این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین موجود است که آخرین نسخه آن در سال 2012 منتشر شد.
پیشینه
صدمات، دومین عامل مرگ‌ومیر را در افراد پنج تا 45 سال تشکیل می‌دهد. سالانه بیش از چهار میلیون نفر در سراسر جهان بر اثر جراحات جان خود را از دست می‌دهند، که اغلب دلیل آن هدررفت خون زیاد است. داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک با پیشگیری از انحلال لخته‌های خونی، تشکیل لخته خونی را تقویت می‌کنند. برخی از نمونه‌های داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک عبارتند از: آپروتینین (aprotinin)، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA)، اپسیلون-آمینوکاپروئیک اسید (epsilon-aminocaproic) و آمینومتیل‌بنزوئیک اسید (aminomethylbenzoic acid). پزشکان گاهی اوقات این داروها را برای بیماران تحت جراحی تجویز می‌کنند تا از هدررفت خون پیشگیری کنند. این داروها همچنین ممکن است هدررفت خون را در بیمارانی که به شدت آسیب دیده‌اند، متوقف کنند و در نتیجه جان افراد را نجات بخشند.
نویسندگان این مرور در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای بودند که به ارزیابی تاثیرات آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها در بیماران ترومایی پرداختند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد در این مرور تا ژانویه 2015 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که معیارهای ورود را داشته و شامل داده‌های خوبی از بیش از 20,000 بیمار در 40 کشور بودند.
از این میان، یک کارآزمایی کوچک (n = 77) به بررسی تاثیر آپروتینین در بیماران 12 سال و بالاتر پرداخت که دچار تروما از جمله شکستگی استخوان و شوک شدند.
دو کارآزمایی تاثیر TXA را در بیماران 16 سال و بالاتر ارزیابی کردند. بزرگ‌ترین کارآزمایی (n = 20,211) شامل بیمارانی بود که از انواع مختلف تروما رنج می‌بردند، و کارآزمایی دیگر (n = 240) فقط شامل کسانی بود که آسیب مغزی تروماتیک داشتند.
نتایج
کارآزمایی که به ارزیابی تاثیر آپروتینین پرداخت، بسیار کوچک‌تر از آن بود که بتواند داده‌های قابل اعتمادی را ارائه دهد.
نتایج برای TXA نشان می‌دهند که، در صورت تجویز زودهنگام، می‌تواند خطر مرگ‌ومیر را در مقایسه با بیمارانی که TXA دریافت نکردند، بدون افزایش خطر عوارض جانبی، کاهش دهد.
با این حال، هنوز هم در مورد تاثیر TXA در بیمارانی که خونریزی مغزی ناشی از آسیب به سر دارند، اما در جاهای دیگر خونریزی ندارند، عدم قطعیت وجود دارد. ممکن است تاثیرات TXA در این گروه خاص از بیماران متفاوت باشد.
دو کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که سعی در یافتن پاسخ برای این سوال دارند.
نویسندگان این مرور به این نتیجه رسیدند که TXA می‌تواند، به‌طور بی‌خطر، میزان مرگ‌ومیر را در بیماران ترومایی که خونریزی دارند، کاهش دهد و باید در اسرع وقت پس از آسیب تجویز شود. با این حال، تا زمانی که کارآزمایی‌های در حال انجام کامل شوند، آنها نمی‌توانند نتیجه بگیرند که TXA در بیماران مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک، بدون ترومای دیگر، نیز موثر است یا خیر.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به پیامدهای مهم از جمله مورتالیتی، نیاز به جراحی بیشتر و ترانسفیوژن خون، از شواهدی با کیفیت بالا به دست آمد، به این معنی که به یافته‌ها اطمینان داریم. شواهدی با کیفیت متوسط برای عوارض جانبی مهم از جمله عوارض انسداد عروق (از جمله حملات قلبی، ترومبوز ورید عمقی، سکته مغزی و آمبولی ریوی) وجود داشت.
TXA، به‌طور بی‌خطر، میزان مورتالیتی را در بیماران ترومایی که خونریزی دارند، بدون افزایش خطر عوارض جانبی، کاهش می‌دهد. TXA باید در اسرع وقت و طی سه ساعت پس از آسیب تجویز شود، زیرا انجام آنالیز بیشتر در کارآزمایی CRASH-2 نشان داد که درمان دیرهنگام بعید است موثر بوده و حتی ممکن است مضر باشد. اگرچه شواهد امیدوارکننده‌ای برای نشان دادن تاثیر TXA در بیماران مبتلا به TBI وجود دارد، هنوز هم عدم قطعیت قابل توجهی دیده می‌شود.
نتایج دو کارآزمایی در حال انجام روی بیماران مبتلا به TBI باید عدم قطعیت‌های باقی‌مانده را برطرف کنند.
