پیام‌های کلیدی
• سیتومگالوویروس (cytomegalovirus; CMV، ویروس هرپس مرتبط با آبله‌مرغان) یک ویروس شایع است، که اکثر افراد در بزرگسالی در معرض آن قرار می‌گیرند. CMV عامل اصلی بیماری و مرگ‌ومیر طی سال اول پس از دریافت پیوند است. راهبردهای پیشگیری عبارتند از 1) مصرف دوزهای پائین روزانه از یک عامل ضدویروسی در همه گیرندگان پیوند عضو (پروفیلاکسی (prophylaxis)) یا 2) تجویز یک عامل ضدویروسی هنگامی که گیرنده پیوند عضو شواهد تاییدشده آزمایشگاهی را مبنی بر عفونت نشان می‌دهد (درمان پیشگیرانه (pre-emptive treatment)).
• درمان پیشگیرانه در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت‌های استاندارد، احتمالا خطر ابتلا به بیماری CMV را کاهش می‌دهد. با این حال، ما نسبت به نتایج دیگر پیامدها مانند مرگ‌ومیر، دیگر اندام‌های درگیر با CMV، نشانه‌های CMV، رد حاد پیوند (حمله سیستم ایمنی بدن به عضو پیوندشده)، از دست دادن عضو پیوندشده، دیگر عفونت‌ها یا کاهش گلبول‌های سفید اطمینان نداریم.
• درمان پیشگیرانه در مقایسه با پروفیلاکسی ضدویروسی، احتمالا خطر کاهش گلبول‌های سفید خون را کاهش داده و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر مرگ‌ومیر ایجاد می‌کند. بااین‌حال، ما کمتر مطمئن هستیم که درمان پیشگیرانه ممکن است خطر ابتلا به عفونت CMV را افزایش دهد یا ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطرات رد حاد پیوند، از دست دادن پیوند، یا عفونت‌های غیر از CMV برجای بگذارد.
سیتومگالوویروس چیست؟
سیتومگالوویروس (CMV، ویروس هرپس مرتبط با آبله‌مرغان) یک ویروس شایع است که اکثر افراد در بزرگسالی در معرض آن قرار می‌گیرند. هنگامی که یک فرد آلوده می‌شود، ویروس زنده می‌ماند اما معمولا غیرفعال (خفته) در بدن آن شخص برای تمام عمر باقی می‌ماند. ویروس مذکور معمولا مشکلی را ایجاد نمی‌کند؛ بااین‌حال، برای افرادی که سیستم ایمنی (مکانیسم بدن برای مبارزه با هر عامل خارجی) بدن به‌خوبی کار نمی‌کند، این ویروس می‌تواند دوباره فعال شود. افرادی که پیوند کلیه، قلب، کبد، ریه یا پانکراس (پیوند اعضای توپُر) دریافت کرده‌اند، باید داروهای قوی مصرف کنند تا از تلاش بدنشان برای مبارزه (یا رد) این پیوند جدید پیشگیری کنند. این داروها سیستم ایمنی را تضعیف کرده، و ویروس ممکن است دوباره فعال شود و پیوند جدید را تحت تاثیر قرار دهد. CMV عامل اصلی بیماری و مرگ‌ومیر طی سال اول پس از دریافت پیوند است.
تمایز میان عفونت CMV و بیماری CMV مهم است: هر بیمار مبتلا به عفونت CMV به بیماری بالینی با نشانه‌های آن مبتلا نمی‌شود. دو استراتژی اصلی برای پیشگیری از بیماری CMV اتخاذ شده‌اند: 1) مصرف دوزهای پائین روزانه از یک عامل ضدویروسی توسط همه گیرندگان پیوند اعضا (پروفیلاکسی)، یا 2) تجویز یک عامل ضدویروسی زمانی‌که گیرنده پیوند عضو، شواهد تاییدشده آزمایشگاهی را مبنی بر عفونت نشان می‌دهد (درمان پیشگیرانه).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم درمان پیشگیرانه در دریافت‌کنندگان پیوند که در معرض خطر ابتلا به بیماری CMV هستند، به‌جای تجویز پروفیلاکسی کلی، از جمله افرادی که احتمال ابتلا به بیماری CMV را ندارند، از پیشرفت بیماری CMV، مرگ‌ومیر و عوارض جانبی پیشگیری می‌کند یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به‌دنبال کارآزمایی‌هایی بودیم که مزایا و مضرات درمان پیشگیرانه با عوامل ضدویروسی را در پیشگیری از بروز بیماری CMV در گیرندگان پیوند عضو توپُر ارزیابی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 22 مطالعه را شامل 1883 نفر (بزرگسال و کودک) پیدا کردیم که پیوند کلیه، کبد، قلب، ریه یا کلیه پانکراس دریافت کرده بودند. مطالعات در استرالیا، برزیل، جمهوری چک، آلمان، ایتالیا، ژاپن، نروژ، اسپانیا، کره جنوبی، و ایالات متحده آمریکا انجام شدند. تعداد افراد واردشده از 12 تا 296 متغیر بود. مطالعات، درمان پیشگیرانه را در مقابل دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد (7)، درمان پیشگیرانه را در مقابل پروفیلاکسی ضدویروسی (12)، درمان پیشگیرانه خوراکی را در مقابل گانسیکلوویر داخل وریدی (1)، والگانسیکلوویر (valganciclovir) پیشگیرانه را در مقابل گانسیکلوویر (ganciclovir) پیشگیرانه (1)، و دو استراتژی مختلف دوز پیشگیرانه لترموویر (letermovir) (1) را باهم مقایسه کردند.
