این مرور کاکرین، کارآزمایی‌هایی را خلاصه کرده است که مزایا و خطرات بالقوه ارائه داروهای کرم‌زدایی به افراد آلوده به ویروس نقص سیستم ایمنی انسانی (human immunodeficiency virus; HIV) را ارزیابی کرده بودند. پس از اینکه ما کارآزمایی‌های مرتبط را تا 29 سپتامبر 2015 جست‌وجو کردیم، هشت کارآزمایی را که شامل 1612 شرکت‌کننده بودند، در این مرور گنجاندیم.
داروهای کرم‌زدایی چیست و چرا ممکن است پیشرفت بیماری HIV را به تاخیر بیاندازند
داروهای کرم‌زدایی برای درمان انواع عفونت‌های کرمی انسان، مانند کرم‌های منتقله از خاک، شیستوزومیازیس (schistosomiasis)، اونکوسرکیازیس (onchocerciasis) و فیلاریازیس لنفاوی (lymphatic filariasis) استفاده می‌شود. در مناطقی که این عفونت شایع است، سازمان جهانی بهداشت در حال حاضر توصیه می‌کند که جمعیت هدف به طور معمول هر شش تا 12 ماه بدون تایید وضعیت عفونت فرد درمان شوند. استفاده از درمان‌های آزمایشی، یا درمان همه جمعیت در معرض خطر، به استراتژی تست و درمان ترجیح داده می‌شود زیرا داروهای کرم‌زدایی ارزان به خوبی تحمل می‌شوند. علاوه بر این، استراتژی تست پیش از درمان، به نسبت هزینه کمتر اثربخش است، چرا که تست‌های تشخیصی موجود نسبتا گران قیمت هستند و حساسیت ضعیفی دارند.
مشخص شده که عفونت‌های کرمی بر سیستم ایمنی انسان تاثیر می‌گذارد. در افراد مبتلا به HIV، برخی مطالعات پیشنهاد کرده‌اند که عفونت کرمی ممکن است میزان سلول‌های +CD4 (که نقش حیاتی در پاسخ سیستم ایمنی به HIV دارند) را کاهش دهد و قدرت فرد را برای کنترل تکثیر ویروس تضعیف می‌کند. بنابراین، درمان عفونت‌های کرمی ممکن است مزایای مهمی علاوه بر مزایای معمول کرم‌زدایی در افراد عادی جامعه برای افرادی که با HIV زندگی می‌کنند، داشته باشد.
شواهد این مرور چه چیزی را نشان می‌دهد؟
درمان تمام بزرگسالان دارای HIV مثبت با داروهای کرم‌زدایی بدون آگاهی از وضعیت عفونت کرمی آنها ممکن است تاثیر خفیف سرکوبگر در بار ویروسی در شش هفته داشته باشد (شواهد با کیفیت پائین)، اما دوزهای تکرار شونده بیش از دو سال به نظر می‌رسد تاثیری اندک یا عدم تاثیر هم در بار ویروسی (شواهد با کیفیت متوسط) و هم بر تعداد سلول‌های +CD4 (شواهد با کیفیت پائین) داشته باشند. این یافته‌ها براساس دو مطالعه وارد شده در این مرور است.
تامین داروهای کرم‌زدایی برای بزرگسالان مبتلا به HIV مثبت مبتلا به عفونت کرمی تشخیص داده شده ممکن است تاثیر سرکوب کننده خفیفی در میانگین بار ویروسی در شش تا 12 هفته (شواهد با کیفیت پائین) و تاثیر مطلوب خفیفی در میانگین تعداد سلول‌های +CD4 در 12 هفته (شواهد با کیفیت پائین) داشته باشد. با این حال، این یافته‌ها بر اساس مطالعات کوچک بوده و به شدت تحت تاثیر یک مطالعه روی پرازیکوانتل (praziquantel) برای درمان شیستوزومیازیس قرار داشته است. مطالعات بیشتر با سناریوهای متفاوت و جمعیت‌های مختلف برای تایید نتایج مورد نیاز است.
عوارض جانبی به خوبی گزارش نشده بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و کارآزمایی‌ها هم برای بررسی تاثیرات روی میزان مورتالیتی بسیار کوچک بودند (شواهد با کیفیت پائین). به هر حال پیشنهادی مبنی بر اینکه داروهای کرم‌زدایی برای افراد HIV مثبت مضر هستند یا خیر، وجود ندارد.
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که درمان موارد مبتلا به عفونت مشخص شده کرمی در بزرگسالان دارای HIV مثبت، ممکن است تاثیرات خفیف و کوتاه-مدت مثبتی روی مارکرهای پیشرفت بیماری داشته باشد. مطالعات بیشتری برای تایید این یافته‌ها مورد نیاز است. شواهد اخیر نشان می‌دهند که کرم‌زدایی با داروهای ضد-کرم آسیب‌رسان نیست، و این تاکیدی است برای درمان عمومی عفونت‌های کرمی تایید شده یا مشکوک در افراد مبتلا به HIV در مناطق اندمیک بیماری.
مطالعات طولانی‌مدت بیشتری برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد تاثیرات احتمالی کرم‌زدایی در تمام افراد دارای HIV مثبت بدون در نظر گرفتن وضعیت عفونت کرمی آنها مورد نیاز است، چرا که تنها کارآزمایی طولانی‌مدت تا این تاریخ هیچ تاثیری نشان نداده است.
