پیشینه
افراد ممکن است در اندامی که از دست داده‌اند احساس درد کنند، مثلا بعد از آمپوتاسیون (amputation) اندام. به این احساس درد، درد اندام خیالی (phantom limb pain) می‌گویند. داروهای مختلفی برای درمان این نوع درد امتحان شده‌اند. اینکه این داروها عملکردی دارند یا خیر، نامطمئن است: سم بوتولینیوم A، اوپیوئیدها، آنتاگونیست‌های گیرنده ان-متیل دی-آسپارتات (N-methyl D-aspartate; NMDA) (مثل کتامین (ketamine)، ممانتین (memantine) و دکسترومتورفان (dextromethorphan))، ضد-صرع‌ها، ضد-افسردگی‌ها، کلسی‌تونین، و بی‌حس کننده‌های موضعی. مشخص نیست که این داروها می‌توانند به کاهش درد، عملکرد، خلق‌وخو، خواب، کیفیت زندگی و رضایت از درمان و ایمنی (به عنوان مثال حوادث جانبی) در طولانی-مدت یا کوتاه-مدت کمک کنند یا خیر.
نتایج کلیدی
در این نسخه به‌روز از مرور، دوباره برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی مرتبط در اپریل 2016 به جست‌وجو پرداختیم. یک کارآزمایی جدید پیدا کردیم که 14 مطالعه را با 269 شرکت‌کننده شامل می‌شد. یک گزارش اولیه کوچک نشان داده بود که سم بوتولینیوم A در مقایسه با لیدوکائین/متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone)، درد اندام خیالی را کاهش نمی‌دهد. مورفین، گاباپنتین (gabapentin) و کتامین در مقایسه با دارونما (placebo)، باعث کم شدن درد در کوتاه-مدت می‌شوند اما این یافته‌ها بر اساس مطالعات کوچکی به دست آمده‌اند. در مورد کلسی‌تونین، (در برابر دارونما؛ در برابر کتامین) و داروهای بی‌حس کننده موضعی (در برابر دارونما) نتایج متفاوت بود. از آنجا که کارآزمایی‌ها مختلف بود، بسیار سخت بود که نتایج را در مورد داروهای متفاوت ترکیب کرد. بیشتر مطالعات، گزارشی درباره خواب، افسردگی، یا خلق‌وخو، کیفیت زندگی، رضایت از درمان یا تعداد افرادی که مطالعه را به اتمام نرسانده بودند، نداشتند.
از آنجا که چند مطالعه کوچک اساس نتایج را تشکیل می‌دهند، نتایج باید با احتیاط تفسیر شود. اطلاعات کافی درباره تاثیر طولانی-مدت و ایمنی موجود نیست. مطالعات گسترده، با کیفیت خوب با پیگیری طولانی-مدت و پیامدهایی که برای بیماران مهم است، مورد نیاز است. مطالعات بزرگ‌تر و بهتر به ما کمک خواهد کرد که به نتیجه‌گیری‌های محکم‌تری درباره بهترین تسکین دهنده درد در دسترس برای این بیماران دست یابیم.
در آخرین نسخه این مرور، مطالعه دیگری را که دسته فارماکولوژیک دیگری، BoNTها، به خصوص BoNT/A را به لیست مداخلات در مطالعه اضافه کرده بود، به مرور افزودیم و اثربخشی آن را بر PLP بررسی کردیم. هرچند نتایج این مطالعه اساسا نتیجه‌گیری‌های قبلی ما را تغییر نداد. اثربخشی کوتاه-مدت و طولانی-مدت BoNT/A، اوپیوئیدها، آنتاگونیست‌های گیرنده NMDA، ضد-تشنج‌ها، ضد-افسردگی‌ها، کلسی‌تونین‌ها و بی‌حس کننده‌های موضعی در ارتباط با پیامدهای بالینی مرتبط مانند درد، عملکرد، خلق‌وخو، خواب، کیفیت زندگی، رضایت از درمان و حوادث جانبی هم‌چنان مبهم باقی مانده‌اند. بر اساس یک مطالعه کوچک، BoNT/A (در برابر لیدوکائین/متیل پردنیزولون) درد اندام خیالی را کاهش نمی‌دهد. مورفین، گاباپنتین و کتامین در مقایسه با دارونما، اثربخشی آنالژزیک مطلوبی در کوتاه-مدت دارند. ممانتین و آمی تریپتلین ممکن است برای PLP موثر واقع نشوند. با این حال، نتایج باید با احتیاط تفسیر شود زیرا بر اساس مطالعات کمی که نمونه‌های محدودی داشته‌اند، گرفته شده و پیامدهایی در رابطه با اثربخشی و ایمنی طولانی-مدت وجود ندارد. نتایج مربوط به اثربخشی کلسی‌تونین، بی‌حسی موضعی و دکسترومتورفان نیاز به شفاف‌سازی دارند. در کل، شواهدی که برای اثربخشی داروهای مرور شده به دست آمده‌اند، قابل نتیجه‌گیری نیست. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ‌تر و دقیق‌تر برای رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قطعی‌تر، در مورد اینکه کدام داروها برای اقدامات بالینی مفید هستند، لازم است.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصلی کاکرین است که در شماره 12، سال 2011 منتشر شد. درد اندام خیالی (phantom limb pain; PLP) دردی است که در اندامی که فرد آن را از دست داده، یا بعد از آمپوتاسیون (amputation)، ایجاد می‌شود و ممکن است بسیار شدید، سرکش و ناتوان کننده باشد. داروهای مختلفی برای درمان این درد خیالی مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. در حال حاضر عدم قطعیت در مدیریت فارماکولوژیک بهینه از PLP وجود دارد.
