موضوع چیست؟
ظرفیت بدن افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) برای حذف فسفات از بدن از طریق کلیه‌ها کاهش پیدا می‌کند، به طوری که سطوح فسفات در خون و در بافت‌های بدن به دلیل کاهش عملکرد کلیه افزایش می‌یابد. این امر ممکن است منجر به پیشرفت رسوبات حاوی کلسیم به همراه فسفات در رگ‌های خونی و سایر بافت‌ها، همراه با صدمه به سیستم اسکلتی، بدتر شدن نارسایی کلیه و افزایش خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی، درد استخوان، شکستگی‌ها، و مرگومیر شود.
داروهای باند شونده به فسفات برای افراد مبتلا به بیماری‌های کلیه با هدف کاهش جذب فسفات مواد غذایی از دستگاه گوارش، اغلب همراه با غذا تجویز می‌شوند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
این مرور به دنبال پاسخ به این سوال است که داروهای باند شونده به فسفات منجر به آسیب رگ‌های خونی و بافت‌های نرم، تغییر سیستم اسکلتی، عملکرد کلیه، و خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی، درد استخوان، شکستگی‌ها، و مرگومیر ناشی از بدتر شدن نارسایی کلیه می‌شوند یا خیر. تمام مطالعات بالینی را که در آنها به افراد مبتلا به CKD به مدت حداقل هشت هفته داروهای مختلف باند شونده به فسفات ارائه شد (از طریق احتمال تصادفی) وارد مرور کردیم. کیفیت اطلاعات حاصل از مطالعات را نیز مورد بررسی قرار دادیم تا بدانیم که چگونه می‌توانیم به این نتایج اطمینان داشته باشیم.
ما چه چیزی یافتیم؟
ما 104 مطالعه را در مورد داروهای باند شونده به فسفات شناسایی کردیم که شامل 13,744 نفر بودند. بعضی از مطالعات درمان را فقط به مدت هشت هفته ارائه کردند در حالی که برخی از مطالعات شرکت‌کنندگان را به مدت سه سال درمان کردند. افرادی که در این مطالعات حضور داشتند دارای طیفی از عملکرد کلیه بودند، و بسیاری از آنها تحت دیالیز قرار داشتند. در مجموع نمی‌توانیم از تعداد پیامدهای مهم مطمئن باشیم زیرا بسیاری از مطالعات بالینی که وارد کردیم از نظر طراحی دارای نقایص مهمی بودند.
درمان با سولامر (sevelamer) ممکن است مرگومیر را برای آن دسته از بیمارانی که این دارو را به جای کلسیم مصرف می‌کنند، کاهش دهد. داروهای باند شونده به فسفات احتمالا باعث یبوست می‌شوند، اما نمی‌توانیم در مورد خطر سایر عوارض جانبی بسیار مطمئن باشیم. در رابطه با اینکه داروهای باند شونده به فسفات، عوارض قلبی، استروک، درد استخوان، یا کلسیفیکاسیون عروق خونی را کاهش می‌دهند، چندان مطمئن نیستیم.
نتیجه‌گیری‌ها
به طور کلی، در مورد اینکه داروهای خاص باند شونده به فسفات برای بیماران مبتلا به CKD مفید هستند، خیلی مطمئن نیستیم. این احتمال وجود دارد که سولامر در مقایسه با داروهای باند شونده با پایه کلسیم از مرگومیر پیشگیری کند، اما نمی‌دانیم که این موضوع ممکن است در اثر افزایش خطر داروهای باند شونده با پایه کلسیم یا خطر کمتر درمان با سولامر ایجاد شود یا اینکه هر دو ممکن است درست باشند. بیماران باید بدانند که مشخص نیست داروهای باند شونده به فسفات به پیشگیری از عوارض بیماری‌های کلیه کمک می‌کنند یا خیر، اما سولامر ممکن است به داروهای باند شونده به کلسیم ترجیح داده شوند.
ما تفاوتی را در تاثیرات درمان برای بیماران دریافت کننده دیالیز و بیمارانی که دیالیز دریافت نکردند، نیافتیم، اگر چه بیشتر مطالعات ارزیابی کننده درمان با داروهای باند شونده با پایه کلسیم مربوط به بیماران دیالیزی بود و مطالعات مربوط به مقایسه داروهای باند شونده با دارونما (placebo) مربوط به افرادی بود که با دیالیز درمان نشدند.