درمان پیشگیرانه در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد، احتمالا خطر ابتلا به بیماری CMV را کاهش می‌دهد، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر، ابتلای دیگر اندام‌ها به CMV، نشانه‌های CMV، رد حاد پیوند (سیستم ایمنی بدن که به عضو پیوند شده حمله می‌کند)، از دست دادن عضو پیوندشده، دیگر عفونت‌ها یا شمارش پائین گلبول‌های سفید، ایجاد کند.
درمان پیشگیرانه در مقایسه با پروفیلاکسی ضدویروسی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به بیماری CMV ایجاد کرده و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر مرگ‌ومیر برجای می‌گذارد. عفونت CMV ممکن است با درمان پیشگیرانه افزایش یابد، درحالی‌که خطر کاهش گلبول‌های سفید خون احتمالا کاهش می‌یابد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز رد حاد پیوند، از دست دادن پیوند، و عفونت‌های غیر از CMV وجود داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما نسبتا مطمئن هستیم که، درمان پیشگیرانه در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد، خطر ابتلا به بیماری CMV را کاهش می‌دهد؛ بااین‌حال، کمتر به نتایج دیگر پیامدها اطمینان داریم.
ما نسبتا مطمئن هستیم که درمان پیشگیرانه در مقایسه با پروفیلاکسی ضدویروسی، احتمالا خطر کاهش گلبول‌های سفید خون را کاهش می‌دهد؛ بااین‌حال، ما کمتر مطمئن هستیم که درمان پیشگیرانه ممکن است خطر عفونت CMV را افزایش دهد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 17 دسامبر 2024 به‌روز است.
در این مرور، ما هفت مطالعه جدید را گنجانده‌ایم، اما شواهد موجود در مجموع از قطعیت پائینی برخوردار بوده و نتیجه‌گیری‌ها مشابه نسخه قبلی این مرور باقی می‌مانند. درمان پیشگیرانه در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد احتمالا خطر ابتلا به بیماری CMV را کاهش می‌دهد. هیچ تفاوت بارزی میان درمان پیشگیرانه و پروفیلاکسی برای پیشگیری از بروز بیماری CMV یا کاهش خطر مرگ‌ومیر (به هر علتی) وجود نداشت. خطر عفونت CMV ممکن است برای بیمارانی که درمان پیشگیرانه دریافت می‌کنند بیشتر باشد، اما خطر عوارض جانبی، مانند لکوپنی، احتمالا کمتر است.
سیتومگالوویروس (cytomegalovirus; CMV) یکی از علل مهم ایجاد عوارض و مرگ‌ومیر در گیرندگان پیوند عضو توپُر (solid organ transplant) است. ارائه درمان پیشگیرانه (pre-emptive treatment) برای بیماران مبتلا به ویرمی CMV با استفاده از عوامل ضدویروسی به‌عنوان جایگزینی برای پروفیلاکسی معمول در جهت پیشگیری از ابتلا به بیماری CMV پیشنهاد شده است. این مطالعه، یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2006 منتشر و در سال 2013 به‌روز شد.
تعیین فواید و مضرات درمان پیشگیرانه ویرمی CMV برای پیشگیری از بروز بیماری CMV و مرگ‌ومیر (به هر علت) و تاثیرات غیرمستقیم عفونت CMV (رد حاد پیوند، از دست دادن پیوند، عفونت‌های فرصت‌طلب) در گیرندگان پیوند عضو توپُر.