هدف این مرور، خلاصه کردن شواهد مربوط به اثربخشی مداخلات فارماکولوژیک در درمان PLP بود.
در این نسخه به‌روز، ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE؛ Embase را برای یافتن مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای یافتن مرور اصیل در سپتامبر 2011 به جست‌وجو پرداختیم، جست‌وجوهای بعدی را برای این نسخه به‌روز تا اپریل 2016 انجام دادیم. داده‌های مطالعات بیشتر را از بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده به دست آوردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد مرور کردیم که اثربخشی مداخلات فارماکولوژیک را با دارونما (placebo)، درمان فعال دیگر یا عدم درمان در PLP مقایسه کرده بودند. پیامدهای زیر را مد نظر قرار دادیم: تغییر در شدت درد، عملکرد، خواب، افسردگی یا خلق‌وخو، کیفیت زندگی، حوادث جانبی، رضایت از درمان و خروج از مطالعه.
به طور جداگانه به ارزیابی کیفیت مطالعه و استخراج داده‌های مربوط به اثربخشی و حوادث جانبی پرداختیم. به علت مختلف بودن مطالعات، نتوانستیم متاآنالیز (meta-analysis) را برای تمام مداخلات و پیامدها انجام دهیم اما در جایی که امکان‌پذیر بود نتایج حاصل از برخی مطالعات را تجمیع کردیم. یک توصیف کیفی و یک خلاصه روایت‌گونه (narrative) از نتایج مهیا کردیم. ناهمگونی بالینی کارآزمایی‌ها را با مقایسه‌های کیفی در زمینه جمعیت‌شناسی، مداخلات، پیامدها/معیارهای پیامد و روش‌ها ارزیابی کردیم.
فقط یک مطالعه جدید را با 14 شرکت‌کننده به این نسخه به‌روز شده از مرور اضافه کردیم. ما 14 مطالعه (10 مورد با خطر پائین سوگیری (bias) و 4 مورد با خطر نامشخص سوگیری) را در کل با 269 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. یک گروه دارویی دیگر، به نام نوروتوکسین بوتولونیوم (botulinum neurotoxins; BoNTs)، به خصوص سم بوتولینیوم A (یا به اختصار BoNT/A) را به گروه داروهایی که در نسخه قبلی مرور شدند، اضافه کردیم. پیامد اولیه ما، تغییر در شدت درد بود. بیشتر مطالعات پیامدهای ثانویه مثل خواب، افسردگی یا خلق‌وخوی پائین، کیفیت زندگی، رضایت از درمان یا ترک مطالعه را گزارش نکرده بودند.
BoNT/A، شدت درد اندام خیالی را طی شش ماه پیگیری در مقایسه با لیدوکائین/متیل پردنیزولون (methylprednisolone) کاهش نداد.
در مقایسه با دارونما، مورفین (به صورت خوراکی یا تزریق داخل وریدی) در کاهش شدت درد در کوتاه-مدت موثر بوده و حوادث جانبی گزارش شده شامل یبوست، آرام‌سازی، احساس خستگی سرگیجه، عرق کردن، مشکل دفع ادرار، گیجی، خارش و مشکلات تنفسی می‌شدند.
آنتاگونیست گیرنده ان-متیل دی-آسپارتات (N-methyl D-aspartate; NMDA) کتامین (ketamine) (در برابر دارونما؛ در برابر کلسی‌تونین (calcitonin)) و دکسترومتورفان (dextromethorphan) (در برابر دارونما)، اما نه در برابر ممانتین (memantine)، تاثیرات آنالژزیک دارند. حوادث جانبی کتامین بسیار مهم‌تر از دارونما و کلسی‌تونین بود و شامل کاهش هوشیاری، آرام‌سازی، توهم، اختلال شنوایی و موقعیتی و عدم تعادل می‌شد.
نتایج مربوط به کاربرد گاباپنتین (gabapentin) برای کاهش درد متضاد بود اما ترکیب نتایج بیشتر به نفع گروه درمان (گاباپنتین) بود تا گروه کنترل (دارونما) (تفاوت میانگین (MD): 1.16-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.94- تا 0.38-؛ 2 مطالعه). هرچند گاباپنتین، عملکرد، سطح افسردگی، یا کیفیت خواب را بهبود نمی‌بخشید. حوادث جانبی که گزارش شد، خواب‌آلودگی، سرگیجه، سردرد و تهوع بود.
در مقایسه با کنترل فعال با بنزتروپین مزیلات (benztropine mesylate)، آمی‌تریپتیلین (amitriptyline) در PLP موثر نبود و بر اساس یک مطالعه، خشکی دهان و سرگیجه، حوادث جانبی شایعی بودند که گزارش شدند.
در مورد کلسی‌تونین (در برابر دارونما، در برابر کتامین) و بی‌حسی موضعی (در برابر دارونما) یافته‌ها متفاوت بود. حوادث جانبی کلسی‌تونین، سردرد، سرگیجه، خواب‌آلودگی، تهوع، استفراغ و احساس گرم و سرد شدن بود. بیشتر مطالعات به خاطر حجم نمونه کم آنها، محدود بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.