پیام‌های کلیدی
- ما نمی‌دانیم که بلوغ آزمایشگاهی (in vitro maturation) (رشد تخمک‌های نابالغ خارج از بدن، تا زمانی‌که به اندازه کافی برای لقاح آماده شوند) بهتر از لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation) (درمانی که تخمک‌ها با اسپرم در آزمایشگاه بارور می‌شوند) در افزایش تولد زنده و بارداری‌ها در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome) (که در آن تخمدان‌ها تخمک‌ها را به درستی تولید نمی‌کنند) باشد.
- بلوغ آزمایشگاهی در مقایسه با لقاح آزمایشگاهی باعث افزایش سقط جنین و کاهش بروز سندرم تحریک شدید تخمدان (شرایط دردناکی که تخمدان‌ها تخمک زیادی تولید می‌کنند) در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک می‌شود.
- تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد زایمان‌های زودهنگام (پیش‌از موعد مقرر) و رشد و تکامل نوزاد در دوران بارداری وجود دارد، اما انجام مطالعات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
مشکل چیست؟
زنانی که برای باردار شدن مشکل دارند (کاهش قدرت باروری) ممکن است برای افزایش شانس باردار شدن، نیاز به درمان داشته باشند. اینجاست که زنان برای تحریک رشد تخمک، دارو مصرف می‌کنند، تخمک‌ها خارج شده و با اسپرم در آزمایشگاه بارور می‌شوند و تخمک بارور شده به رحم زن بازگردانده می‌شود. به این روش، لقاح آزمایشگاهی گفته می‌شود. برخی از زنان مبتلا به ناباروری، تخمدان‌هایی دارند که به‌درستی تخمک تولید نمی‌کنند (به نام سندرم تخمدان پلی‌کیستیک). اگر این زنان برای تحریک رشد تخمک، دارو مصرف کنند، ممکن است تخمک‌های زیادی تولید شوند (به نام سندرم تحریک شدید تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome)). این وضعیت باعث تورم و دردناک شدن تخمدان‌ها شده و ممکن است باعث بیماری جدی یا (به ندرت) مرگ‌ومیر شود. هنگامی که زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک از داروهایی برای تحریک تخمدان‌های خود استفاده می‌کنند، تخمک‌های تولید شده اغلب برای بارور شدن توسط اسپرم نابالغ هستند، که منجر به نرخ پائین بارداری می‌شود.
اگر تخمک‌ها پیش‌از لقاح در آزمایشگاه بالغ شوند (به نام بلوغ آزمایشگاهی)، زنان مبتلا به این سندرم ممکن است از بازیابی زودتر تخمک‌ها سود ببرند. درحالیکه بارداری موفق گزارش می‌شود، نگرانی در مورد سلامت نوزادان متولد شده وجود دارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که روش‌های بلوغ آزمایشگاهی در مقایسه با لقاح آزمایشگاهی در زنان مبتلا به کاهش باروری و سندرم تخمدان پلی‌کیستیک، مفید است یا مضر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی برای بررسی تکنیک‌های بلوغ آزمایشگاهی و لقاح آزمایشگاهی در زنان مبتلا به کاهش باروری و سندرم تخمدان پلی‌کیستیک بودیم. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم. ما به مواردی مانند تولد زنده (زایمان نوزاد زنده پس‌از هفته 20 بارداری)، سقط جنین (از دست دادن بارداری طی 20 هفته نخست بارداری)، بارداری بالینی (مشاهده ضربان قلب جنین در سونوگرافی در هفته هفتم بارداری)، تحریک شدید تخمدان، زایمان زودرس، و رشد کودک در رحم علاقه‌مند بودیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما چهار مطالعه را پیدا کردیم. دو مورد داده‌های ناکافی را ارائه کردند، اما دو مطالعه دیگر نتایج خود را به‌طور کامل منتشر کردند. این دو مطالعه شامل 810 زن بودند.
نتایج اصلی
نرخ تولد زنده میان بلوغ آزمایشگاهی و لقاح آزمایشگاهی مشابه بود، اما اعتماد ما به شواهد در سطح بسیار پائین است (2 مطالعه، 739 زن). اگر 45 زن از هر 100 زن به دنبال لقاح آزمایشگاهی تولد زنده داشته باشند، این شانس با بلوغ آزمایشگاهی بین 13 و 53 زن از هر 100 خواهد بود.
بلوغ آزمایشگاهی در مقایسه با لقاح آزمایشگاهی باعث افزایش سقط جنین می‌شود (2 مطالعه، 378 زن). اگر 20 زن از هر 100 زن به دنبال لقاح آزمایشگاهی دچار سقط جنین شوند، شانس آن با بلوغ آزمایشگاهی بین 20 و 40 زن از هر 100 زن خواهد بود.
