موضوع چیست؟
افرادی که پیوند کلیه دریافت کرده‌اند، ممکن است به دلیل تغییرات در روش‌های شکل‌گیری استخوان در بیماری کلیوی، و اینکه داروهای ضد رد پیوند از جمله پردنیزون (prednisone) ممکن است استخوان‌های آنها را نازک‌تر کند، استخوان‌های شکننده‌تری داشته باشند. شکستگی‌های استخوان می‌تواند منجر به ایجاد مشکلاتی در راه رفتن و انجام فعالیت‌های زندگی روزمره مانند کار و زندگی خانوادگی شود. گزینه‌های درمانی متعددی برای پیشگیری از شکستگی در افراد مبتلا به استخوان‌های نازک‌تر وجود دارد اما اینکه آیا این درمان‌ها برای بیماران دریافت کننده پیوند کلیه مفید هستند یا خیر، مشخص نیست. نسخه قبلی این مرور کاکرین در سال 2004 (و به‌روزشده در سال 2007) نشان نداد که هر یک از این درمان‌ها از شکستگی استخوان پیشگیری می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعات جدید قابل استفاده از زمان انتشار آخرین مرور، ما در سال 2007 به جست‌وجو پرداختیم تا بدانیم آیا در مورد درمان‌های موجود برای بیماری استخوان در افرادی که پیوند کلیه داشته‌اند، اطلاعات جدیدی وجود دارد یا خیر.
ما چه چیزی یافتیم؟
در سال 2019، تعداد 65 مطالعه تحقیقاتی (شامل 3598 نفر) وجود دارد که بررسی کردند آیا داروها می‌توانند از شکستگی استخوان پس از پیوند کلیه پیشگیری کنند یا خیر. شایع‌ترین دارو در این مطالعات بیس‌فسفونات (bisphosphonate) بود که نشان داده شکست استخوان را کند می‌کند. بیس‌فسفونات‌ها در زمان نزدیک به پیوند کلیه تجویز شد (به‌طور کلی درست قبل یا در عرض چند هفته) و به‌طور متوسط حدود یک سال ادامه یافت. سایر گزینه‌های درمانی در این مطالعات عبارت بودند از ویتامین D، کلسی‌تونین (calcitonin)، دنوسوماب (denosumab)، تری‌پاراتید (teriparatide)، و سیناکلست (cinacalcet). درمان بیس‌فسفونات تجویز شده پس از پیوند احتمالا مانع از شکستگی و درد استخوان می‌شود، با این حال، محدوده‌ای که ممکن است اثر واقعی درمان باشد («حاشیه خطا» (margin of error)) نشان می‌دهد که درمان ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند. بیس‌فسفونات‌ها ممکن است احتمال رد پیوند کلیه را کاهش دهند، اما به دلیل مشکلات مربوط به مطالعات تحقیقاتی، ما نمی‌توانیم در مورد درست بودن این یافته بسیار مطمئن باشیم. بیس‌فسفونات‌ها در برخی از افراد باعث کاهش سطوح کلسیم خون شدند. از آنجایی که مطالعات اغلب بیش از حد کوچک بودند، اطمینان پایین یا بسیار پایینی به اطلاعات مربوط به تمام درمان‌های احتمالی دیگر برای شکستگی استخوان پس از پیوند کلیه وجود داشت. فقط یک مطالعه در مورد داروها در کودکان وجود داشت، بنابراین ما نمی‌دانیم که آیا این داروها برای افراد جوان‌تر مفید و ایمن هستند یا خیر.
نتیجه‌گیری‌ها
هنوز مشخص نیست که آیا درمان با بیس‌فسفونات تفاوتی در شکستگی‌های استخوانی ایجاد می‌کند یا این دارو هم برای بزرگسالان و هم برای کودکان دریافت کننده پیوند کلیه ایمن است یا خیر.
درمان با بیس‌فسفونات ممکن است شکستگی و درد استخوانی را پس از پیوند کلیه کاهش دهد، با این حال، قطعیت پایین شواهد نشان می‌دهد که احتمالا این درمان می‌تواند تفاوت اندک یا عدم تفاوت را ایجاد کند. مشخص نیست درمان با بیس‌فسفونات یا سایر درمان‌های استخوان از دیگر عوارض اسکلتی پس از پیوند کلیه، از جمله ناهنجاری‌های ستون فقرات یا نکروز آواسکولار استخوان جلوگیری می‌کنند یا خیر. اثرات درمان استخوان برای کودکان و نوجوانان پس از پیوند کلیه بسیار غیرقطعی هستند.
افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD)، تغییرات مهمی در ساختار استخوان، استحکام، و سوخت‌وساز بدن دارند. کودکان دچار ناهنجاری استخوانی، درد، و تاخیر یا اختلال در رشد می‌شوند. بزرگسالان، دچار شکستگی‌های اندام و مهره، نکروز آواسکولار (avascular necrosis)، و درد می‌شوند. خطر شکستگی پس از پیوند کلیه چهار برابر جمعیت عمومی است و با بیماری مزمن کلیوی- اختلال مینرال و استخوان (CKD-MBD) در ارتباط است که با نارسایی کلیوی مرحله پایانی، از دست دادن استخوان ناشی از استروئید، و هیپرپاراتیروئیدیسم پایدار پس از پیوند رخ می‌دهد. شکستگی‌ها ممکن است کیفیت زندگی را کاهش دهند و منجر به عدم توانایی در کار یا مشارکت در نقش‌ها و مسئولیت‌های اجتماعی شود. نسخه‌های قبلی این مرور شواهدی را با قطعیت پایین در مورد اثرات درمان یافته‌اند. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2005 منتشر و در سال 2007 بهروزرسانی شد.
