سوال مطالعه مروری
اطلاعات موجود را در مورد تاثیر افزودن قطره‌های چشمی حاوی کورتیکواستروئید در افراد مبتلا به کراتیت باکتریایی (bacterial keratitis) (زخم قرنیه) که تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها نیز قرار داشتند، مرور کردیم.
پیشینه
کراتیت باکتریایی یا التهاب قرنیه ناشی از عفونت باکتریایی، یک بیماری چشمی است که می‌تواند بینایی بیمار را به خطر اندازد. استفاده از لنزهای تماسی، بیماری سطح چشم، ترومای قرنیه و جراحی قبلی چشم یا پلک، با بروز کراتیت باکتریایی مرتبط هستند. قطره‌های چشمی حاوی آنتی‌بیوتیک، درمان استاندارد برای چشمان مبتلا به کراتیت باکتریایی هستند. همچنین قطره‌های چشمی حاوی کورتیکواستروئید ممکن است برای کنترل التهاب ناشی از عفونت استفاده شوند. چشم‌پزشکان در مورد اینکه استفاده از قطره‌های چشمی حاوی کورتیکواستروئید همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان این بیماری قابل استفاده هستند یا خیر، اختلاف‌نظر دارند، زیرا استفاده از استروئیدها در چشم می‌تواند عوارض جانبی بالقوه‌ای در پی داشته باشد.
ویژگی‌‌های مطالعه
چهار مطالعه را پیدا کردیم که تاثیر استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را به تنهایی با ترکیب آنتی‌بیوتیک‌ها و کورتیکواستروئیدها در درمان کراتیت باکتریایی مقایسه کردند. این مطالعات در ایالات متحده آمریکا، کانادا، هند و آفریقای جنوبی انجام شده و در مجموع شامل 612 چشم متعلق به 611 شرکت‌کننده بودند. بزرگ‌ترین مطالعه شامل 500 شرکت‌کننده بود که به مدت یک سال پیگیری شدند. سه مطالعه کوچک‌تر، شرکت‌کنندگان را به مدت دو تا سه ماه پیگیری کردند. شواهد تا جولای 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
هیچ یک از این چهار مطالعه، تفاوت مهمی را میان درمان موضعی کورتیکواستروئید و دارونما (placebo) یا درمان کنترل به لحاظ کاهش اندازه زخم، تغییر در حدت بینایی، عوارض جانبی یا کیفیت زندگی گزارش نکردند. یک مطالعه گزارش داد که زمان رسیدن به بهبودی یا درمان در گروه دریافت‌کننده استروئید کمتر از گروه دارونما بود (به ازای هر 100 نفر که در گروه کنترل درمان شدند، فقط 47 نفر در گروه استروئید در همان دوره زمانی بهبود یافتند)، اما بزرگ‌ترین مطالعه وجود هیچ تفاوتی را گزارش نکرد (به ازای هر 100 نفری که در گروه کنترل درمان شدند، 92 نفر در گروه دریافت‌کننده استروئید در همان بازه زمانی درمان شدند). برای عوارض جانبی، هیچ‌یک از مطالعات تفاوتی را میان دو گروه پیدا نکرد، به جز اینکه یک مطالعه گزارش داد که چشم‌های بیشتری در گروه کنترل دچار افزایش فشار داخل چشمی (intraocular pressure; IOP) شدند. هیچ اطلاعاتی را در مورد پیامدهای اقتصادی پیدا نکردیم.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، کیفیت شواهد بر اساس چهار مطالعه‌ای که شناسایی کردیم، به دلیل نسبتی از شرکت‌کنندگان که در آنالیزهای مطالعه نهایی وارد نشدند و ناهمگونی در پیامدهای ارزیابی‌شده در چهار مطالعه، در سطح متوسط رتبه‌بندی شد. علاوه بر این، تعداد شرکت‌کنندگان در سه مطالعه بسیار کمتر از آن بود (30 تا 42 نفر) که بتوان به نتیجه‌گیری‌های علمی معتبر دست یافت.
شواهد کافی در مورد اثربخشی و بی‌خطری کورتیکواستروئیدهای موضعی کمکی در مقایسه با عدم استفاده از آنها در بهبود حدت بینایی، اندازه نفوذ/اسکار یا عوارض جانبی میان شرکت‌کنندگان مبتلا به کراتیت باکتریایی وجود ندارد. شواهد کنونی، تاثیر قوی کورتیکواستروئیدها را تایید نمی‌کنند، اما این امر ممکن است به دلیل قدرت ناکافی آنها برای کشف تاثیر درمان باشد.
کراتیت باکتریایی (bacterial keratitis) یک بیماری عفونی جدی چشمی است که می‌تواند منجر به ناتوانی شدید در بینایی بیمار شود. عوامل خطر برای عفونت باکتریایی قرنیه شامل استفاده از لنزهای تماسی، بیماری سطح چشم، ترومای قرنیه، و جراحی قبلی چشم یا پلک هستند. در درمان کراتیت باکتریایی، آنتی‌بیوتیک‌های موضعی رکن اصلی درمان را تشکیل می‌دهند، در حالی که استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی به عنوان درمان کمکی همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها همچنان بحث‌برانگیز است. کورتیکواستروئیدهای موضعی معمولا برای کنترل التهاب در مقادیر کم استفاده می‌شوند. استعمال این داروها مستلزم زمان‌بندی مطلوب، تجویز همزمان آنتی‌بیوتیک‌ها و پیگیری منظم است.