بلوغ آزمایشگاهی منجر به کاهش زیادی در بروز سندرم تحریک شدید تخمدان می‌شود (2 مطالعه، 739 زن). اگر 4 زن از هر 100 زن با لقاح آزمایشگاهی مبتلا به سندرم تحریک شدید تخمدان شوند، شانس بروز آن با بلوغ آزمایشگاهی بین 0 و 2 زن از هر 100 زن خواهد بود.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بارداری بالینی وجود داشته باشد، اما سطح اعتماد ما به شواهد بسیار پائین است (2 مطالعه، 739 زن). بلوغ آزمایشگاهی احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در زایمان زودرس می‌شود (2 مطالعه، 739 زن) و سطح اعتماد ما به شواهد در مورد سلامت، رشد و تکامل یا ژنتیک نوزاد در دوران بارداری، بسیار پائین است (1 مطالعه، 351 زن).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
هنوز تردیدهایی در مورد تاثیر بلوغ آزمایشگاهی در مقایسه با لقاح آزمایشگاهی بر نرخ تولد زنده و بارداری‌های بالینی وجود دارد زیرا روش‌های مطالعه متفاوت بوده و تعداد کافی از زنان را برای ارائه نتایج معنی‌دار وارد نکردند. ما مطمئن هستیم که بلوغ آزمایشگاهی احتمال سقط جنین را افزایش داده، و احتمال بروز سندرم تحریک شدید تخمدان را کاهش می‌دهد.
به دلیل حجم نمونه اندک مطالعات، به شواهد مربوط به زایمان زودرس اطمینان متوسطی داریم و به دلیل تعداد کم زنان واردشده در فقط یک مطالعه، به شواهد مربوط به سلامت، رشد و تکامل، یا ژنتیک نوزاد در دوران بارداری اعتماد کمی داریم. این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
ما شواهد را تا فوریه 2023 مرور کردیم. این سومین نسخه به‌روز شده از این مرور است.
علاقه علمی همیشگی به IVM وجود دارد، و داده‌های امیدوارکننده‌ای منتشر شده‌اند. در مورد تولد زنده و بارداری بالینی، ما در مورد تاثیر این روش در مقایسه با IVF پس‌از استفاده از پروتکل آنتاگونیست GnRH بسیار نامطمئن هستیم. در مقابل، شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که IVM باعث افزایش سقط جنین به ازای هر بارداری بالینی و کاهش بروز OHSS متوسط یا شدید در زنان مبتلا به PCOS در مقایسه با IVF پس‌از پروتکل آنتاگونیست GnRH می‌شود.
شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در زایمان زودرس و خطر بروز ناهنجاری‌های مادرزادی میان این دو روش از نظر بقیه پیامدها نشان دادند. ما مشتاقانه در انتظار شواهد بیشتری از کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا در این زمینه هستیم (پنج کارآزمایی در حال انجام را یافتیم).
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome; PCOS) در 8% تا 13% از زنان در سنین باروری و 50% از زنانی که با ناباروری (یعنی ناتوانی در باردار شدن پس‌از 12 ماه یا بیشتر از زمان مقاربت جنسی محافظت‌نشده منظم) مراجعه می‌کنند، رخ می‌دهد. بخشی از این زنان در نهایت به فناوری کمک‌باروری (assisted reproductive technology) نیاز دارند. لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF)/تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسمی (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) تکنیک‌های کمک‌باروری هستند که برای افزایش شانس بارداری استفاده می‌شوند. در زنان مبتلا به PCOS، دوز‌های بالاتر از حد فیزیولوژیکی (supra-physiological) از گنادوتروپین‌ها که برای تحریک شدید کنترل‌شده تخمدان (controlled ovarian hyperstimulation; COH) استفاده می‌شوند، اغلب به پاسخ اغراق‌آمیز تخمدان می‌انجامند که با تکامل گروه بزرگی از فولیکول‌ها با کیفیت نامناسب، بازیابی تخمک‌های نابالغ، و افزایش خطر سندرم تحریک شدید تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) مشخص می‌شود. یک مداخله بالقوه موثر برای زنان مبتلا به ناباروری ناشی از PCOS، برداشت زودهنگام تخمک‌های نابالغ در مرحله ژرمینال-وزیکل (germinal-vesicle) و پس‌از آن، بلوغ آزمایشگاهی (in vitro maturation; IVM) آن است. این سومین به‌روزرسانی این مرور کاکرین در مورد این موضوع است (پس‌از آخرین به‌روزرسانی در 27 جون 2018).
ارزیابی فواید و مضرات IVM به دنبال IVF یا ICSI در مقایسه با IVF یا ICSI متداول میان زنان مبتلا به PCOS.
