پیام‌های کلیدی
هیچ شواهدی را نیافتیم مبنی بر اینکه هر نوعی از درمان دارویی بر حدت بینایی (تیزبینی) تاثیر می‌گذارد، چه در عرض چند هفته باشد یا بیشتر. هم‌چنین دریافتیم که هیچ یک از مداخلات دارویی منجر به بروز عوارض کمتر از خود هایفما نمی‌شود، اگرچه این شواهد به دلیل کم بودن تعداد رویدادهای رخ داده، ضعیف است. شواهد محدودی را پیدا کردیم مبنی بر اینکه آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (داروهایی که بر لخته شدن خون تاثیر می‌گذارند) خطر خونریزی جدید را در چشم کاهش می‌دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که کدام درمان‌های طبی برای مدیریت هایفمای ناشی از تروما، وضعیتی که در آن خون در بخش قدامی (جلوی چشم) به دنبال ترومای (آسیب فیزیکی به چشم) شدید جمع می‌شود، موثر هستند. ارزیابی درمان‌های احتمالی برای هایفمای ناشی از تروما مهم بود، زیرا عوارض ناشی از این وضعیت می تواند دید نهایی را تحت تاثیر قرار دهد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که یک درمان طبی (غیر جراحی) را در مقایسه با دیگر درمان‌های طبی یا گروه مقایسه در افراد مبتلا به هایفمای ناشی از تروما بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 30 مطالعه را با مجموع 2969 شرکت‌کننده به دست آوردیم که به این سوال پاسخ دادند. مطالعات در آمریکا، کانادا، سوئد، دانمارک، چین، آفریقای جنوبی، مالزی، ایران، و اسرائیل انجام شدند. مطالعات مردان بیشتری را نسبت به زنان وارد کرده، و شرکت‌کنندگان عمدتا کودک یا بزرگسال جوان بودند. مداخلات عبارت بودند از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک خوراکی یا تزریق مستقیم به داخل چشم (آمینوکاپروئیک اسید (aminocaproic acid)، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، و آمینومتیل‌بنزوئیک اسید (aminomethylbenzoic acid)، کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا موضعی، دیگر انواع قطره‌های چشمی، آسپرین، استروژن‌ها، داروی سنتی چینی، پچینگ (patching)، افزایش ارتفاع زیر سر (elevation of the head) و استراحت در تختخواب (bed rest). بیشتر مطالعات فواصل زمانی بروز خونریزی جدید را بررسی کردند، زیرا خونریزی ثانویه اغلب با بروز عوارض بیشتر رابطه دارد. دیگر پیامدهای بررسی شده عبارت بودند از حدت بینایی و طول زمان طی شده تا جذب خون داخل چشم.
نتایج اصلی
هیچ شواهدی را به دست نیاوردیم مبنی بر اینکه هر یک از مداخلات طبی بر بینایی نهایی اثرگذار هستند، اما قطعیت شواهد را به‌طور کلی در سطح پائین ارزیابی کردیم. به نظر نمی‌رسید که عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک خطر خونریزی جدید را در چشم کاهش دهند، اما شرکت‌کنندگانی که آمینوکاپروئیک اسید خوراکی (یک عامل آنتی‌فیبرینولیتیک) دریافت کردند، نسبت به شرکت‌کنندگان گروه کنترل، تهوع و استفراغ بیشتری داشتند. مشخص نیست آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها بروز عوارض ناشی از خونریزی ثانویه را کاهش دادند یا خیر، زیرا این موارد در مطالعات نادر بودند. هیچ شواهدی را مبنی بر اثربخشی هر درمان طبی دیگر در کاهش نرخ خونریزی جدید یا تعداد عوارض پیدا نکردیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد برای بررسی تاثیر مفید هر یک از درمان‌های ارزیابی شده نامشخص بود زیرا تعداد شرکت‌کنندگان و رویدادها کم بودند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعات منتشر شده را تا 22 مارچ 2022 مرور کردیم.
هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر هر یک از مداخلات ارزیابی شده در این مرور بر حدت بینایی به دست نیامد. اگرچه شواهد محدود بود، به نظر می‌رسد که افراد مبتلا به هایفمای ناشی از تروما که آمینوکاپروئیک اسید یا ترانکسامیک اسید دریافت می‌کنند، احتمالا کمتر دچار خونریزی ثانویه می‌شوند. با وجود این، هایفما در افراد تحت درمان با آمینوکاپروئیک اسید سیستمیک، مدت زمان بیشتری طول می‌کشد تا برطرف شود.
شواهد خوبی برای حمایت از استفاده از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک در مدیریت هایفمای ناشی از تروما نسبت به دیگر روش‌های موجود مبنی بر کاهش نرخ خونریزی ثانویه وجود ندارد. تاثیرات بالقوه مضر طولانی‌مدت خونریزی ثانویه ناشناخته است. به‌طور مشابه، هیچ شواهدی برای حمایت از تاثیر کورتیکواستروئیدها، سیکلوپلژیک‌ها، یا مداخلات غیر دارویی (از جمله پچینگ چشم، استراحت در تختخواب یا افزایش ارتفاع سر) در مدیریت هایفمای ناشی از تروما به دست نیامد. از آن‌جایی که این مداخلات چند گانه به ندرت به‌تنهایی استفاده می‌شوند، انجام پژوهش‌های بیشتر برای ارزیابی تاثیر تجمعی آنها ممکن است ارزشمند باشد.
هایفمای ناشی از تروما (traumatic hyphema) عبارت است از ورود خون به داخل اتاق قدامی (anterior chamber) (فضایی بین قرنیه (cornea) و عنبیه (iris))، به دنبال آسیب شدید به چشم. هایفما ممکن است با عوارض قابل‌توجهی همراه باشد که به‌طور غیر شایعی باعث از دست دادن دائمی بینایی می‌شود. عوارض شامل افزایش فشار داخل چشم، به رنگ خون درآمدن قرنیه، سینشیای (synechiae) قدامی و خلفی، و آتروفی عصب بینایی است. افراد دارای ویژگی یا بیماری سلول داسی‌شکل ممکن است به ویژه در معرض افزایش فشار داخل چشم و آتروفی عصب بینایی قرار داشته باشند. خونریزی مجدد با افزایش میزان و شدت عوارض همراه است.
ارزیابی اثربخشی مداخلات متنوع طبی در مدیریت هایفمای ناشی از تروما.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (در برگیرنده پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (2022، شماره 3)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase.com؛ PubMed (1948 تا مارچ 2022)؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 22 مارچ 2022 بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی عناوین و چکیده تمامی گزارش‌های شناسایی شده در جست‌وجوهای دستی و الکترونیکی پرداختند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که مداخلات متنوع طبی (غیر جراحی) را در برابر دیگر مداخلات طبی یا گروه‌های کنترل برای درمان هایفمای تروماتیک ناشی از تروما غیر نافذ (closed‐globe trauma) مقایسه کردند. در زمان ورود مطالعات، هیچ محدودیتی را به لحاظ سن، جنسیت، شدت ترومای غیر نافذ، یا سطح حدت بینایی اعمال نکردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کرده و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را برای ارزیابی قطعیت شواهد به کار گرفتیم.
تعداد 23 مطالعه تصادفی‌سازی شده و هفت مطالعه شبه-تصادفی‌سازی شده را با مجموع 2969 شرکت‌کننده وارد کردیم. مداخلات عبارت بودند از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک (antifibrinolytic agents) (آمینوکاپروئیک اسید (aminocaproic acid) سیستمیک و موضعی، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و آمینومتیل‌بنزوئیک اسید (aminomethylbenzoic acid))، کورتیکواستروئیدها (سیستمیک و موضعی)، سیکلوپلژیک‌ها (cycloplegics)، میوتیک‌ها (miotics)، آسپرین، استروژن‌های کنژوگه شده (conjugated estrogens)، داروی سنتی چینی، پچینگ یک چشم در برابر دو چشم، بلند کردن سر (elevation of the head)، و استراحت در تختخواب.
هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر هر نوع مداخله بر حدت بینایی، چه در عرض دو هفته (کوتاه‌مدت) و چه در دوره‌های طولانی‌تر، پیدا نکردیم. در متاآنالیز دو کارآزمایی، هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر آمینوکاپروئیک اسید بر حدت بینایی طولانی‌مدت (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.29) یا حدت بینایی نهایی تا سه سال پس از وقوع هایفما (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.18) به دست نیاوردیم. ترانکسامیک اسید خوراکی در چهار کارآزمایی به نظر می‌رسید که مزیتی اندک برای حدت بینایی داشته یا بدون منفعت باشد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.25). کارآزمایی‌های باقی‌مانده تاثیرات مداخلات مختلف را بر حدت بینایی کوتاه‌مدت ارزیابی کردند؛ هیچ یک از این مداخلات در بیش از یک کارآزمایی بررسی نشد. هیچ مداخله‌ای تاثیر آماری معنی‌داری را نشان نداد (RRها بین 0.75 و 1.10 بودند). به‌طور مشابه، حدت بینایی اندازه‌گیری شده برای دوره‌های زمانی طولانی‌تر در چهار کارآزمایی که مداخلات مختلفی را ارزیابی کردند نیز دارای اهمیت آماری نبود (RRها از 0.82 تا 1.02 متغیر بود). شواهد پشتیبان این یافته‌ها دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین بود.
آمینوکاپروئیک اسید سیستمیک که در شش کارآزمایی با 330 شرکت‌کننده ارزیابی شد، نرخ عود خونریزی را کاهش داد (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.60). تجزیهوتحلیل حساسیت (sensitivity) که دو مطالعه را حذف و از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) استفاده نکرد، قوت شواهد را کاهش داد (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.08). برای آمینوکاپروئیک اسید موضعی در دو مطالعه با 131 شرکت‌کننده، نتایج مشابهی را به دست آوردیم (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.10). سطح قطعیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم. ترانکسامیک اسید سیستمیک در پنج کارآزمایی با 754 شرکت‌کننده (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.53)، همانند آمینومتیل‌بنزوئیک اسید گزارش شده در یک مطالعه (RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.41)، دارای تاثیر معنی‌داری در کاهش نرخ خونریزی ثانویه بود. شواهد پشتیبانی کننده از کاهش خطر عوارض ناشی از خونریزی ثانویه (یعنی رنگ خونی قرنیه، سینشیای قدامی محیطی، افزایش فشار داخل چشمی و ایجاد آتروفی در عصب اپتیک) از طریق آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها، به واسطه کم بودن تعداد این رویدادها محدود بود. استفاده از آمینوکاپروئیک اسید در مقایسه با دارونما (placebo) با افزایش تهوع، استفراغ و دیگر عوارض جانبی رابطه داشت. به دنبال استفاده از آمینوکاپروئیک اسید سیستمیک در برابر موضعی یا با دوز استاندارد دارو در برابر دوز پائین‌تر آن، هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر آنها بر تعداد حوادث جانبی نیافتیم.
به نظر می‌رسید تعداد روزهای لازم برای برطرف شدن هایفمای اولیه در استفاده از آمینوکاپروئیک اسید سیستمیک در مقایسه با عدم استفاده از آن، طولانی‌تر بود، اما این پیامد توسط هیچ یک از مداخلات دیگر تغییر داده نشد.
به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان و رویدادها در کارآزمایی‌ها، شواهد در دسترس درباره استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک یا موضعی، سیکلوپلژیک‌ها، یا آسپرین در هایفمای ناشی از تروما محدود شد.
هیچ شواهدی را دال بر تاثیر استفاده از پچ دو چشمی در مقابل یک چشمی بر خطر خونریزی ثانویه یا زمان سپری شده تا بروز خونریزی مجدد پیدا نکردیم. هم‌چنین هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر راه رفتن یا استراحت کامل در رختخواب بر بروز خطر خونریزی ثانویه نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.