کاتاراکت چیست؟
کاتاراکت زمانی شروع می‌شود که لکه‌های کدر روی لنز چشم شما ایجاد می‌شوند. لنز یک دیسک کوچک و شفاف در داخل چشم است که پرتوهای نور را برای ایجاد تصاویر واضح از اشیاء دیده شده، متمرکز می‌کند. هرچه لکه‌های کدر به مرور زمان بزرگ‌تر شوند، بینایی مه‌آلود و تار می‌شود. کاتاراکت در افراد مسن شایع‌تر است و می‌تواند بر توانایی شما در انجام فعالیت‌های روزمره، مانند رانندگی تاثیر بگذارد. کاتاراکت درمان نشده، منجر به نابینایی خواهد شد.
کاتاراکت چگونه درمان می‌شود؟
در صورت ابتلای شما به کاتاراکت، جراحی تنها راه بهبود بینایی است. در جراحی کاتاراکت (فاکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification))، برشی ریز در چشم شما ایجاد می‌شود؛ لنز قدیمی و کدر خارج و یک لنز پلاستیکی جدید در جای آن قرار می‌گیرد.
در حین جراحی، شما معمولا بیدار هستید. پزشکان از قطره‌های چشمی حاوی یک داروی بی‌حس کننده (بی‌حسی موضعی) برای توقف ارسال سیگنال‌های درد به مغز توسط اعصاب موجود در چشم در طول جراحی استفاده می‌کنند. بعضی اوقات، علاوه بر قطره‌های بی‌حس کننده چشم، ممکن است لیدوکائین (نوعی بی‌حسی موضعی) به داخل کره چشم شما تزریق شود. این کار ممکن است درد را در حین جراحی و پس از آن کاهش دهد.
چرا این مرور را انجام دادیم؟
در این مرور کاکرین، ما می‌خواستیم مزیت‌ها و خطرات بالقوه تزریق لیدوکائین را به داخل کره چشم به همراه قطره‌های چشمی بی‌حس کننده حین جراحی کاتاراکت شناسایی کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در فوریه سال 2020، ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که اثرات تزریق لیدوکائین و قطره‌های چشمی بی‌حس کننده، را در مقایسه با تجویز قطره‌های چشمی بی‌حس کننده به‌تنهایی، طی جراحی کاتاراکت بررسی کردند. ما به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم، نوعی مطالعه که در آن درمان‌ها به صورت تصادفی به افراد شرکت‌کننده در مطالعه داده می‌شود؛ زیرا این مطالعات معمولا قابل اعتمادترین شواهد را در ارتباط با درمان‌ها ارائه می‌دهند.
تاریخ جست‌وجو: شواهدی را که تا 4 فوریه 2020 منتشر شده بودند، وارد کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 13 مطالعه را با حضور 2355 بزرگسال 34 تا 95 ساله یافتیم، که در یک یا هر دو چشم خود، جراحی کاتاراکت داشتند. این مطالعات در بیمارستان‌ها و مراکز سرپایی چشم‌پزشکی در ایالات متحده، کانادا، استرالیا، انگلیس، ایتالیا، تایوان، سنگاپور، هند و پاکستان انجام شده بودند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
در مقایسه با تجویز قطره‌های چشمی بی‌حس کننده به‌تنهایی، تزریق لیدوکائین به همراه قطره‌های چشمی بی‌حسی احتمالا:
· سطح دردی را که طی جراحی احساس می‌شود، کاهش داد؛
· تعداد افرادی را که ابراز کردند طی جراحی خود احساس درد داشته‌اند، کاهش داد؛
· سطح درد پس از جراحی را که توسط افراد اظهار شد، کاهش نداد؛ و
· باعث آسیب بیشتر چشم نشد (قبل از جراحی و 1 و 12 ماه پس از جراحی اندازه‌گیری شد).
تزریق لیدوکائین به همراه قطره‌های چشمی بی‌حس کننده، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند، در:
· چه تعداد از بیماران طی جراحی خود به داروهای بی‌حس کننده اضافی نیاز پیدا کردند؛ و
· رضایت بیماران از جراحی کاتاراکت خود (ما در مورد این نتیجه نامطمئن هستیم زیرا فقط از یک مطالعه به دست آمد).
