Mensajes clave
• El citomegalovirus (CMV, virus del herpes relacionado con la varicela), es un virus frecuente al que la mayoría de las personas están expuestas en la edad adulta. El CMV es una de las principales causas de enfermedad y muerte durante el primer año tras el trasplante. Las estrategias de prevención incluyen 1) administrar dosis diarias bajas de un agente antiviral a todos los receptores de trasplante de órganos (profilaxis) o 2) prescribir un agente antiviral cuando un receptor de trasplante de órganos presenta indicios de infección confirmados mediante pruebas de laboratorio (tratamiento presintomático).
• En comparación con placebo o atención estándar, el tratamiento presintomático probablemente reduce el riesgo de enfermedad por CMV. Sin embargo, hay menos confianza en los resultados de otros desenlaces como la muerte, otros órganos afectados por el CMV, los síntomas del CMV, el rechazo agudo (el sistema inmunitario del cuerpo que ataca al órgano trasplantado), la pérdida del órgano trasplantado, otras infecciones o la disminución de los glóbulos blancos.
• En comparación con la profilaxis antiviral, el tratamiento presintomático probablemente reduce el riesgo de niveles bajos de glóbulos blancos y probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte. Sin embargo, se tiene menos confianza en que el tratamiento presintomático pudiera aumentar el riesgo de infección por CMV o pudiera suponer poca o ninguna diferencia en los riesgos de rechazo agudo, pérdida del injerto o infecciones diferentes del CMV.
¿Qué es el citomegalovirus?
El citomegalovirus (CMV, virus del herpes relacionado con la varicela), es un virus frecuente al que la mayoría de las personas están expuestas en la edad adulta. Una vez que la persona se infecta, el virus permanece vivo pero generalmente inactivo (latente) dentro de su cuerpo durante toda la vida. Normalmente no causa problemas; sin embargo, en las personas cuyo sistema inmunitario (el mecanismo del cuerpo para combatir cualquier agente externo) no funciona bien, el virus se puede reactivar. Las personas que han recibido un trasplante renal, cardíaco, hepático, pulmonar o de páncreas (trasplantes de órganos sólidos) deben tomar medicamentos fuertes para evitar que sus cuerpos traten de combatir (o rechazar) este nuevo trasplante. Estos medicamentos deterioran el sistema inmunitario, y el virus puede volver a estar activo y afectar al nuevo trasplante. El CMV es una de las principales causas de enfermedad y muerte durante el primer año tras el trasplante.
Es importante distinguir entre la infección por CMV y la enfermedad por CMV: no todos los pacientes con una infección por CMV desarrollarán una enfermedad clínica con síntomas. Se han adoptado dos estrategias principales para prevenir la enfermedad por CMV: 1) administrar dosis diarias bajas de un agente antiviral a todos los receptores de trasplante de órganos (profilaxis) o 2) prescribir un agente antiviral cuando un receptor de trasplante de órganos presenta indicios de infección confirmados mediante pruebas de laboratorio (tratamiento presintomático).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si el tratamiento presintomático dirigido a los receptores de trasplantes que están en riesgo de desarrollar enfermedad por CMV, en lugar de administrar profilaxis universal, incluidos los que tienen pocas probabilidades de desarrollar enfermedad por CMV, previene el desarrollo de enfermedad por CMV, muerte y eventos adversos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los ensayos que evaluaran los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento presintomático con agentes antivirales para prevenir la enfermedad por CMV en los receptores de trasplante de órganos sólidos. Los resultados de estos ensayos se compararon y resumieron y la confianza en la información se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los ensayos.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 22 estudios con 1883 personas (adultos y niños) que habían recibido un trasplante renal, hepático, cardíaco, pulmonar o renal-páncreas. Los estudios se realizaron en Australia, Brasil, República Checa, Alemania, Italia, Japón, Noruega, España, Corea del Sur y Estados Unidos. El número de personas reclutadas varió de 12 a 296. Los estudios compararon el tratamiento presintomático con placebo o atención estándar (siete estudios), tratamiento presintomático versus profilaxis antiviral (12), tratamiento presintomático oral versus intravenoso con ganciclovir (1), valganciclovir presintomático versus ganciclovir presintomático (1) y dos estrategias diferentes de dosis presintomática con letermovir (1).
En comparación con placebo o atención estándar, el tratamiento presintomático probablemente reduce el riesgo de enfermedad por CMV, pero podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la muerte, que otros órganos se vean afectados por el CMV, los síntomas del CMV, el rechazo agudo (el sistema inmunitario del cuerpo ataca al órgano trasplantado), la pérdida del órgano trasplantado, otras infecciones o la disminución de los glóbulos blancos.
En comparación con la profilaxis antiviral, el tratamiento presintomático podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de desarrollar enfermedad por CMV y probablemente provoca poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte. La infección por CMV podría aumentar con el tratamiento presintomático, mientras que el riesgo de niveles bajos de glóbulos blancos probablemente disminuye. Podría haber poca o ninguna diferencia en los riesgos de rechazo agudo, pérdida del injerto e infecciones diferentes del CMV.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe una confianza moderada en que, en comparación con placebo o la atención estándar, el tratamiento presintomático reduce el riesgo de enfermedad por CMV; sin embargo, existe menos confianza en los resultados de otros desenlaces.