عفونت‌های کرمی، نظیر کرم‌های منتقله از خاک، شیستوزومیازیس (schistosomiasis)، اونکوسرکازیس (onchocerciasis) و فیلاریازیس لنفاوی (lymphatic filariasis) در بسیاری از کشورها که عفونت با ویروس نقص سیستم ایمنی (human immunodeficiency virus; HIV) در آنها شایع است، شیوع بالایی دارد. شواهدی از مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد که همراهی همزمان HIV و عفونت کرمی با افزایش بار ویروسی و کاهش شمارش سلولی +CD4 همراه هستند. درمان عفونت کرمی با داروهای ضد-کرم (داروهای کرم‌زدا) ممکن است برای افرادی که با HIV زندگی می‌کنند، مزایایی فراتر از پاکسازی بدنشان داشته باشد.
این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که در سال 2009 منتشر شد و ما آن را بسط دادیم تا پیامدهای کم‌خونی و عوارض جانبی را هم در آن بگنجانیم.
بررسی تاثیرات داروهای کرم‌زدایی (درمان ضد-کرم) بر مارکرهای پیشرفت بیماری HIV، کم‌خونی، و عوارض جانبی در کودکان و بزرگسالان.
در این نسخه به‌روز شده از مرور، یک جست‌وجوی آنلاین را در مطالعات منتشر شده و منتشر نشده در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CENTRAL؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICRTP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ ClinicalTrials.gov و کتابخانه بهداشت جهانی WHO تا 29 سپتامبر 2015 انجام دادیم. هم‌چنین بانک اطلاعاتی چکیده مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده، فهرست منابع مقالات را غربال کردیم و با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم.
به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که داروهای ضد-کرم را با دارونما (placebo) یا عدم مداخله در افراد با HIV مثبت مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کارآزمایی‌ها را برای واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) بررسی کردند. پیامدهای اولیه، تغییرات در لود ویروسی HIV و شمارش سلولی +CD4 و پیامدهای ثانویه هم شامل کم‌خونی، فقر آهن، عوارض جانبی، و حوادث منجر به مورتالیتی بود. تاثیرات کرم‌زدایی را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MD)، خطر نسبی (RR)، و 95% فواصل اطمینان (CIs) مقایسه کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هشت کارآزمایی معیارهای ورود به این مرور را داشتند، که در مجموع 1612 شرکت‌کننده را به کار گرفته بودند. سه کارآزمایی تاثیر تجویز داروهای ضد-کرم را برای تمام بزرگسالان مبتلا به HIV بدون آگاهی از وضعیت عفونت کرمی آنها ارزیابی کرده بودند، و پنج کارآزمایی تاثیرات تجویز داروهای کرم‌زدایی را برای افراد HIV مثبت مبتلا به عفونت‌های کرمی تایید شده ارزیابی کرده بودند. هفت کارآزمایی در کشورهای جنوب صحرای آفریقا و یک کارآزمایی در تایلند انجام شد.
داروهای ضد-کرم برای افراد بدون آگاهی از وضعیت عفونت کرمی آنها
تجویز داروهای ضد-کرم (آلبندازول (albendazole) و پرازیکوانتیل (praziquantel) همراه با هم یا به صورت جداگانه) برای بزرگسالان دارای HIV مثبت با وضعیت نامشخص عفونت کرمی ممکن است تاثیر کوچکی بر لود ویروسی در شش هفته پس از درمان داشته باشد اما 95% CI، شامل احتمال هیچ تاثیری نبود (تفاوت در میانگین تغییر: 0.14- log10viral RNA/میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.07؛ 0.19 = P؛ یک کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
دوزهای تکرار شونده با داروهای ضد-کرم برای دو سال (آلبندازول هر سه ماه به همراه پرازیکوانتیل مقعدی)، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بار ویروسی داشت (تفاوت در میانگین تغییر: 0.01 log10 viral RNA؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.05-؛ یک کارآزمایی؛ 917 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میانگین شمارش +CD4 داشت (تفاوت در میانگین تغییر: 2.60 CD4+ cells/µL؛ 95% CI؛ 10.15- تا 15.35؛ P = 0.7؛ یک کارآزمایی؛ 917 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
داروهای ضد-کرم برای افراد با عفونت مشخص شده کرمی
درمان موارد قطعی عفونت با کرم در افراد دارای HIV مثبت ممکن است تاثیرات خفیف ساپرس کننده روی میانگین بار سلولی در شش تا 12 هفته بعد از کرم‌زدایی داشته باشد (تفاوت در میانگین تغییر: 0.13- log10 viral RNA؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.00-؛ P = 0.04؛ چهار کارآزمایی؛ 445 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). به هر حال، این مرور به صورت قوی تحت تاثیر تنها مطالعه انجام شده روی پرازیکوانتیل در درمان شیستوزومیازیس قرار داشت. در عین حال ممکن است تاثیرات خفیف مثبتی روی میانگین شمارش +CD4 در 12 هفته پس از کرم‌زدایی در جمعیت دارای HIV مثبت با عفونت مشخص شده کرمی وجود داشته باشد (تفاوت در میانگین تغییر: 37.86 CD4+ cells/µL؛ 95% CI؛ 7.36 تا 68.35؛ P = 0.01؛ سه کارآزمایی؛ 358 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
عوارض جانبی و مورتالیتی
هیچ اندیکاسیونی مبنی بر اینکه داروهای ضد-کرم خطر دیگری را متوجه بیماران دارای HIV مثبت می‌کنند، وجود ندارد. به هر حال، عوارض جانبی به خوبی گزارش نشده بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و کارآزمایی‌ها قدرت کافی برای بررسی تاثیرات روی میزان مورتالیتی نداشتند (شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.