودک واکسینه شوند. خطر بروز اوتیت میانی احتمالا در کودکان واکسینه شده و کودکان واکسینه نشده مشابه است (31% در مقابل 27%)، گرچه فاصله اطمینان افزایش معنی‌داری را در میزان اوتیت میانی پس از واکسیناسیون نشان نداد (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.40؛ 884 کودک؛ شواهد با اطمینان متوسط). اطلاعات موجود برای تعیین تأثیر واکسن‌ها بر غیبت از مدرسه به علت شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه کافی نبود. ما هیچ داده‌ای را مربوط به زمان از دست‌رفته کاری والدین، بستری شدن در بیمارستان، تب، یا تهوع شناسایی نکردیم.
ما شواهد محدودی را در مورد موارد ثانویه، نیاز به درمان بیماری‌های دستگاه تنفسی پائین، و تجویز دارو یافتیم. یک برند از واکسن پاندمی تک-ظرفیتی با کاهش ناگهانی قدرت عضلانی ناشی از تجربه یک احساس شدید (کاتاپلکسی (cataplexy)) و اختلال خواب (نارکولپسی (narcolepsy)) در کودکان همراه بود. شواهد مربوط به آسیب‌های جدی (از قبیل تشنج وابسته به تب) نادر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.