Existe una confianza moderada en que, en comparación con la profilaxis antiviral, el tratamiento presintomático probablemente reduce el riesgo de niveles bajos de glóbulos blancos; sin embargo, existe menos confianza en que el tratamiento presintomático podría aumentar el riesgo de infección por CMV.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 17 de diciembre de 2024.
En esta revisión, se han incluido siete estudios nuevos; sin embargo, la evidencia disponible es en general de certeza baja y las conclusiones siguen siendo similares a la versión anterior de esta revisión. El tratamiento presintomático probablemente reduce el riesgo de enfermedad por CMV en comparación con placebo o atención estándar. No hubo diferencias claras entre el tratamiento presintomático y la profilaxis para prevenir la enfermedad por CMV o reducir el riesgo de muerte (por cualquier causa). El riesgo de infección por CMV podría ser mayor en los pacientes que reciben tratamiento presintomático, pero el riesgo de eventos adversos, como la leucopenia, probablemente sea menor.
El citomegalovirus (CMV) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los receptores de trasplante de órganos sólidos. El tratamiento presintomático de los pacientes con viremia por CMV mediante agentes antivirales se ha indicado como una opción a la profilaxis habitual para prevenir la enfermedad por CMV. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2006 y actualizada en 2013.
Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento presintomático de la viremia por CMV para prevenir la enfermedad por CMV y la muerte (cualquier causa) y los efectos indirectos de la infección por CMV (rechazo agudo, pérdida del injerto, infecciones oportunistas) en los receptores de trasplante de órganos sólidos.
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 17 de diciembre de 2024 con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon el tratamiento presintomático versus placebo, ningún tratamiento específico o profilaxis antiviral en receptores de trasplante de órganos sólidos.
Dos autores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios identificados, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron todos los datos. Los resultados se expresaron como razón de riesgos (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos. Los análisis estadísticos se realizaron mediante un modelo de efectos aleatorios. La certeza de la evidencia se evaluó por desenlace mediante el sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).
En esta actualización se incluyeron siete estudios nuevos, aumentando el número total a 22 estudios incluidos (1883 participantes). De estos, siete investigaron el tratamiento presintomático versus placebo o atención estándar, 12 analizaron el tratamiento presintomático versus profilaxis antiviral, un estudio investigó el tratamiento presintomático oral versus intravenoso, uno investigó valganciclovir presintomático versus ganciclovir presintomático y uno investigó el letermovir 40 mg dos veces al día versus 80 mg una vez al día. Los estudios se realizaron en Australia, Brasil, República Checa, Alemania, Italia, Japón, Noruega, España, Corea del Sur y Estados Unidos. Los receptores de trasplante de órganos incluyeron riñón, hígado, corazón, pulmón y riñón-páncreas. Trece estudios eran estudios unicéntricos, seis eran multicéntricos y en el caso de tres no se supo. El número de participantes varió entre 12 y 296. En general, el sesgo de selección fue incierto (55%); el sesgo de realización, detección y desgaste fue alto (91%, 63% y 95%, respectivamente) y el sesgo de informe fue bajo (55%).
En comparación con placebo o atención estándar, el tratamiento presintomático probablemente reduce el riesgo de enfermedad por CMV (siete estudios, 315 participantes: RR 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,80; I 2 = 54%; evidencia de certeza moderada), pero podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la muerte (por cualquier causa) (tres estudios, 176 participantes: RR 1,23; IC del 95%: 0,35 a 4,30; I 2 = 0%; evidencia de certeza baja). El tratamiento presintomático podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la afectación de los órganos por el CMV, los síntomas asociados con el CMV, el rechazo agudo, la pérdida del injerto, otras infecciones o la leucopenia.
En comparación con la profilaxis, el tratamiento presintomático podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de desarrollar enfermedad por CMV (11 estudios, 1322 participantes: RR 0,97; IC del 95%: 0,47 a 2,01; I 2 = 54%; evidencia de certeza baja) y probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la muerte (cualquier causa) (nueve estudios, 1098 participantes: RR 0,95; IC del 95%: 0,60 a 1,52; I 2 = 0%; evidencia de certeza moderada). El tratamiento presintomático podría aumentar el riesgo de infección por CMV (ocho estudios, 867 participantes: RR 1,97; IC del 95%: 1,48 a 2,61; I 2 = 66%; evidencia de certeza baja). El riesgo de leucopenia (siete estudios, 869 participantes: RR 0,57; IC del 95%: 0,38 a 0,87; I 2 = 33%; evidencia de certeza moderada) y la pérdida del injerto (cinco estudios, 859 participantes: RR 0,63; IC del 95%: 0,44 a 0,90; I 2 = evidencia de certeza moderada del 0%) probablemente disminuyen con el tratamiento presintomático. Podría haber poca o ninguna diferencia en los riesgos de rechazo agudo, pérdida del injerto e infecciones diferentes del CMV.
Se identificaron estudios únicos para las comparaciones entre diferentes tratamientos presintomático: 1) ganciclovir oral versus ganciclovir IV; 2) valganciclovir versus ganciclovir; 3) 40 mg dos veces al día versus 80 mg una vez al día. No se identificaron diferencias entre estas modalidades de tratamiento en cuanto a la enfermedad por CMV, la muerte (por cualquier causa) ni los eventos adversos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.