این مرور، ارزیابی‌های منافع و آسیب‌های مداخلات را برای پیشگیری از بیماری استخوان پس از پیوند کلیه بهروزرسانی می‌کند.
ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 16 می 2019 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی مرکز بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (International Clinical Trials Register; ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شده‌اند.
RCTها و شبه RCTهایی که به ارزیابی درمان‌ها برای بیماری استخوان در میان بیماران دریافت‌کننده پیوند کلیه در هر سنی پرداختند، واجد شرایط بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، خطرات سوگیری (bias) کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تجزیه‌وتحلیل‌های آماری با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی (random effects meta-analysis) انجام شد. برآوردهای خطر به‌صورت خطر نسبی (risk ratio; RR) برای متغیرهای دو تایی و میانگین تفاوت (mean difference; MD) برای پیامدهای پیوسته همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شد. پیامد اولیه اثربخشی، شکستگی استخوان بود. پیامد اولیه ایمنی، رد حاد پیوند بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگ (به هر علت و به دلایل قلبی‌عروقی)، انفارکتوس میوکارد، استروک (سکته مغزی)، اختلالات اسکلتی-عضلانی (به‌عنوان مثال ناهنجاری‌های اسکلتی، درد استخوانی)، از دست دادن گرافت، تهوع، هیپرکلسیمی یا هیپوکلسیمی (hyper- or hypocalcaemia)، عملکرد کلیه، هورمون پاراتیروئید سرم (parathyroid hormone; PTH)، و تراکم مواد معدنی استخوان ( bone mineral density; BMD).
در بهروزرسانی سال 2019، تعداد 65 مطالعه (شامل 3598 شرکت‌کننده) وااجد شرایط بودند؛ 45 مطالعه داده‌هایی را برای متاآنالیز ما ارائه کردند (2698 شرکت‌کننده). درمان‌ها عبارت بودند از بیس‌فسفونات‌ها، ترکیبات ویتامین D؛ تری‌پاراتید (teriparatide)، دنوسوماب (denosumab)، سیناکلاست (cinacalcet)، پاراتیروئیدکتومی، و کلسی‌تونین (calcitonin). میانه مدت زمان پیگیری 12 ماه بود. 43 مطالعه به ارزیابی تراکم استخوان یا بیومارکرهای مربوط به استخوان پرداختند، و مطالعات اخیر، پروتئینوری (proteinuria) و هیپرپاراتیروئیدیسم (hyperparathyroidism) را ارزیابی کردند. درمان با بیس‌فسفونات اغلب در دوره قبل و بعد از عمل پیوند ( طی 3 هفته) و بدون توجه به BMD شروع شد. خطرات سوگیری (bias) به‌طور کلی بالا یا نامشخص بودند که منجر به قطعیت پایین در نتایج شدند. یک مطالعه واحد، پیامدها را میان 60 کودک و نوجوان گزارش کرد. مطالعات برای اندازه‌گیری اثرات درمان بر شکستگی، مرگ یا پیامدهای قلبی‌عروقی، یا رد پیوند طراحی نشده بودند.
در مقایسه با دارونما (placebo)، درمان با بیس‌فسفونات که بیش از 12 ماه در گیرندگان پیوند تجویز شود، ممکن است از شکستگی پیشگیری کند (RR؛ 0.62؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.01؛ شواهد با قطعیت پایین)، اگرچه 95% CI شامل این احتمال بود که درمان با بیس‌فسفونات ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت را ایجاد کند. عوارض شکستگی عمدتا شکستگی‌های مهره بودند که در طول نظارت روتین رادیوگرافی شناسایی شدند. مشخص نبود که آیا گروه‌های دارویی دیگر، شکستگی را کاهش دادند یا خیر (شواهدی با قطعیت پایین یا بسیار پایین). بر اساس شواهد با قطعیت بسیار پایین، مشخص نبود که آیا مداخلات برای بیماری استخوان در پیوند کلیه، باعث کاهش مرگ به هر علت یا به علل قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد یا استروک، یا رد پیوند می شود یا خیر. درمان با بیس‌فسفونات ممکن است رد حاد پیوند را کاهش دهد (RR؛ 0.70؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.89؛ شواهد با قطعیت پایین)، در حالی که مشخص نیست درمان‌های دیگر تاثیری بر رد پیوند دارند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین). درمان با بیس‌فسفونات ممکن است درد استخوانی را کاهش دهد (RR؛ 0.20؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.93؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین)، در حالی که بسیار نامشخص است بیس‌فسفونات‌ها از ناهنجاری‌های ستون فقرات یا نکروز آواسکولار استخوان جلوگیری می‌کنند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین). بیس‌فسفونات‌ها ممکن است خطر هیپوکلسیمی را افزایش دهند (RR؛ 5.59؛ 95% CI؛ 1.00 تا 31.06؛ شواهد با قطعیت پایین). مشخص نیست ترکیبات ویتامین D تاثیری بر پیامدهای اسکلتی، قلبی‌عروقی، مرگ، یا عملکرد پیوند داشته یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین یا عدم وجود شواهد). شواهد مربوط به منافع و آسیب‌های تمام درمان‌های دیگر دارای قطعیت بسیار پایینی بودند. شواهد مربوط به کودکان و نوجوانان پراکنده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.