لنگش متناوب چیست؟
لنگش متناوب (intermittent claudication; IC) عبارت است از درد کرامپی در قسمت پائینی پا که هنگام راه رفتن اتفاق افتاده و معمولا پس از استراحت چند دقیقه‌ای از بین می‌رود. هر دو پا ممکن است همزمان تحت تاثیر قرار گیرند، اگرچه درد می‌تواند در یک پا بیشتر باشد. این وضعیت زمانی رخ می‌دهد که خون کافی به عضلات پا نمی‌رسد. لنگش متناوب نشانه‌ای است از یک بیماری شریانی محیطی: وضعیتی شایع که در آن رسوبات چربی روی دیواره شریان‌ها (رگ‌های خونی) جمع شده و جریان خون را از طریق آنها محدود می‌کند.
لنگش متناوب چگونه درمان می‌شود؟
لنگش متناوب معمولا با ورزش و داروهایی درمان می‌شود که احتمال لخته شدن خون را در عروق خونی مسدود شده کاهش می‌دهد، یا نشانه‌ها را کم کرده و به افراد برای راه رفتن بیشتر کمک می‌کند. افراد مبتلا به لنگش جدی ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) دارویی است که به صورت خوراکی (از راه دهان) تجویز شده و باعث کاهش غلظت و چسبندگی خون می‌شود. این دارو به جریان خون کمک می‌کند تا از طریق عروق کوچک مانند شریان‌ها به راحتی عبور کرده، و اکسیژن بیشتری به عضلات برسد. پنتوکسی‌فیلین برای درمان لنگش متناوب دارای تائیدیه و مجوز مصرف است، اگرچه پیش از توصیه به استفاده از آن در دستورالعمل‌های درمانی، دسترسی به شواهد بیشتری در مورد فواید آن لازم است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از پنتوکسی‌فیلین را در درمان لنگش متناوب بررسی کردند. ما می‌خواستیم بدانیم که پنتوکسی‌فیلین:
- می‌تواند به افراد کمک کند تا بیشتر راه بروند، با اندازه‌گیری مسافت راه رفتن قبل از بروز احساس درد در پاها، یا خیر؛
- بر رابطه فشار خون در مچ پا در مقایسه با بازو (شاخص فشار مچ پا-بازو (ankle-brachial pressure index; ABI) - معیاری از بیماری شریانی محیطی) تاثیری دارد یا خیر؛
- ممکن است تاثیری بر کیفیت زندگی (بهزیستی (well-being)) افراد مبتلا داشته باشد یا خیر؛ و
- باعث بروز هرگونه عوارض جانبی می‌شود یا خیر.
ما به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم، که در آنها مداخلات درمانی به‌طور تصادفی برای بیماران اختصاص می‌یابند. این نوع مطالعه معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک نوع درمان ارائه می‌دهد.
تاریخ جستوجو
شواهد منتشر شده را تا 28 ژانویه 2020 وارد کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 24 مطالعه را با حضور 3377 فرد مبتلا به لنگش متناوب یافتیم، که بیشتر آنها در اروپا و ایالات متحده انجام شدند. هفده مطالعه درمان پنتوکسی‌فیلین را با یک درمان ساختگی (دارونما (placebo)) مقایسه کردند؛ هفت مطالعه به مقایسه پنتوکسی‌فیلین با داروی دیگر پرداختند. مطالعات از چهار هفته تا 40 هفته به طول انجامیدند.
تفاوت‌ها در نحوه انجام مطالعات و نحوه اندازه‌گیری نتایج به این معنی است که نتوانستیم همه نتایج آنها را ترکیب کنیم. نتایج حاصل از 17 مطالعه را ارزیابی کردیم که به مقایسه پنتوکسی‌فیلین با دارونما پرداختند، اما نتوانستیم آن را با هیچ یک از داروهای دیگر مقایسه کنیم.
نتایج مرور ما چه هستند؟
بیشتر مطالعات نشان دادند که درمان با پنتوکسی‌فیلین در مقایسه با دارونما، می‌تواند به افراد کمک کند تا مسافت بیشتری را بدون درد راه بروند: 11 مطالعه در 1890 بیمار اندازه‌گیری کردند که چه مسافتی را می‌توانند بدون درد راه بروند؛ 14 مطالعه در 2110 نفر طول مسافت کلی راه رفتن آنها را بررسی کردند.
برای معیارهای ABI، هیچ تفاوت واضحی بین پنتوکسی‌فیلین و درمان دارونما وجود نداشت (5 مطالعه، 902 نفر).
