چرا این سوال مهم است؟
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) که شامل آمفیزم و برونشیت مزمن است، یک بیماری ریوی طولانی‌مدت است که اغلب با سیگار کشیدن همراه است. بیماران مبتلا به COPD ممکن است دچار دوره‌های شعله‌وری (تشدید) بیماری شوند که اغلب با عفونت ایجاد شده و نشانه‌هایی مانند تنگی نفس، سرفه و خلط که به‌طور قابل توجهی بدتر می‌شود و درمان اضافی یا بستری را در بیمارستان را الزامی می‌سازد.
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (یعنی غیر-استنشاقی)، مانند پردنیزولون (prednisolone)، پردنیزون (prednisone) و کورتیزون (cortisone)، به‌طور گسترده در درمان بیماران مبتلا به این شعله‌وری‌ها (تشدیدها) مورد استفاده قرار می‌گیرند. ما می‌خواستیم بررسی کنیم که یک دوره کوتاه‌تر (هفت روز یا کمتر) از این درمان به اندازه طول دوره معمول (طولانی‌تر از هفت روز) مناسب است و موجب بروز عوارض جانبی کمتری می‌شود یا خیر.
ما چگونه به این سوال پاسخ دادیم؟
به جست‌وجوی تمام مطالعات انجام شده‌ای پرداختیم که درمان کورتیکواستروئید خوراکی یا تزریقی را برای مدت هفت روز یا کمتر در برابر درمان برای مدت بیش از هفت روز در افراد مبتلا به تشدید حاد COPD مقایسه کرده بودند.
ما چه چیزی یافتیم؟
هشت مطالعه را که شامل 582 فرد مبتلا به COPD بود یافتیم که در معرض یک شعله‌وری بوده و نیاز به درمان اضافی در بیمارستان داشتند. این مطالعات، درمان خوراکی یا تزریقی کورتیکواستروئید را برای مدت هفت روز یا کمتر در برابر درمان به مدت بیش از هفت روز مقایسه کرده بودند. اکثر افراد در این مطالعات در اواخر دهه شصت عمر خود بودند و نشانه‌های شدید یا بسیار شدید COPD داشتند، و مردان بیشتر از زنان شرکت کرده بودند. آخرین جست‌وجو برای گنجاندن مطالعات در این مرور در مارچ 2017 انجام شد.
تفاوتی بین دوره‌های کوتاه‌تر و طولانی‌تر درمان مشاهده نشد. افرادی که به مدت هفت روز یا کمتر درمان شده بودند، نرخ بالاتری از شکست درمان یا زمان طولانی‌تری را برای تشدید بعدی خود نداشتند؛ تعداد افرادی که از درمان اجتناب کردند، از 51 نفر کمتر تا 34 نفر بیشتر در هر 1000 نفر درمان شده متغیر بود (میانگین 22 نفر کمتر از هر 1000 نفر). زمان بستری در بیمارستان و عملکرد ریه (تست‌های تنفسی) در پایان درمان تفاوتی نداشت. به هیچ تفاوتی در عوارض جانبی یا مرگ‌ومیر بین درمان‌ها اشاره نشده بود. اطلاعات مربوط به کیفیت زندگی، که پیامد مهمی برای افراد مبتلا به COPD بوده محدود است، زیرا فقط یک مطالعه آن را اندازه‌گیری کرد.
هشت مطالعه وارد شده در این مرور به‌طور کلی به خوبی طراحی شده بودند و کیفیت شواهد به دلیل عدم دقت در نتایج، متوسط ارزیابی شد؛ انجام پژوهش‌های بیشتر، مخصوصا شامل افراد مبتلا به COPD با شدت کمتر، مورد نیاز است.
اطلاعات به‌دست آمده از یک مطالعه بزرگ جدید باعث افزایش اطمینان ما شد که پنج روز مصرف کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای درمان بزرگسالان با تشدید حاد COPD کافی است و این مرور نشان می‌دهد احتمال اینکه دوره‌های کوتاه‌تر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (حدود پنج روز) منجر به پیامدهای بدتری نسبت به دوره‌های طولانی‌تر (10 تا 14روز) شود، پائین است. ما اکثر شواهد موجود را با توجه به عدم دقت، دارای کیفیت متوسط ارزیابی کردیم، پژوهش‌های بیشتر ممکن است تاثیرات مهمی در اطمینان ما نسبت به تخمین‌های اثرگذاری داشته باشد یا تخمین‌ها را تغییر دهد. مطالعات انجام شده در این مرور شامل افراد مبتلا به COPD خفیف یا متوسط نبود؛ انجام مطالعات بیشتری برای مقایسه کورتیکواستروئید سیستمیک کوتاه‌مدت در برابر کورتیکواستروئید سیستمیک طولانی‌مدت‌تر برای درمان بزرگسالان با تشدید حاد COPD مورد نیاز است.