در 27 فوریه 2023، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و بانک اطلاعاتی Open Grey پرداختیم. جست‌وجو‌های بیشتری را در دستور‌العمل‌های ارزیابی و درمان باروری موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for: Health and Care Excellence; NICE) انجام دادیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط و Google Scholar را برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که IVM را پیش‌از IVF یا ICSI با IVF یا ICSI مرسوم برای زنان نابارور مبتلا به PCOS، صرف‌نظر از زبان و کشور مبدا، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، داده‌ها را از مطالعات استخراج کرده، و در صورت نیاز، سعی کردند برای یافتن داده‌های ازدست‌رفته با نویسندگان تماس بگیرند. پیامد‌های اولیه، تولد زنده به‌ازای هر زن تصادفی‌سازی شده و سقط جنین بودند. تجزیهوتحلیل آماری را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) و خطر سوگیری را با استفاده از ابزار Cochrane RoB 2 ارزیابی کردیم.
چهار کارآزمایی منتشرشده را برای ورود در این به‌روزرسانی، مناسب یافتیم. این مطالعات شامل 810 زن نابارور بودند که تحت فناوری کمک‌باروری قرار گرفتند. دو مورد از چهار مطالعه قبلا در نسخه قبلی مرور گنجانده شدند، به صورت چکیده در کنفرانس‌های بین‌المللی منتشر شدند و در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. دو مطالعه جدید در همه زمینه‌ها و از نظر همه پیامدها، با خطر پائین سوگیری مواجه بودند. مدل اثرات تصادفی (random-effects model) را برای آنالیزهای کمّی پیاده کرده و آنالیز اولیه را به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها محدود کردیم.
زمانی‌که پروتکل آنتاگونیست GnRH اعمال شد، ما در مورد تاثیر IVM یا ظرفیت IVM (یک سیستم جدید IVM دو-فازی (biphasic) که کفایت رشد تخمک‌ها را بهبود می‌بخشد) بر تولد زنده در مقایسه با IVF بسیار نامطمئن هستیم (نسبت شانس (OR): 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 1.32؛ I 2 = 91%؛ 2 مطالعه، 739 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). این نشان می‌دهد که اگر شانس تولد زنده پس‌از IVF استاندارد 45.7% در نظر گرفته شود، شانس IVM برابر با 12.5% تا 52.6% خواهد بود. در مقابل، IVM یا ظرفیت IVM باعث افزایش سقط جنین در هر بارداری بالینی (که در آن به‌عنوان شواهدی از وجود ضربان قلب جنین در سونوگرافی هفته هفتم بارداری تعریف شد) در زنان مبتلا به PCOS در مقایسه با IVF (OR: 1.66؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.70؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه؛ 378 بارداری بالینی؛ شواهد با قطعیت بالا) می‌شود. این نشان می‌دهد که اگر احتمال سقط جنین به دنبال IVF استاندارد 20.1% در نظر گرفته شود، شانس وقوع آن با استفاده از IVM معادل 20.4% تا 40.4% خواهد بود. هنگام استفاده از خطر نسبی (RR) به‌عنوان معیاری از اندازه‌گیری تاثیر مداخله، نتایج مشابه باقی ماندند.
زمانی‌که پروتکل آنتاگونیست GnRH استفاده شد، ما در مورد تاثیر IVM یا ظرفیت IVM بر بارداری بالینی در مقایسه با IVF مطمئن نیستیم (OR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.70؛ I 2 = 94%؛ 2 مطالعه، 739 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج پس‌از ادغام RRها مشابه بودند.
IVM یا ظرفیت IVM منجر به کاهش زیادی در بروز OHSS متوسط یا شدید در مقایسه با IVF با استفاده از پروتکل آنتاگونیست GnRH می‌شود (OR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.67؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 739 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این نشان می‌دهد که اگر بروز OHSS پس‌از IVF برابر با 3.5% در نظر گرفته شود، آنگاه بروز آن با IVM معادل 0% تا 2.4% خواهد بود. هم‌چنین، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در زایمان زودرس میان IVM یا ظرفیت IVM و IVF پس‌از استفاده از پروتکل آنتاگونیست GnRH وجود دارد (OR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.52؛ I² = 45%؛ 2 مطالعه، 739 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مورد ناهنجاری‌های مادرزادی، یک مطالعه بروز هیچ رویدادی را گزارش نکرد، درحالیکه مطالعه دیگری تاثیر نامشخص IVM را نشان داد (OR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.24؛ 1 مطالعه، 351 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هنگام استفاده از RR به‌عنوان معیاری از اندازه‌گیری تاثیر مداخله، نتایج یکسان باقی ماندند.
هیچ داده‌ای از هیچ‌یک از مطالعات برای لغو چرخه، لقاح تخمک، یا آنالیز زیرگروه وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.