سه مطالعه با حضور 1179 نفر، بهزیستی مرتبط با توانایی راه رفتن را ارزیابی کردند. دو مطالعه بزرگ تفاوت روشنی را بین پنتوکسی‌فیلین و درمان دارونما پیدا نکردند، و یک مطالعه کوچکتر نشان داد که پنتوکسی‌فیلین احتمالا باعث بهبود بهزیستی در افراد مبتلا می‌شود، اگرچه مشخص نبود که این معیار چگونه اندازه‌گیری شد.
عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات بسیار متفاوت بودند: برخی مطالعات هیچ موردی را از عارضه جانبی عمده گزارش نکردند و بیشتر آنها هیچ عارضه جانبی را با پنتوکسی‌فیلین یا با دارونما نشان ندادند (9 مطالعه؛ 1837 نفر).
این نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
ما در مورد اینکه پنتوکسی‌فیلین به افراد کمک می‌کند تا مسافت بیشتری را راه بروند، یا در مورد عوارض جانبی آن، اطمینان نداریم، زیرا محدودیت‌هایی در روش‌های طراحی و گزارش‌دهی مطالعات وجود داشتند. در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، ممکن است این نتایج تغییر کنند.
ما نسبتا مطمئن هستیم که درمان با پنتوکسی‌فیلین از نظر تاثیرات آن بر تفاوت در شاخص فشار مچ پا-بازو، و بر بهزیستی افراد، مشابه با دارونما بود. این نتایج می‌توانند با در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، تغییر کنند.
پیام‌های کلیدی
پنتوکسی‌فیلین ممکن است به افراد مبتلا به لنگش متناوب کمک کند تا مسافت بیشتری را بدون درد راه بروند، اما در مورد اینکه بهتر از دارونما یا داروهای دیگر عمل می‌کند یا خیر، مطمئن نیستیم. شواهد قابل اعتماد کافی را در مورد هر گونه عوارض جانبی پیدا نکردیم.
فقدان شواهدی با قطعیت بالا در مورد اثرات پنتوکسی‌فیلین در مقایسه با دارونما یا سایر روش‌های درمانی برای IC خودنمایی می‌کند. شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که پنتوکسی‌فیلین ممکن است PFWD و TWD را در مقایسه با دارونما بهبود بخشد، اما هیچ شواهدی در مورد مزیت آن برای ABI یا QoL (شواهد با قطعیت متوسط) وجود ندارد. پنتوکسی‌فیلین عموما به خوبی تحمل شد (شواهد با قطعیت پائین). با توجه به درجه بالای ناهمگونی که بین مطالعات وجود دارد، نقش پنتوکسی‌فیلین برای افراد مبتلا به Fontaine class II لنگش متناوب همچنان نامشخص است.
لنگش متناوب (intermittent claudication; IC) نشانه‌ای است از بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) و با مورتالیتی و موربیدیتی بالایی همراه است. پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline)، یکی از چندین دارویی است که برای درمان IC تجویز شده، و با کاهش ویسکوزیته خون، بهبود انعطاف‌پذیری گلبول‌های قرمز، و تقویت جریان میکروسیرکولاسیون (microcirculatory flow) و غلظت اکسیژن بافتی، عملکرد خود را نشان می‌دهد. بسیاری از مطالعات اثربخشی پنتوکسی‌فیلین را در درمان افراد مبتلا به PAD ارزیابی کرده‌اند، اما نتایج آنها متغیر هستند. این دومین بهروزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2012 منتشر شد.
تعیین اثربخشی پنتوکسی‌فیلین در بهبود ظرفیت راه رفتن (یعنی میزان مسافت پیاده‌روی بدون درد و کل مسافت پیاده‌روی (مطلق، حداکثر)) افراد مبتلا به لنگش متناوب پایدار، مرحله دوم Fontaine.
برای این بهروزرسانی، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جستوجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در بانک‌های اطلاعاتی کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 28 ژانویه 2020 پرداخت. محدودیت زبانی وجود نداشت.