با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 17 دسامبر 2024 پرداختیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov شناسایی می‌شوند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که درمان پیشگیرانه را با دارونما (placebo)، عدم درمان خاص، یا پروفیلاکسی ضدویروسی در گیرندگان پیوند عضو توپُر مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل واجد شرایط بودن مطالعات شناسایی‌شده را ارزیابی کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و همه داده‌ها را استخراج کردند. نتایج برای پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) به‌صورت خطرات نسبی (RRs) و %95 فواصل اطمینان (CI) بیان شد. آنالیزهای آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام شدند. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد هر پیامد ارزیابی شد.
در این به‌روزرسانی، هفت مطالعه جدید را وارد کردیم، که تعداد کل مطالعات واردشده را به 22 (1883 شرکت‌کننده) رساندند. از این تعداد، هفت مورد درمان پیشگیرانه را در مقابل دارونما یا مراقبت استاندارد، 12 مورد درمان پیشگیرانه را در مقابل پروفیلاکسی ضدویروسی، یک مطالعه درمان پیشگیرانه خوراکی را در مقابل داخل وریدی، یک مطالعه والگانسیکلوویر (valganciclovir) پیشگیرانه را در مقابل گانسیکلوویر (ganciclovir) پیشگیرانه، و یک مورد لترموویر (letermovir) را با دوز 40 میلی‌گرم دوبار در روز در مقابل 80 میلی‌گرم یک بار در روز، مقایسه کردند. مطالعات در استرالیا، برزیل، جمهوری چک، آلمان، ایتالیا، ژاپن، نروژ، اسپانیا، کره جنوبی، و ایالات متحده آمریکا انجام شدند. گیرندگان پیوند عضو، شامل کلیه، کبد، قلب، ریه و کلیه-پانکراس بودند. سیزده مطالعه جزو مطالعات تک‌مرکزی، شش مطالعه از مطالعات چندمرکزی بودند، و در سه مطالعه مشخص نبود. تعداد شرکت‌کنندگان از 12 تا 296 نفر متغیر بود. به‌طور کلی، خطر سوگیری انتخاب (selection bias) نامشخص (55%)؛ سوگیری عملکرد، تشخیص و خروج بیماران از مطالعه (attrition bias) بالا (به‌ترتیب 91%، 63% و 95%)، و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) پائین (55%) بودند.
درمان پیشگیرانه در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد، احتمالا خطر ابتلا به بیماری CMV را کاهش می‌دهد (7 مطالعه، 315 شرکت‌کننده: RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.80؛ I 2 = 54%؛ شواهد با قطعیت متوسط) اما ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر (به هر علتی) شود (3 مطالعه، 176 شرکت‌کننده: RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.35 تا 4.30؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). درمان پیشگیرانه ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درگیری عضو با CMV، نشانه‌های مرتبط با CMV، رد حاد پیوند، از دست دادن پیوند، دیگر عفونت‌ها یا لکوپنی شود.
درمان پیشگیرانه در مقایسه با پروفیلاکسی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به بیماری CMV ایجاد کرده (11 مطالعه، 1322 شرکت‌کننده: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.47 تا 2.01؛ I 2 = 54%؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر (به هر علتی) برجای بگذارد (9 مطالعه، 1098 شرکت‌کننده: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.52؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). درمان پیشگیرانه ممکن است خطر عفونت CMV را افزایش دهد (8 مطالعه، 867 شرکت‌کننده: RR: 1.97؛ 95% CI؛ 1.48 تا 2.61؛ I 2 = 66%؛ شواهد با قطعیت پائین). خطر بروز لکوپنی (7 مطالعه، 869 شرکت‌کننده: RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.87؛ I 2 = 33%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و از دست دادن پیوند (5 مطالعه، 859 شرکت‌کننده: RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.90؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا با درمان پیشگیرانه کاهش می‌یابد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز رد حاد پیوند، از دست دادن پیوند، و عفونت‌های غیر از CMV وجود داشته باشد.
مطالعات تکی برای مقایسه میان درمان‌های پیشگیرانه مختلف شناسایی شدند: 1) گانسیکلوویر خوراکی در مقابل گانسیکلوویر IV؛ 2) والگانسیکلوویر در مقابل گانسیکلوویر؛ 3) 40 میلی‌گرم دوبار در روز در مقابل 80 میلی‌گرم یک‌بار در روز. هیچ تفاوتی میان این روش‌های درمانی از نظر بیماری CMV، مرگ‌ومیر (به هر علتی)، یا عوارض جانبی شناسایی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.