موضوع چیست؟
درمان نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس (cervical intraepithelial neoplasia; CIN) معمولا در کلینیک سرپایی کولپوسکوپی (colposcopy) برای از بین بردن سلول‌های پیش-سرطانی از دهانه رحم (قسمت تحتانی رحم) انجام می‌شود. این کار معمولا شامل برداشتن سلول‌ها از دهانه رحم با سیم گرم شده به صورت الکتریکی (دیاترمی (diathermy)) یا لیزر، یا تخریب سلول‌های غیر-طبیعی با روش‌های انجماد (سرمادرمانی (cryotherapy)) است. این یک پروسیجر بالقوه دردناک است.
هدف مطالعه مروری
هدف از این مرور تعیین این است که، برای تسکین درد، در صورت وجود، حین انجام کولپوسکوپی گردن رحم از چه درمانی استفاده شود.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما 19 کارآزمایی بالینی را تا مارچ 2016 شناسایی کردیم که اشکال مختلف تسکین درد را قبل، در حین و پس از کولپوسکوپی گزارش کردند. شواهد حاصل از دو کارآزمایی کوچک نشان داد زنانی که حین درمان کولپوسکوپی در گردن رحم خود ترکیبی را از داروی بی‌حسی موضعی و دارویی که باعث انقباض (تنگ شدن) رگ‌های خونی می‌شود، دریافت کنند، در مقایسه با دارونما (placebo)، درد کمتری را تحمل کرده و خونریزی کمتری نیز دارند. اگرچه مصرف داروهای خوراکی تسکین دهنده درد (به عنوان مثال ایبوپروفن) پیش از درمان روی گردن رحم در کلینیک کولپوسکوپی توسط اکثر دستورالعمل‌ها توصیه می‌شود، شواهد حاصل از دو کارآزمایی کوچک نشان نمی‌دهد که این کار باعث کاهش درد طی پروسیجر شود.
کیفیت شواهد
بیشتر شواهد کیفیت پائین تا متوسط داشتند و انجام تحقیقات بیشتر ممکن است این یافته‌ها را تغییر دهد.
به‌علاوه، ما نتوانستیم شواهدی را در رابطه با میزان بی‌حسی موضعی یا روش تجویز بی‌حسی موضعی در گردن رحم به دست آوریم.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
نیاز به انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا با تعداد کافی از زنان برای به دست آوردن داده‌های لازم جهت تعیین نوع تسکین درد در درمان سرپایی کولپوسکوپی وجود دارد.
بر اساس نتایج دو کارآزمایی کوچک، هیچ تفاوتی در تسکین درد در زنان دریافت کننده مسکن خوراکی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان وجود نداشت (MD: -3.51؛ 95% CI؛ 10.03- تا 3.01؛ 129 زن). ما این شواهد را با کیفیت پائین تا متوسط در نظر گرفتیم. به نظر می‌رسد در بالین، تزریق بی‌حس کننده موضعی داخل سرویکس با یک منقبض کننده عروق (لیگنوکائین به‌علاوه آدرنالین یا پریلوکائین به‌علاوه فیلیپرسین) بهترین مسکن برای درمان است. با این حال، برای تهیه داده‌های لازم برای تخمین اثربخشی داروهای مسکن خوراکی، مسیر بهینه تجویز و دوز بی‌حس کننده‌های موضعی، باید کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا و با قدرت کافی انجام شود.
ضایعات پیش-سرطانی سرویکس (نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس (cervical intraepithelial neoplasia; CIN)) معمولا با پروسیجرهای اکسیزیون (excisional) یا برداشتن (ablative) از بین می‌روند. در انگلستان، دستورالعمل‌های غربالگری سرویکس در خدمات ملی سلامت (National Health Service; NHS) حاکی از آن است که بیش از 80% درمان‌ها باید در شرایط سرپایی انجام شوند (کلینیک‌های کولپوسکوپی (colposcopy)). به‌علاوه، این دستورالعمل‌ها حاکی از آن است که مسکن باید همیشه پیش از درمان با لیزر یا اکسیزیون تجویز شود. در حال حاضر استراتژی‌های مختلفی برای تسکین درد استفاده شده که ممکن است درد را طی این پروسیجرها کاهش دهد.
ارزیابی اینکه تجویز مسکن باعث کاهش درد طی درمان کولپوسکوپی و در دوره پس از عمل می‌شود یا خیر.
برای دستیابی به مطالعات با هر نوع طراحی مرتبط با استفاده از مسکن‌ها در مدیریت کولپوسکوپی، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 2)، MEDLINE (1950 تا هفته 3 مارچ 2016) و Embase (1980 تا هفته 12، 2016) را جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، چکیده مقالات مربوط به نشست‌های علمی، فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کرده و با متخصصین این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که انواع مسکن‌ها را پیش از، در طول یا پس از درمان سرپایی سرویکس در زنان مبتلا به CIN مقایسه کردند که در یک کلینیک سرپایی کولپوسکوپی تحت عمل اکسیزیون لوپ (loop excision)، برداشتن با لیزر (laser ablation)، اکسیزیون با لیزر یا کرایوسرجری (cryosurgery) قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را سنجیدند. داده‌ها را در Review Manager 5 وارد و از نظر صحت دو مرتبه بررسی کردیم. در صورت امکان، نتایج را به صورت میانگین نمره درد و خطای استاندارد میانگین با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان کرده و داده‌ها را در متاآنالیز سنتز کردیم.