هدف از این مرور، ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از کورتیکواستروئیدها به عنوان درمان کمکی در مدیریت بالینی کراتیت باکتریایی بود. اهداف ثانویه شامل ارزیابی پیامدهای اقتصادی سلامت و پیامدهای کیفیت زندگی بودند.
به جست‌وجو در CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (شماره 6؛ 2014)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات در حال انجام و دیگر استنادات نمایه‌نشده، Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا جولای 2014)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا جولای 2014)؛ بانک اطلاعاتی متون علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه 1982 تا جولای 2014)؛ متا رجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده ( m RCT) ( www.controlled-trials.com )؛ ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov )، و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) ( www.who.int/ictrp/search/en )، پرداختیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، از هیچ محدودیت زمانی یا زبان نگارش مقاله استفاده نکردیم. آخرین جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 14 جولای 2014 انجام دادیم. همچنین برای شناسایی مطالعات بیشتر که به تنها کارآزمایی گنجانده‌شده در نسخه اصلی این مرور ارجاع داده بودند، Science Citation Index، فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده، مرورهای قبلی، و دستورالعمل‌های بالینی آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (American Academy of Ophthalmology) را جست‌وجو کردیم. همچنین با کارشناسان تماس گرفتیم تا کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده منتشرنشده و در حال انجام را شناسایی کنیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که درمان کمکی با کورتیکواستروئیدهای موضعی را در افراد مبتلا به کراتیت باکتریایی که تحت درمان با آنتی‌بیوتیک بودند، ارزیابی کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
چهار RCT را پیدا کردیم که با معیارهای ورود این مرور مطابقت داشتند. تعداد کل شرکت‌کنندگان 611 نفر (612 چشم) بود که از 30 تا 500 شرکت‌کننده در هر کارآزمایی متغیر بود. یک کارآزمایی در نسخه قبلی مرور وارد شد، سه کارآزمایی دیگر را از طریق جست‌وجوهای به‌روز شده در جولای 2014 شناسایی کردیم. یکی از سه کارآزمایی کوچک‌تر، یک مطالعه پایلوت (pilot) از بزرگ‌ترین مطالعه بود: کارآزمایی مربوط به بررسی نقش استروئیدها در مدیریت بالینی زخم‌های قرنیه (Steroids for Corneal Ulcers Trial; SCUT). همه کارآزمایی‌ها درمان کراتیت باکتریایی را با استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی و بدون کورتیکواستروئیدهای موضعی مقایسه کرده و دوره‌های پیگیری دو ماه تا یک سال داشتند. این کارآزمایی‌ها در ایالات متحده آمریکا، کانادا، هند و آفریقای جنوبی انجام شدند.
همه کارآزمایی‌ها، داده‌هایی را در مورد حدت بینایی از سه هفته تا یک سال گزارش کردند، و هیچ‌کدام تفاوت مهمی را میان گروه کورتیکواستروئید و گروه کنترل نیافتند. مطالعه پایلوت SCUT گزارش داد که زمان سپری‌شده تا اپی‌تلیالیزاسیون مجدد (re-epithelialization) در گروه درمان با استروئید پس از تعدیل از نظر اندازه اولیه نقص اپیتلیال، 53% کمتر از گروه دارونما بود (نسبت خطر (HR): 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.94). با این حال، SCUT هیچ تفاوت مهمی را در زمان سپری‌شده تا اپی‌تلیالیزاسیون مجدد پیدا نکرد (HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.11). برای عوارض جانبی، هیچ‌یک از این سه کارآزمایی کوچک تفاوت مهمی را میان دو گروه درمانی مشاهده نکردند. بر اساس گزارش محققان، در بزرگ‌ترین کارآزمایی انجام‌شده، تعداد بیشتری از بیماران در گروه کنترل، دچار افزایش فشار داخل چشمی (intraocular pressure; IOP) شدند (خطر نسبی (RR): 0.20؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.90). یک کارآزمایی، سطح کیفیت زندگی را گزارش کرد و به این نتیجه رسید که میان دو گروه تفاوتی وجود نداشت (داده‌ای در دسترس نیست). هیچ گزارشی را در مورد پیامدهای اقتصادی پیدا نکردیم.
اگرچه چهار کارآزمایی عموما از طراحی روش‌شناسی (methodology) خوبی برخوردار بودند، همه کارآزمایی‌ها در آنالیزهای نهایی با از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری مواجه بودند (10% یا بیشتر). به علاوه، سه مورد از چهار کارآزمایی برای تشخیص تفاوت‌های تاثیر درمان میان گروه‌ها ضعیف بودند و ناهمگونی در اندازه‌گیری‌های پیامد، مانع از انجام متاآنالیز برای اکثر پیامدهای مرتبط با این مرور شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.