خونریزی کنترل‌نشده یکی از علل مهم مرگ‌ومیر در قربانیان تروما است. نشان داده شده که درمان آنتی‌فیبرینولیتیک میزان هدررفت خون را پس از جراحی کاهش داده و ممکن است در کاهش هدررفت خون پس از تروما نیز موثر باشد.
ارزیابی تاثیر داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک در بیماران مبتلا به آسیب‌های تروماتیک حاد.
آخرین جست‌وجو را در ژانویه 2015 انجام دادیم. پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین، کتابخانه کاکرین، Ovid MEDLINE(R)؛ استنادات در حال انجام و دیگر استنادات نمایه نشده Ovid MEDLINE(R)؛ Ovid MEDLINE(R) Daily و Ovid OLDMEDLINE(R)؛ Embase Classic + Embase (OvidSP)؛ PubMed و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با موضوع استفاده از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک (آپروتینین (aprotinin)، ترانکسامیک اسید [tranexamic acid; TXA]، اپسیلون-آمینوکاپروئیک اسید (epsilon-aminocaproic acid) و آمینومتیل‌بنزوئیک اسید (aminomethylbenzoic acid)) به دنبال وقوع آسیب‌های تروماتیک حاد.
از نتایج جست‌وجوهای الکترونیکی غربال شده، جست‌وجوهای کتاب‌شناختی (bibliography)، و تماس با کارشناسان، دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌هایی را انتخاب کردند که معیارهای ورود را داشته و داده‌ها را استخراج کردند. یک نویسنده مرور خطر سوگیری (bias) را برای حوزه‌های کلیدی ارزیابی کرد.
معیارهای پیامد عبارت بودند از: مورتالیتی در پایان دوره پیگیری (به هر علتی)؛ عوارض جانبی (به ویژه عوارض انسداد عروق [انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، ترومبوز ورید عمقی یا آمبولی ریوی] و نارسایی کلیه)؛ تعداد بیماران تحت مداخله جراحی یا دریافت‌کننده ترانسفیوژن خون؛ حجم خون تزریق شده؛ حجم خونریزی داخل جمجمه‌ای؛ ضایعات ایسکمیک مغز؛ مرگ‌ومیر یا ناتوانی.
با توجه به رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، کیفیت شواهد را «بالا»، «متوسط»، «پائین» یا «بسیار پائین» ارزیابی کردیم.
سه کارآزمایی معیارهای ورود را داشتند.
دو کارآزمایی (n = 20,451) تاثیر TXA را ارزیابی کردند. کارآزمایی بزرگ‌تر (CRASH-2؛ n = 20,211) در 40 کشور انجام شد و شامل بیمارانی با انواع مختلف تروما بود؛ کارآزمایی دیگر (240 = n) فقط محدود به افراد مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک (traumatic brain injury; TBI) بود.
یک کارآزمایی (77 = n) تاثیر آپروتینین را در شرکت‌کنندگانی ارزیابی کرد که دچار ترومای استخوانی ماژور و شوک شده بودند.
داده‌های تجمیع‌شده نشان می‌دهد که داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را تا 10% کاهش می‌دهند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.85 تا 0.96؛ P = 0.002) (کیفیت شواهد: بالا). این تخمین اساسا مبتنی بر داده‌های کارآزمایی CRASH-2 روی TXA است، که 99% از داده‌ها را به اشتراک گذاشت.
هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها بر خطر عوارض انسداد عروق (کیفیت شواهد: متوسط)، نیاز به مداخله جراحی یا دریافت ترانسفیوژن خون (کیفیت شواهد: بالا) وجود ندارد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در تاثیر مداخله بر اساس نوع آنتی‌فیبرینولیتیک (TXA در برابر آپروتینین) وجود ندارد، با این حال، از آنجایی که آنالیزهای تجمعی عمدتا بر اساس داده‌های کارآزمایی مربوط به تاثیرات TXA بودند، نتایج را فقط در مورد تاثیرات TXA می‌توان با اطمینان اعمال کرد. تاثیرات آپروتینین در این گروه از بیماران هنوز هم نامشخص است.
شواهدی از ادغام داده‌های یک مطالعه (n = 240) و زیرمجموعه‌ای از داده‌های CRASH-2 (با n = 270) در بیماران مبتلا به TBI وجود دارد که نشان می‌دهد TXA ممکن است مورتالیتی را کاهش دهد، اگرچه تخمین‌ها غیردقیق هستند، کیفیت شواهد پائین بوده و عدم قطعیت همچنان وجود دارد. شواهد قوی‌تری برای احتمال کاهش خونریزی داخل جمجمه‌ای با TXA در این جمعیت از بیماران وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.