در مطالعات مربوط به بزرگسالان مبتلا به CKD G5D تحت درمان با دیالیز، سولامر ممکن است مرگومیر (به هر علتی) را در مقایسه با داروهای باند شونده با پایه کلسیم کاهش داده و منجر به هیپرکلسیمی مرتبط با درمان کمتری شود، در حالی که ما هیچ مزیت بالینی مهمی را از داروهای باند شونده به فسفات بر مرگومیر قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد، استروک، شکستگی، یا کلسیفیکاسیون عروق کرونری نیافتیم. تاثیرات داروهای باند شونده بر پیامدهای مهم بیمار در مقایسه با دارونما نامطمئن هستند. در بیماران مبتلا به CKD از G2 تا G5، تاثیرات سولامر، لانتانیوم و داروهای باند شونده فسفات با پایه آهن بر پیامدهای قلبی‌عروقی، کلسیفیکاسیون عروقی، و استخوانی در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول، هم‌چنان نامطمئن هستند و ممکن است منجر به یبوست شوند، در حالی که داروهای باند شونده با پایه آهن ممکن است منجر به اسهال شوند.
داروهای باند شونده به فسفات برای کاهش تعادل مثبت فسفات و کاهش سطوح فسفات سرم در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) با هدف پیشگیری از پیشرفت بیماری‌های مزمن کلیه ـ اختلال مینرال و استخوان (chronic kidney disease-mineral and bone disorder; CKD‐MBD) مورد استفاده قرار می‌گیرند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که برای اولین بار در سال 2011 منتشر شد.
هدف از این مرور ارزیابی مزایا و آسیب‌های داروهای باند شونده به فسفات برای افراد مبتلا به CKD با اشاره خاص به نقاط پایانی بیوشیمیایی، موربیدیتی عضلانی‌اسکلتی و قلبی‌عروقی، بستری شدن در بیمارستان و مرگومیر بود.
ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 12 جولای 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از شرایط جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، جست‌وجو در پورتال پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهای مربوط به بزرگسالان مبتلا به CKD را از هر گروه GFR که به مقایسه داروی باند شوند به فسفات با یک داروی دیگر باند شونده به فسفات، دارونما (placebo) یا مراقبت معمول برای کاهش سطح فسفات سرم پرداختند، وارد کردیم. پیامدها عبارت بود از مرگومیر به هر علتی و مرگومیر قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد، استروک، حوادث جانبی، کلسیفیکاسیون عروقی و شکستگی استخوان و جایگزینی برای چنین پیامدهایی از جمله فسفات سرم، هورمون پاراتیروئید (parathyroid hormone; PTH) و FGF23.
دو نویسنده به طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌های مطالعه را استخراج کردند. ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین را مورد استفاده قرار داده و از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. اثرات درمان را با استفاده از متاآنالیز (meta‐analysis) اثرات-تصادفی تخمین زدیم. نتایج به صورت خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) یا تفاوت‌های میانگین (MD) یا MD استاندارد شده (SMD) برای پیامدهای پیوسته بیان شد.
ما 104 مطالعه را که شامل 13,744 بزرگسال بودند وارد کردیم. شصت‌ونه مطالعه جدید به این نسخه به‌روز سال 2018 اضافه شدند.
بیشتر مطالعات کنترل شده با دارونما یا معمول مراقبت مربوط به شرکت‌کنندگان مبتلا به CKD از G2 تا G5 بدون نیاز به دیالیز بودند (15/25 مطالعه شامل 1467 شرکت‌کننده) در حالی که بیشتر مطالعات سر‌به‌سر (head to head studies) شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به CKD G5D درمان شده با دیالیز بودند (74/81 مطالعات شامل 10,364 شرکت‌کننده). به طور کلی، هفت مطالعه سولامر (sevelamer) را با دارونما یا مراقبت معمول مقایسه کردند (667 شرکت‌کننده)، هفت مطالعه لانتانیوم (lanthanum) را با دارونما یا مراقبت معمول مقایسه کردند (515 شرکت‌کننده)، سه مطالعه آهن را با دارونما یا مراقبت معمول (422 شرکت‌کننده) و چهار مطالعه کلسیم را با دارونما یا مراقبت معمول مقایسه کردند (278 شرکت‌کننده). سی مطالعه سولامر را با کلسیم (5424 شرکت‌کننده)، و چهارده مطالعه لانتانیوم را با کلسیم مقایسه کردند (1690 شرکت‌کننده). هیچ مطالعه‌ای داروهای باند شونده با پایه آهن را با کلسیم مقایسه نکرد. مطالعات باقی‌مانده مقایسه‌های بین سولامر (هیدروکلراید (hydrochloride) یا کربنات (carbonate))، سولامر به همراه کلسیم، لانتانیوم، آهن (فریک سیترات (ferric citrate)، سوکروفریک اکسی‌هیدروکساید (sucroferric oxyhydroxide)، آهن (III) – هیدروکسید تثبیت شده چند-هسته‌ای (stabilised polynuclear iron(III)‐oxyhydroxide))، کلسیم (استات (acetate)، کتوگلوتارات (ketoglutarate)، کربنات)، بیکسالومر (bixalomer)، کولیستیلن (colestilan)، منیزیم (کربنات)، منیزیم به همراه کلسیم، آلومینیوم هیدروکساید (aluminium hydroxide)، سوکرالفات (Sucralfate)، مهار کننده جذب فسفات نیکوتین‌آمید (inhibitor of phosphate absorption nicotinamide)، دارونما، یا مراقبت معمول بدون داروهای باند شونده را بررسی کردند. در 82 مطالعه، درمان میان بزرگسالان مبتلا به CKD G5D تحت درمان با همودیالیز یا دیالیز صفاقی بررسی شد، در حالی که در 22 مطالعه، درمان میان شرکت‌کنندگان مبتلا به CKD G2 تا G5 مورد بررسی قرار گرفت. مدت زمان پیگیری مطالعه بین 8 هفته تا 36 ماه (میانه 3.7 ماه) بود. حجم نمونه از 8 تا 2103 شرکت‌کننده متغیر بود (میانه 69). میانگین سنی بین 42.6 تا 68.9 سال بود.
تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص به ترتیب در 25 و 15 مطالعه در معرض خطر پائین قرار داشتند. بیست‌وهفت مطالعه روش‌های کم‌خطری را برای کورسازی شرکت‌کنندگان، محققان، و ارزیابان پیامدها گزارش کردند. سی‌ویک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و 69 مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی انتخابی قرار داشتند.
در CKD از G2 تا G5، در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول، داروهای سولامر، لانتانیوم، داروهای باند شونده به فسفات با پایه آهن و کلسیم دارای تاثیرات نامطمئن یا غیر-قابل تخمین بر مرگومیر (به هر علتی)، مرگومیر قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد، استروک، شکستگی، یا کلسیفیکاسیون عروق کرونری بودند. سولامر ممکن است منجر به یبوست شود (RR: 6.92؛ CI؛ 2.24 تا 21.4؛ قطعیت پائین) و لانتانیوم (RR: 2.98؛ CI؛ 1.21 تا 7.30؛ قطعیت متوسط) و باند شونده‌های با پایه آهن (RR: 2.66؛ CI؛ 1.15 تا 6.12؛ قطعیت متوسط) احتمالا در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول یبوست را افزایش می‌دهند. لانتانیوم ممکن است منجر به استفراغ شود (RR: 3.72؛ CI؛ 1.36 تا 10.18؛ قطعیت پائین). باند شونده‌های با پایه آهن احتمالا منجر به اسهال می‌شوند (RR: 2.81؛ CI؛ 1.18 تا 6.68؛ قطعیت بالا)، در حالی که خطر سایر حوادث جانبی برای همه باند شونده‌ها نامطمئن بود.
در CKD G5D سولامر در مقایسه با باند شونده‌های با پایه کلسیم، ممکن است منجر به مرگومیر کمتر (به تمام علل) (RR: 0.53؛ CI؛ 0.30 تا 0.91؛ قطعیت پائین) و بروز هیپرکلسیمی کمتری شود (RR: 0.30؛ CI؛ 0.20 تا 0.43؛ قطعیت پائین)، دارای تاثیرات نامطمئن و غیر-قابل پیش‌بینی بر مرگومیر قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد، استروک، شکستگی، یا کلسیفیکاسیون عروق کرونری بود. زمانی که تجزیه‌و‌تحلیل‌ها محدود به مطالعاتی شدند که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، به مرگومیر پائین با سولامر در مقایسه با کلسیم مشاهده شد (RR: 0.50؛ CI؛ 0.32 تا 0.77). در شرایط مطلق، سولامر ممکن است در مقایسه با باند شونده‌های با پایه کلسیم، خطر مرگومیر (به هر علتی) را در پیگیری تا 36 ماهه از 210 مورد در 1000 تا 105 مورد در 1000 کاهش دهد. در مقایسه با باند شونده‌های با پایه کلسیم، لانتانیوم دارای تاثیرات نامطمئنی در رابطه با مرگومیر به هر علتی یا مرگومیر قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد، استروک، شکستگی، یا کلسیفیکاسیون عروق کرونری بود و احتمالا خطر پائین هیپرکلسیمی مرتبط با درمان داشت (RR: 0.16؛ CI؛ 0.06 تا 0.43؛ قطعیت پائین). مطالعه سر‌به‌سر در مورد باند شونده‌های با پایه آهن در مقایسه با کلسیم وجود نداشت. کمبود مطالعات کنترل شده با دارونما درباره CKD G5D منجر به عدم قطعیت در مورد تاثیرات داروهای باند شونده به فسفات بر پیامدهای مهم بیمار در مقایسه با دارونما شد.
در تجزیهوتحلیل زیر-گروه‌ها این موضوع که تاثیرات باند شونده‌ها بر پیامدهای بالینی مرتبط برای بیمارانی که با یا بدون دیالیز درمان شدند، متفاوت بوده نامطمئن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.