دستورالعمل‌های کنونی توصیه می‌کنند که بیماران مبتلا به تشدیدهای حاد بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) باید به مدت هفت تا 14 روز با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک درمان شوند. استفاده متناوب از کورتیکواستروئید سیستمیک به‌طور کلی با عوارض جانبی مثل استئوپوروز، هیپرگلیسمی و ضعف همراه است. درمان‌های کوتاه‌مدت‌تر می‌توانند عوارض جانبی را کاهش دهند.
مقایسه اثربخشی درمانی کورتیکواستروئید سیستمیک کوتاه‌مدت (هفت روز یا کمتر) و درمان طولانی‌تر (طولانی‌تر از هفت روز)، در مدیریت درمانی تشدیدهای حاد COPD.
جست‌وجوها با استفاده از پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، MEDLINE و CENTRAL (پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین) و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام تا مارچ 2017 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که دوره‌های مختلف کورتیکواستروئید سیستمیک تعریف شده به‌صورت کوتاه‌مدت (یعنی هفت روز یا کمتر) یا طولانی‌تر (یعنی طولانی‌تر از هفت روز) را با هم مقایسه کرده بودند. مداخلات دیگر - برونکودیلاتورها (bronchodilators) و آنتی‌بیوتیک‌ها - استاندارد سازی شدند. مطالعات انجام شده‌ای که شرکت‌کنندگان نیاز به ونتیلاسیون کمکی داشتند، از این مرور خارج شدند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
هشت مطالعه با 582 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند، که پنج مطالعه انجام شده در بیمارستان‌ها با 519 شرکت‌کننده (محدوده 28 تا 296) در متاآنالیزها شرکت داده شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه 65 تا 73 سال بود، نسبت شرکت‌کنندگان مرد متفاوت بود (58% تا 84%) و COPD تحت عنوان‌های شدید یا بسیار شدید طبقه‌بندی شد. درمان کورتیکواستروئید در دوزهای معادل روزانه برای سه تا هفت روز در درمان کوتاه‌مدت و برای 10 تا 15 روز در درمان طولانی‌مدت تجویز شد. پنج مطالعه، درمان را با پردنیزولون (prednisolone) خوراکی (30 میلی‌گرم در چهار مطالعه؛ کاهش تدریجی در یک مطالعه) و دو مطالعه، درمان کورتیکواستروئید داخل وریدی را انجام داده بودند. مطالعاتی که در متاآنالیز وارد شده بودند، در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب، عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند. در چهار مطالعه، تفاوتی را در خطر شکست درمان بین درمان کورتیکواستروئید سیستمیک کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت (457 = n؛ نسبت شانس (OR): 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 1.46)، که معادل 22 مورد کمتر در هر 1000 مورد برای درمان کوتاه‌مدت بود (95% CI؛ 51 مورد کمتر تا 34 مورد بیشتر) مشاهده نکردیم. هیچ تفاوتی در خطر عود بیماری (رویداد جدید) بین درمان‌های کورتیکواستروئید سیستمیک کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت (457 نفر؛ OR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.56) مشاهده نشد، که معادل نه مورد کمتر در هر 1000 مورد برای درمان کوتاه‌مدت بود (95% CI؛ 68 مورد کمتر تا 100 مورد بیشتر). یک مطالعه بزرگ که قدرت کافی برای تشخیص non-inferiority داشت و درمان کورتیکواستروئید سیستمیک پنج روزه را در برابر 14 روزه مقایسه کرده بود (311 = n؛ OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.37)، در زمان سپری شده تا بروز تشدید بعدی COPD تفاوتی نشان نداد. در پنج مطالعه هیچ تفاوتی در احتمال یک حادثه جانبی بین درمان کورتیکواستروئید سیستمیک کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت مشاهده نشد (503 = n؛ OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.69؛ یا نه کمتر در هر 1000 مورد (95% CI؛ 44 مورد کمتر تا 51 مورد بیشتر). طول مدت بستری در بیمارستان (n = 421؛ تفاوت میانگین (MD): 0.61- روز؛ 95% CI؛ 1.51- تا 0.28) و عملکرد ریه در زمان انتهای درمان (n = 185؛ MD FEV1: -0.04 L؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.10) در درمان کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت تفاوتی نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.