تمام کارآزمایی‌های دوسو-کور، تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه پنتوکسی‌فیلین در مقابل دارونما (placebo) یا هرگونه مداخله دارویی دیگر در افراد مبتلا به مرحله دوم Fontaine لنگش متناوب پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، دادهها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. نویسندگان مرور کیفیت روش‌شناسی مطالعات را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کرده و نتایج مرتبط را با پیامدهای مورد نظر، که عبارت بودند از میزان مسافت پیاده‌روی بدون درد (pain-free walking distance; PFWD)، کل مسافت پیاده‌روی (total walking distance; TWD)، شاخص فشار مچ پا-بازو (ankle-brachial pressure index; ABI)، کیفیت زندگی (quality of life; QoL) و عوارض جانبی، گردآوری کردند. مقایسه مطالعات براساس مدت زمان استفاده و دوز پنتوکسی‌فیلین انجام شد. از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
هیچ کارآزمایی واجد شرایط جدیدی برای این بهروزرسانی شناسایی نشد. این مرور شامل 24 مطالعه با 3377 شرکت‌کننده است. هفده مطالعه پنتوکسی‌فیلین را با دارونما مقایسه کردند. هفت مطالعه باقیمانده پنتوکسی‌فیلین را با فلوناریزین (flunarizine) (یک مطالعه)، آسپرین (یک مطالعه)، عصاره جینگکو بیلوبا (Gingko biloba) (یک مطالعه)، هیدروکلراید نایلیدرین (nylidrin hydrochloride) (یک مطالعه)، پروستاگلاندین E1 (دو مطالعه)، و بوفلومدیل (buflomedil) و نیفدیپین (nifedipine) (یک مطالعه) مقایسه کردند. خطر سوگیری برای مطالعات مجزا عموما مشخص نبود زیرا در بسیاری از مطالعات وارد شده، گزارشی از متدولوژی مطالعه، به ویژه در مورد روش‌های تصادفی‌سازی و تخصیص شرکت‌کنندگان، به دست نیامد. اغلب مطالعات وارد شده، اطلاعات کافی را برای قضاوت در مورد سطح کیفیت گزارش‌دهی انتخابی ارائه نکردند و گزارشی از کورسازی ارزیابان پیامدها وجود نداشت. ناهمگونی میان مطالعات وارد شده با توجه به متغیرهای متعدد، از جمله طول مدت درمان، دوز پنتوکسی‌فیلین، مسافت اولیه راه رفتن و ویژگی‌های شرکت‌کننده، قابل توجه بود؛ بنابراین، تجزیهوتحلیل تجمعی برای مقایسه‌هایی که شامل بیش از یک مطالعه بود، امکان نداشت.
پنتوکسی‌فیلین در مقایسه با دارونما
از 17 مطالعه‌ای که به مقایسه پنتوکسی‌فیلین و دارونما پرداختند، 11 مورد PFWD و 14 مورد TWD را گزارش کردند؛ اختلاف در درصد بهبودی در PFWD برای پنتوکسی‌فیلین نسبت به دارونما از 33.8-% تا 73.9% و در TWD از 1.2% تا 155.9% متغیر بود. تلفیق داده‌های مطالعات امکان‌پذیر نبود زیرا دادهها ناکافی بوده و یافته‌های کارآزمایی‌های فردی مشخص نبودند. بیشتر مطالعات وارد شده بهبودی احتمالی را در PFWD و TWD برای پنتوکسی‌فیلین نسبت به دارونما نشان دادند (هر دو شواهد با قطعیت پائین).
پنج مطالعه که ABI قبل از ورزش را ارزیابی کردند، در مقایسه پنتوکسی‌فیلین و دارونما هیچ شواهدی را از تفاوت بین آنها پیدا نکردند (شواهد با قطعیت متوسط). دو مورد از سه مطالعه‌ای که به ارزیابی QoL بین افراد دریافت کننده پنتوکسی‌فیلین و دارونما پرداختند، مطالعات بزرگتری بودند که از ابزارهای معتبر QoL بهره بردند و به‌طور کلی هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها به دست نیاوردند. یک مطالعه کوچک و کوتاه-مدت، که مشخص نکرد از کدام ابزار QoL استفاده کرده، بهبود QoL را در گروه پنتوکسی‌فیلین گزارش کرد (شواهد با قطعیت متوسط). پنتوکسی‌فیلین به‌طور کلی خوب تحمل شد؛ شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده عبارت بودند از نشانه‌های گوارشی مانند حالت تهوع (شواهد با قطعیت پائین).
قطعیت شواهد این مرور در سطح پائین یا متوسط بود، که دلیل آن به نگرانی از وجود خطر سوگیری، ناسازگاری بین مطالعات و عدم توانایی در ارزیابی عدم دقت ناشی از عدم امکان انجام متاآنالیز، باز می‌گردد.
هفت مطالعه باقیمانده پنتوکسی‌فیلین را با فلوناریزین، آسپرین، عصاره جینگکو بیلوبا، هیدروکلراید نایلیدرین، پروستاگلاندین E1، یا بوفلومدیل و نیفدیپین مقایسه کردند؛ دادهها بیش از حد محدود بودند و اجازه نتیجه‌گیری معنی‌دار را نمی‌دادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.