ما 19 RCT (1720 زن) را با کیفیت متغیر روش‌شناسی در این مرور وارد کردیم. در این کارآزمایی‌ها انواع مداخلات با هدف کاهش درد در زنانی که تحت CIN قرار گرفتند، مقایسه شدند، از جمله تزریق سرویکس با لیگنوکائین (lignocaine) به‌تنهایی، لیگنوکائین با آدرنالین، لیگنوکائین بافر شده با آدرنالین، پریلوکائین (prilocaine) با فیلیپرسین (felypressin)، مسکن‌های خوراکی (داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAIDs))، ضد-درد استنشاقی (مخلوط گازی ایزوفلوران (isoflurane) و دسفرلوران (desflurane))، اسپری لیگنوكائین، اسپری كوكائین، استفاده موضعی از ژل بنزوكائین (benzocaine)، كرم لیگنوكائین-پریلوكائین (كرم EMLA) و تحریك الكتریكی عصب از طریق پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS).
بیشتر مقایسه‌ها فقط به تجزیه‌و‌تحلیل‌های یک کارآزمایی محدود شد و برای تشخیص تفاوت‌ها در نمرات درد بین درمان‌هایی که ممکن است وجود داشته یا نداشته باشند، قدرت پائینی داشت. تفاوتی در تسکین درد بین زنانی که تحت تزریق بی‌حسی موضعی (لیگنوکائین 2%؛ به صورت تزریق پاراسرویکال یا مستقیم به سرویکس) و دارونما (placebo) سالین قرار گرفتند، دیده نشد (تفاوت میانگین (MD): 13.74-؛ 95% CI؛ 34.32- تا 6.83؛ 2 کارآزمایی، 130 زن، شواهد با کیفیت پائین). با این حال، هنگامی که بی‌حس کننده موضعی با یک عامل انقباض عروقی ترکیب شد (در یک کارآزمایی از لیگنوکائین همراه با آدرنالین استفاده شد، در حالی که کارآزمایی دوم از پریلوکائین به‌علاوه فیلیپرسین استفاده کرد)، درد کمتری (در مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS)) در مقایسه با عدم درمان حس شد (MD: -23.73؛ 95% CI؛ 37.53- الی 9.93-؛ 2 کارآزمایی؛ 95 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). با مقایسه دو داروی بی‌حس کننده موضعی همراه با منقبض کننده عروق، پریلوکائین به‌علاوه فیلیپرسین تفاوتی با لیگنوکائین به‌علاوه آدرنالین در کنترل درد نداشت (MD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.16؛ 1 کارآزمایی؛ 200 زن). گرچه میانگین (± انحراف معیار (standard deviation; SD)) نمره مقدار خون از دست رفته در گروه لیگنوکائین به‌علاوه آدرنالین (1.05 ± 1.33) در مقایسه با پریلوکائین به‌علاوه فیلیپرسین (0.98 ± 1.74) کمتر بود، تفاوت از نظر بالینی مهم دیده نشد، زیرا امتیازات کلی در هر دو گروه پائین بودند (MD: 0.41؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.69؛ 1 کارآزمایی؛ 200 زن). استنشاق مخلوط گاز (ایزوفلوران و دسفروران) علاوه بر تزریق استاندارد سرویکس با پریلوکائین به‌علاوه فیلیپرسین باعث درد کمتری طی پروسیجر LLETZ (اکسیزیون لوپ از ناحیه تغییر (loop excision of the transformation zone)) شد (MD: -7.20؛ 95% CI؛ 12.45- تا 1.95-؛ 1 کارآزمایی؛ 389 زن). لیگنوکائین به‌علاوه اورنیپرسین (ornipressin) منجر به کاهش اتلاف خون (MD؛ 8.75- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 10.43- تا 7.07-؛ 1 کارآزمایی؛ 100 زن) و مدت زمان کوتاه‌تر درمان (MD؛ 7.72- دقیقه؛ 95% CI؛ 8.49- تا 6.95-، 1 کارآزمایی، 100 زن) در مقایسه با انفیلتراسیون سرویکس فقط با لیگنوکائین می‌شود. محلول بافر شده (بافر بی‌کربنات سدیم در ترکیب با لیگنوکائین به‌علاوه آدرنالین) در کاهش درد طی پروسیجر، برتری نسبت به محلول بافر نشده لیگنوکائین به‌علاوه آدرنالین نداشت (MD: -8.00؛ 95% CI؛ 17.57- تا 1.57؛ 1 کارآزمایی؛ 52 زن).
یک متاآنالیز هیچ تفاوتی را در درد با استفاده از VAS بین زنانی که مسکن خوراکی دریافت کردند و زنانی که دارونما مصرف کردند، پیدا نکرد (MD: -3.51؛ 95% CI؛ 10.03- تا 3.01؛ 2 کارآزمایی؛ 129 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
اسپری کوکائین نسبت به دارونما با درد (MD: -28.00؛ 95% CI؛ 37.86- تا 18.14-؛ 1 کارآزمایی؛ 50 زن) و از دست دادن خون (MD 0.04؛ 95% CI؛ 0 تا 0.70؛ 1 کارآزمایی، 50 زن) کمتری همراه بود.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی جدی را گزارش نکرده و اکثر کارآزمایی‌ها در معرض خطر متوسط یا بالای سوگیری قرار داشتند (13 کارآزمایی).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.