تعداد عوارض ناخواسته (جانبی) مرتبط با بی‌حسی موضعی، میان بیمارانی که قطره چشمی را به تنهایی دریافت کردند و افرادی که قطره چشمی را به همراه تزریق لیدوکائین استفاده کردند، مشابه بود. اما ما در مورد این نتیجه نامطمئن هستیم زیرا نوع مطالعه‌ای که بررسی کردیم، ممکن است بهترین در نوع خود برای ارزیابی عوارض ناخواسته نبوده باشد.
قطعیت نتایج ما
ما در مورد اغلب نتایج این مرور، اطمینان (قطعیت) متوسط داریم. با این حال، ما فقط تعداد اندکی را از مطالعات مورد بررسی قرار دادیم، و در برخی از مطالعات پزشکان اطلاع داشتند که کدام درمان را برای بیمار انجام می‌دهند و این شرایط می‌تواند نتایج مطالعه را تحت تأثیر قرار داده باشد. اگر تحقیقات بیشتری در دسترس قرار گیرد، نتایج ما ممکن است تغییر کنند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
تزریق لیدوکائین به همراه قطره‌های چشمی بی‌حس کننده احتمالا بیشتر از استفاده از قطره‌های بی‌حس کننده چشم به‌تنهایی، باعث کاهش میزان درد طی جراحی کاتاراکت می‌شود و منجر می‌شود بیماران کمتری احساس درد را طی جراحی گزارش کنند. با این حال، به طور کلی رتبه‌بندی درد برای این جراحی در هر دو حالت با و بدون تزریق لیدوکائین، عموما پایین بود، بنابراین ممکن است این تفاوت از نظر بالینی مهم نباشد.
تزریق لیدوکائین به همراه قطره‌های بی‌حس کننده چشم، باعث کاهش سطح دردی نشد که افراد ابراز کردند پس از جراحی احساس کرده‌اند. اگرچه تزریق لیدوکائین باعث آسیب بیشتر چشم نمی‌شود، ما مطمئن نیستیم که استفاده از آن باعث ایجاد عوارض ناخواسته بیشتری نسبت به قطره‌های چشمی به‌تنهایی می‌شود یا خیر.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که تکمیل کردن بی‌حسی موضعی با تزریق لیدوکائین 0.5 درصد تا 1 درصد به داخل کره چشم برای جراحی فاکوامولسیفیکاسیون کاتاراکت در بزرگسالان، درک شرکت‌کنندگان را از درد حین جراحی کاهش می‌دهد. شانس تجربه هرگونه درد (برخلاف عدم درک درد)، 60 درصد کمتر برای گروه بی‌حسی موضعی به همراه تزریق لیدوکائین به داخل کره چشم در برابر گروه دریافت کننده فقط بی‌حسی موضعی بود. با این حال، دامنه عددی تاثیر درمان ممکن است از اهمیت بالینی بزرگی روی مقیاس نمره‌دهی درد پیوسته برخوردار نباشد. به‌طور کلی، نمره‌‌های درد در هر دو روش به طور مداومی پایین گزارش شد. ما شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که هیچ مزیت اضافی از تزریق لیدوکائین به داخل کره چشم روی درد پس از جراحی وجود ندارد. شواهد کافی برای تعیین تأثیر درمان بر رضایت شرکت‌کنندگان و نیاز به بی‌حسی اضافی حین جراحی، به دلیل کیفیت پائین شواهد، وجود ندارد. شواهدی با كیفیت متوسط وجود دارد كه اضافه کردن تزریق لیدوکائین به داخل کره چشم، موجب افزایش معیارهای سمیت داخل کره چشم، به ویژه از بین رفتن سلول‌های اندوتلیال قرنیه، نمی‌شود. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که بروز عوارض جانبی حین جراحی با تزریق تکمیلی لیدوکائین به داخل کره چشم تغییر نمی‌کند؛ اما از آنجا که RCTها منابع مطلوبی برای بررسی این نتایج نیستند، آنها باید با احتیاط تفسیر شوند.
