موضوع چیست؟
زایمان واژینال اغلب با انواع تروما به مسیر ژنیتال همراه است، و پارگی‌هایی که بر اسفنکتر یا مخاط آنال (پارگی‌های درجه سه و چهار) تاثیر می‌گذارند، ممکن است منجر به ایجاد مشکلات جدی در آینده شوند. ترومای پرینه می‌تواند به صورت خودبه‌خودی یا به دلیل برش جراحی (اپیزیوتومی) رخ دهد. تکنیک‌های مختلف پرینه برای کاهش سرعت زایمان سر نوزاد انجام می‌شوند، و این امکان را فراهم می‌کنند تا بافت پرینه به آرامی باز شود تا از بروز آسیب بافتی پیشگیری شود. ماساژ، کمپرس گرم و تکنیک‌های مختلف مدیریت پرینه به‌طور گسترده‌ای توسط ماماها و کمک کننده‌های زایمان استفاده می‌شوند. هدف از این مرور به‌روز شده، ارزیابی تاثیر تکنیک‌های پرینه در طول مرحله دوم زایمان بر بروز ترومای پرینه بود. این یک به‌روزرسانی از مروری است که در سال 2011 منتشر شد.
چرا این موضوع مهم است؟
ترومای پرینه می‌تواند منجر به ایجاد درد و مشکلات دیگری برای زنان پس از زایمان شود. این آسیب‌ها به صورت پارگی‌های درجه یک، دو، سه، و چهار تعریف می‌شوند - پارگی‌های درجه یک منجر به حداقل آسیب شده و پارگی‌های درجه چهار بیشترین آسیب را وارد می‌آورند. پارگی‌های درجه سه و چهار، بر اسفنکتر یا مخاط آنال تاثیر می‌گذارند، بنابراین مشکلات بیشتری را ایجاد می‌کنند. کاهش استفاده از اپیزیوتومی‌ها باعث کاهش ترومای پرینه می‌شود. همچنین، تکنیک‌های مختلف پرینه برای کاهش سرعت زایمان سر نوزاد استفاده می‌شوند. ماساژ، کمپرس گرم و تکنیک‌های مختلف مدیریت پرینه به‌طور گسترده‌ای توسط ماماها و کمک کننده‌های زایمان استفاده می‌شوند. دانستن این نکته مهم است که تکنیک‌های مذکور در واقع باعث کاهش تروما و درد در زنان می‌شوند یا خیر.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
در سپتامبر 2016 به جست‌وجوی مطالعات پرداختیم. بیست‌ودو کارآزمایی برای ورود به این مرور به‌روز شده مناسب بودند، اما فقط بیست مطالعه (شامل 15,181 زن)، نتایجی را برای این مطالعه مروری فراهم کردند. شرکت‌کنندگان در این مطالعه، زنان سالمی بودند که در انتظار زایمان واژینال به سر می‌بردند. این مطالعات از نظر خطر سوگیری متغیر بودند، و سطح کیفیت مطالعات بسیار پائین تا متوسط ارزیابی شدند.
تکنیک حمایت پرینه توسط دست ماما (hands on) (یا poised) در مقایسه با تکنیک عدم-دستکاری پرینه توسط ماما (Hands off)
استفاده از «hands off» پرینه، منجر به انجام اپیزیوتومی در زنان کمتری شد (شواهد با کیفیت پائین)، اما هیچ تفاوتی در تعداد زنان بدون پارگی (شواهد با کیفیت متوسط)، پارگی‌های درجه یک (شواهد با کیفیت پائین)، پارگی‌های درجه دو (شواهد با کیفیت پائین)، یا پارگی‌های درجه سه یا چهار (شواهد با کیفیت بسیار پائین) دیده نشد. در نتایج چهار مطالعه تفاوت‌های قابل توجه غیر-قابل توضیحی وجود داشت. هیچ یک از مطالعات در مورد تعداد پارگی‌هایی که نیاز به بخیه داشتند، داده‌ای را ارائه نکردند.
کمپرس گرم در مقابل کنترل (تکنیک عدم-دستکاری پرینه توسط ماما یا عدم استفاده از کمپرس گرم)
زنان کمتری در گروه کمپرس گرم دچار پارگی‌های درجه سه یا چهار شدند (شواهد با کیفیت متوسط). کمپرس گرم بر تعداد زنان دارای پرینه سالم (شواهد با کیفیت متوسط)، پارگی‌هایی که نیاز به بخیه داشتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پارگی‌های درجه دو (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا اپیزیوتومی‌ها (شواهد با کیفیت پائین) تاثیری نداشت. مشخص نیست که کمپرس گرم باعث افزایش بروز پارگی‌های درجه یک می‌شود یا کاهش آنها (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ماساژ در مقابل کنترل (hands off یا مراقبت روتین)
زنان بیشتری با پرینه سالم (شواهد با کیفیت پائین)، و زنان کمتری با پارگی‌های درجه سه یا چهار (شواهد با کیفیت متوسط) در گروه ماساژ پرینه دیده شدند. به نظر نمی‌رسید که ماساژ در زنان مبتلا به ترومای پرینه که نیاز به بخیه داشتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پارگی‌های درجه یک (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پارگی‌های درجه دو (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا اپیزیوتومی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) تفاوتی را ایجاد کرده باشد.