تحقیقات بیشتر به ویژه بررسی عوارض جانبی استفاده از بی‌حسی داخل کره چشم، ممکن است به تعیین بهتر پروفایل ایمنی آن کمک کند. همچنین، ارزیابی‌های اقتصادی برای مشخص شدن جزئیات در مورد کاربردهای هزینه مفید خواهد بود.
جراحی فاکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) کاتاراکت، معمولا در بزرگسالان تحت بی‌حسی موضعی انجام می‌شود. بی‌حسی موضعی، که از طریق چکاندن قطره‌های بی‌حس کننده روی سطح چشم قبل و حین جراحی انجام می‌شود، در سطح بین‌المللی به طور گسترده‌ای پذیرفته شده است. این روش بی‌خطر است و امکان گردش سریع و بهبودی بینایی بیماران را فراهم می‌کند. برخی از جراحان، بی‌حسی موضعی را با تزریق لیدوکائین در داخل کره چشم تکمیل می‌کنند، با این استدلال که این اقدام ممکن است درد حین جراحی را کاهش دهد، به ویژه طی مراحل مختلف جراحی که شامل دستکاری ساختارهای داخل چشمی و تغییرات سریع در دینامیک مایعات هستند. این مرور، که ابتدا در سال 2006 منتشر و در سال 2020 به‌روز شد، به بررسی اثربخشی و ایمنی استفاده از تزریق لیدوکائین اضافی در داخل کره چشم در جراحی فاکوامولسیفیکاسیون کاتاراکت می‌پردازد.
ارزیابی این که تکمیل بی‌حسی موضعی با تزریق لیدوکائین به داخل کره چشم برای جراحی فاکوامولسیفیکاسیون کاتاراکت در بزرگسالان، باعث کاهش درد حین جراحی و پس از جراحی می‌شود یا خیر، و ارزیابی تفاوت‌ها در میزان رضایت شرکت‌کنندگان، نیاز به بی‌حسی اضافی حین جراحی، رضایت جراح، معیارهای سمیت ایجاد شده در داخل کره چشم و عوارض جانبی ناشی از انتخاب بی‌حسی.
ما در تاریخ 4 فوریه سال 2020، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و 6 پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات شناسایی شده را جست‌وجو کردیم. محدودیت‌های زبانی اعمال نشد.
ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان به دلیل ابتلا به کاتاراکت وابسته به سن، تحت جراحی فاکوامولسیفیکاسیون با بی‌حسی موضعی با یا بدون تزریق لیدوکائین در داخل کره چشم یا در هر دو چشم یک شرکت‌کننده، یا در شرکت‌کنندگان مختلف، قرار گرفتند. ما همچنین مطالعاتی را وارد کردیم که علاوه بر بی‌حسی موضعی، از آرام‌سازی خوراکی یا داخل وریدی نیز استفاده کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی را با استفاده از پروسیجرهای استاندارد کاکرین ارزیابی کردند.
ما در این به‌روزرسانی مرور، پنج مورد RCT جدید را شناسایی کردیم. ما مجموعا 13 کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم که در انگلستان، ایالات متحده، استرالیا، ایتالیا، کانادا، تایوان، سنگاپور، هند و پاکستان انجام شده و شامل 2388 چشم از 2355 شرکت‌کننده بودند (یک مطالعه به شکلی بود که چشم دیگر هر شرکت‌کننده، به عنوان چشم کنترل در نظر گرفته می‌شد). محدوده سنی شرکت‌کنندگان، 34 تا 95 سال بود. ما مطالعاتی را خارج كردیم كه فقط شرکت‌کنندگان کم‌خطر را بررسی کردند، و موارد دارای جراحی دشوارتر را نیز حذف كردیم، به عنوان مثال، هسته‌های سخت لنزها یا مردمک‌های کوچک. ما مطالعاتی را که فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به دیستروفی اندوتلیال فوچ (Fuchs' endothelial dystrophy) را ارزیابی کردند، خارج کردیم.