مانور ریتگن (Ritgen's manoeuvre) در مقایسه با مراقبت استاندارد
یک مطالعه کوچک نشان داد زنانی که با مانور ریتگن زایمان کردند، پارگی‌های درجه یک کمتری داشتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما با پارگی‌های درجه دو بیشتری روبه‌رو شدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). از نظر تعداد پارگی‌های درجه سه، یا چهار یا اپیزیوتومی‌ها تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت (هر دو شواهد با کیفیت پائین).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ما دریافتیم که ماساژ و کمپرس گرم می‌توانند احتمال وقوع ترومای جدی پرینه (پارگی‌های درجه سه و چهار) را کاهش دهند. تکنیک‌های عدم-دستکاری پرینه توسط ماما ممکن است تعداد اپیزیوتومی‌ها را کاهش دهد اما مشخص نیست که برای دیگر تروماهای پرینه نیز تاثیر سودمندی دارند یا خیر. ارزش تکنیک‌های دیگر برای کاهش آسیب ناحیه پرینه حین زایمان نامشخص باقی مانده است.
انجام تحقیقات بیشتری برای ارزیابی تکنیک‌های مختلف پرینه و پاسخ به سوالات در مورد چگونگی به حداقل رساندن ترومای پرینه مورد نیاز است. شواهد کافی در مورد تجارب و دیدگاه‌های زنان وجود ندارد (فقط یک مطالعه وارد شده اطلاعاتی را در این زمینه گردآوری کرد). بررسی این موضوع که این نوع مداخلات برای زنان هم قابل قبول هستند یا خیر، برای پژوهش‌های آینده مهم است.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که کمپرس گرم، و ماساژ، ممکن است امکان وقوع پارگی‌های درجه سه و چهار را کاهش دهند اما تاثیر این تکنیک‌ها بر سایر پیامدها نامشخص یا متناقض بود. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که تکنیک‌های hands-off ممکن است اپیزیوتومی را کاهش دهند، اما این تکنیک تاثیر شفافی بر پیامدهای دیگر نداشت. داده‌های کافی برای نشان دادن اینکه سایر تکنیک‌های پرینه منجر به بهبود پیامدها می‌شوند یا خیر، وجود نداشت.
برای ارزیابی تکنیک‌های پرینه، کمپرس گرم و ماساژ، و اینکه استفاده از روغن‌های مختلف ماساژ چه تاثیری بر زنان و نوزادان‌شان دارند، تحقیقات بیشتری باید انجام شوند. گردآوری اطلاعات مربوط به دیدگاه‌های زنان برای تحقیقات آینده مهم است.
اغلب زایمان‌های واژینال یا طبیعی با ترومای دستگاه تناسلی همراه هستند. موربیدیتی مرتبط با ترومای پرینه می‌تواند قابل توجه باشد، به ویژه هنگامی که به پارگی‌های درجه سه و چهار برسد. مداخلات مختلفی از جمله ماساژ قسمت پرینه، کمپرس گرم یا سرد، و تکنیک‌های مدیریت پرینه برای پیشگیری از تروما استفاده شده‌اند. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی تاثیر تکنیک‌های پرینه حین مرحله دوم زایمان بر بروز و موربیدیتی مرتبط با ترومای پرینه.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (26 سپتامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده و منتشر نشده که به ارزیابی تکنیک‌های پرینه حین مرحله دوم زایمان پرداختند. کارآزمایی‌های متقاطع برای ورود مناسب نبودند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی آنها را ارزیابی کردند. دقت داده‌ها را کنترل کردیم.
بیست‌ودو کارآزمایی برای ورود مناسب بودند (با 20 کارآزمایی شامل داده‌های مربوط به 15,181 زن). کارآزمایی‌ها در معرض خطر متوسط تا بالای سوگیری (bias) قرار داشتند؛ هیچ کدام به اندازه کافی کورسازی نشدند، و اکثر آنها هم از نظر پنهان‌سازی تخصیص و هم از نظر داده‌های ناقص پیامد در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. مداخلات به مقایسه استفاده از ماساژ پرینه، کمپرس گرم و سرد، و دیگر تکنیک‌های مدیریت پرینه پرداختند.
اکثر مطالعات داده‌های مربوط به پیامدهای ثانویه ما را گزارش نکردند. به دلیل وجود خطر سوگیری، ناهمگونی، و عدم-دقت، سطح کیفیت شواهد را برای تمام مقایسه‌ها کاهش دادیم.
تکنیک حمایت پرینه توسط دست ماما (hands on) (یا poised) در مقایسه با تکنیک عدم-دستکاری پرینه توسط ماما (Hands off)
تکنیک‌های Hands on یا Hands off پرینه تفاوت واضحی در بروز پرینه سالم (میانگین خطر نسبی (RR): 1.03؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.12، دو مطالعه، Tau²: 0.00؛ I²: 37%؛ 6547 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پارگی‌های درجه یک پرینه (میانگین RR؛ 1.32؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.77؛ دو مطالعه؛ 700 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، پارگی‌های درجه دو (میانگین RR؛ 0.77؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.28؛ دو مطالعه؛ 700 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا پارگی‌های درجه سه و چهار (میانگین RR؛ 0.68؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.26؛ پنج مطالعه؛ Tau²: 0.92؛ I²: 72%؛ 7317 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، ایجاد نکردند. ناهمگونی قابل توجهی موجود برای پارگی‌های درجه سه یا چهار به این معنی است که این داده‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. تعداد دفعات انجام اپیزیوتومی (episiotomy) در گروه hands-on بیشتر انجام شد (میانگین RR؛ 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.79؛ Tau²: 0.07؛ I²: 74%؛ چهار مطالعه؛ 7247 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما ناهمگونی قابل توجهی بین چهار مطالعه انتخاب شده دیده شد.
هیچ داده‌ای در مورد ترومای پرینه که نیاز به بخیه داشته باشد، وجود نداشت.
کمپرس گرم در مقابل کنترل (تکنیک عدم-دستکاری پرینه توسط ماما یا عدم استفاده از کمپرس گرم)
کمپرس گرم هیچ تاثیر شفافی بر بروز پرینه سالم (میانگین RR؛ 1.02؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.21؛ 1799 زن؛ چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، ترومای پرینه نیازمند به بخیه (میانگین RR؛ 1.14؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.66؛ 76 زن؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پارگی‌های درجه دوم (میانگین RR؛ 0.95؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.56؛ 274 زن؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا اپیزیوتومی (میانگین RR؛ 0.86؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.23؛ 1799 زن؛ چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) نداشت. مشخص نیست که کمپرس گرم باعث افزایش بروز پارگی‌های درجه یک می‌شود یا کاهش آنها (میانگین RR؛ 1.19؛ 95% CI؛ 0.38 تا 3.79؛ 274 زن؛ دو مطالعه؛ %88 :I²؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در گروه کمپرس گرم پارگی‌های درجه سوم یا چهارم پرینه کمتری گزارش شد (میانگین RR؛ 0.46؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.79؛ 1799 زن؛ چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ماساژ در مقابل کنترل (hands off یا مراقبت روتین)
بروز پرینه سالم در گروه ماساژ پرینه افزایش یافت (میانگین RR؛ 1.74؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.73؛ شش مطالعه؛ 2618 زن؛ 83% :I²؛ شواهد با کیفیت پائین) اما ناهمگونی قابل توجهی بین مطالعات وجود داشت. این گروه دچار پارگی‌های درجه سه و چهار کمتری شدند (میانگین RR؛ 0.49؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.94؛ پنج مطالعه، 2477 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تفاوت واضحی بین گروه‌ها از نظر ترومای پرینه که نیاز به بخیه داشته باشد (میانگین RR؛ 1.10؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.61؛ یک مطالعه؛ 76 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پارگی‌های درجه یک (میانگین RR؛ 1.55؛ 95% CI؛ 0.79 تا 3.05؛ پنج مطالعه؛ Tau²: 0.47؛ I²: 85%؛ 537 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا پارگی‌های درجه دو (میانگین RR؛ 1.08؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.12؛ پنج مطالعه؛ Tau²: 0.32؛ I²: 62%؛ 537 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. ماساژ پرینه ممکن است احتمال انجام اپیزیوتومی را کاهش دهد هر چند که عدم اطمینان قابل توجهی پیرامون برآورد اثرگذاری مداخله وجود داشت (میانگین RR؛ 0.55؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.03؛ هفت مطالعه؛ Tau²: 0.43؛ I²: 92%؛ 2684 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ناهمگونی برای پارگی‌های درجه یک، پارگی‌های درجه دو و برای اپیزیوتومی بالا بود - این داده‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
مانور ریتگن (Ritgen's manoeuvre) در مقایسه با مراقبت استاندارد
یک مطالعه (66 زن) دریافت که زنان دریافت کننده مانور ریتگن کمتر احتمال داشت که دچار پارگی‌های درجه یک شوند (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.69؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، احتمال بیشتری داشت که دچار پارگی‌های درجه دو شوند (RR: 3.25؛ 95% CI؛ 1.73 تا 6.09؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تاثیری روی احتمال سالم ماندن پرینه نگذاشت (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.31؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک مطالعه بزرگ‌تر گزارش داد که مانور ریتگن تاثیری بر بروز پارگی‌های درجه سه یا چهار نداشت (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.96؛ 1423 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). اپیزیوتومی بین گروه‌ها تفاوت بارزی را نشان نداد (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.03؛ دو مطالعه، 1489 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
دیگر مقایسه‌ها
زایمان شانه خلفی در مقابل شانه قدامی، استفاده از دستگاه محافظ پرینه، روغن/موم‌های مختلف، و کمپرس سرد هیچ تاثیری بر پیامدها نداشتند، به استثنای افزایش بروز پرینه سالم با دستگاه پرینه. فقط داده‌های یک مطالعه به هر یک از این مقایسه‌ها کمک کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.