ما یک مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) انتخاب قضاوت کردیم. در مورد 5 مطالعه، خطر سوگیری را نامشخص برای تولید تصادفی توالی و 7 مطالعه را با خطر سوگیری نامشخص برای پنهانسازی تخصیص ارزیابی کردیم. ما 3 مطالعه را با خطر بالای سوگیری عملکرد رتبه‌بندی کردیم، زیرا جراح کورسازی نشده بود، و 2 مطالعه نیز خطر نامشخص سوگیری برای این حوزه داشت. هیچ مطالعه‌ای با خطر بالا برای سوگیری تشخیص قضاوت نشد، اما 5 مطالعه با خطر سوگیری نامشخص برای این حوزه قضاوت شدند. ما چنین برداشت کردیم که همه 13 مطالعه وارد شده دارای خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و خطر نامشخص برای سوگیری گزارش‌دهی بودند.
داده‌های حاصل از 8 مورد RCT، به نفع بی‌حسی موضعی به همراه تزریق لیدوکائین 0.5 درصد تا 1 درصد داخل کره چشم در برابر بی‌حسی موضعی به‌تنهایی، در کاهش درد حین جراحی بود، هنگامی که با استفاده از یک مقیاس آنالوگ بصری 10 نمره‌ای، آنالیز شده به عنوان یک پیامد پیوسته، اندازه‌گیری شد. ميانگين نمره درد در گروه تکمیلی تزریق لیدوکائین به داخل کره چشم، 0.26 نمره (95% فاصله اطمینان (CI): 0.39- تا 0.13-؛ 1692چشم؛ شواهد با کیفیت متوسط) کمتر بود. داده‌های به دست آمده از 7 مورد RCT به نفع تزریق تکمیلی لیدوکائین به داخل کره چشم برای کاهش درد حین جراحی بود که به عنوان یک پیامد دو حالتی اندازه‌گیری شد. نسبت شانس (odds ratio) ابتلا به هر دردی، 0.40 در برابر گروه مصرف کننده بی‌حسی موضعی به تنهایی بود (95% CI؛ 0.29 تا 0.57؛ 1268 چشم؛ شواهد با کیفیت متوسط). داده‌های به دست آمده از 4 مورد RCT هنگام اندازه‌گیری با استفاده از یک مقیاس آنالوگ بصری 10 نمره‌ای، هیچ مزیت اضافی را برای درد پس از جراحی نشان نداد (تفاوت میانگین: 0.12 نمره؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.05؛ 751 چشم؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تأثیر آن بر رضایت شرکت‌کنندگان نامشخص بود، زیرا فقط یک مطالعه کوچک این پیامد را بررسی کرد. این مطالعه، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها نشان نداد (تفاوت میانگین: 0.1 نمره؛ 95% CI؛ 0.47- تا 0.27؛ 60 چشم؛ شواهد با کیفیت پائین).
داده‌های به دست آمده از 7 مورد RCT، تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر نیاز به بی‌حسی اضافی حین جراحی نشان نداد (نسبت شانس: 0.88؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.39؛ 1194 چشم در 1161 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اگر چه این نتیجه نامطمئن است.
معیارهای مختلفی در رابطه با سمیت احتمالی داخل کره چشم گزارش شد. داده‌های به دست آمده از 4 مورد RCT، تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر میانگین درصد تغییر در تعداد سلول اندوتلیال قرنیه، میان قبل و بعد از جراحی، نشان ندادند (تفاوت میانگین: 0.89%؛ 95% CI؛ 1.12-% تا 2.9%؛ 254 چشم در 221 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
سنتز شواهد از 8 مورد RCT، حاکی از هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در بروز عوارض جانبی حین جراحی بود (نسبت شانس: 1.00؛ 95% CI؛ 0.32 تا 3.16؛ 1726 چشم؛ شواهد با کیفیت پائین). این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود، عمدتا به دلیل فقدان تعاریف واضح از عوارض جانبی، تعداد اندک عوارض، ناهمگونی بین مطالعات و فواصل اطمینان گسترده. مطالعات مشاهده‌ای بزرگ ممکن است برای بررسی این پیامد مناسب‌تر باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.