محققان در سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) نخستین بهروزرسانی مرور اصیل تاثیرات سیاست‌های مختلفی را انجام دادند که تعیین می‌کنند افراد چقدر باید برای داروهای خود بپردازند. میان سال‌های 2011 و 2013، آنها تمام مطالعات مرتبط را جست‌وجو کرده و 32 مطالعه را یافتند. یافته‌های آنها در زیر خلاصه می‌شوند.
سیاست‌های پرداخت دارویی چیست؟
مقادیر زیادی از بودجه خدمات مراقبت سلامت صرف دارو شده، و این مبالغ در حال افزایش است. صرف هزینه‌های بیشتر برای داروها می‌تواند به معنای پرداخت پول کمتر برای دیگر خدمات مراقبت‌های سلامت یا مراقبت‌های غیرسلامت باشد. همچنین استفاده نادرست، استفاده بیش از حد و کم مصرف کردن داروهای مناسب می‌توانند منجر به هدر رفتن منابع و خطرات سلامت شوند. بنابراین، بیمه‌گران سلامت به دنبال راه‌هایی برای اطمینان از استفاده بهتر از داروها و کنترل هزینه‌های دارو هستند و در عین حال اطمینان می‌یابند که بیماران داروهای مورد نیاز خود را دریافت می‌کنند.
سیاست‌های پرداخت بیمار با توجه به داروهای وارد شده، گروه‌های بیمار مورد نظر، مقدار پولی که بیماران باید بپردازند و روش‌هایی که از آنها انتظار می‌رود پرداخت کنند، متفاوت هستند. خط مشی‌های مختلف ممکن است به تنهایی یا با هم استفاده شده و شامل موارد زیر هستند.
1. با اعمال سیاست سرپوش (cap policy)، بیماران برای داروهای تجویزی خود تا حداکثر مبلغ را دریافت می‌کنند، سپس انتظار می‌رود هزینه‌های بالاتر از این مبلغ را بپردازند.
2. با یک سیاست مشارکت ثابت (fixed co-payment policy)، بیماران مبلغ ثابتی را برای هر دارو یا نسخه پرداخت می‌کنند.
3. با سیاست بیمه مشترک، بیماران به جای هزینه ثابت، درصد معینی را از قیمت نسخه یا دارو پرداخت می‌کنند.
4. با سیاست سقف (ceiling policy)، بیماران تمام هزینه یا بخشی از هزینه را تا مقدار مشخصی می‌پردازند، سپس داروها به صورت رایگان یا با هزینه کم به آنها داده می‌شوند.
این سیاست‌ها ممکن است افراد را به استفاده از داروهای کمتر یا انتخاب داروهای ارزان‌تر سوق دهند. این روش‌ها اگرچه ممکن است افراد را از استفاده از داروهای غیرضروری منصرف کند، ممکن است باعث آسیب هم شوند.
هنگام معرفی سیاست‌های پرداخت جدید، چه اتفاقی می‌افتد؟
سیاست‌هایی که میزان پولی را که افراد باید برای دارو بپردازند افزایش می‌دهند، ممکن است هزینه‌های دارویی بیمه‌گذاران را کاهش دهد و مصرف داروی بیماران را کم کند. آنها ممکن است منجر به کاهش استفاده بیماران از داروهای حفظ حیات یا دیگر داروهایی شوند که برای سلامت آنها مهم هستند. این نوع سیاست‌ها همچنین ممکن است منجر به کاهش اندک یا تاثیرات نامطمئن بر استفاده بیماران از امکانات مراقبت‌های سلامت شوند. هیچ مطالعه‌ای به بررسی تاثیرات این سیاست‌ها بر سلامت بیماران نپرداخت.
تنوع مداخلات و پیامدهای بررسی شده در مطالعات و تفاوت‌ها در محیط‌ها، جمعیت‌ها و مقایسه‌ها، خلاصه کردن نتایج را بین مطالعات دشوار کرد. سیاست‌های سرپوش و مشارکت در پرداخت ممکن است استفاده از داروها را کاهش داده و هزینه‌های دارو را برای بیمه‌گران سلامت کم کند. با این حال، آنها همچنین ممکن است استفاده از داروهای حفظ حیات یا داروهایی را که در درمان بیماری‌های مزمن، از جمله بیماری‌های دارای نشانه، مهم هستند، کاهش داده، و در نتیجه، استفاده از خدمات مراقبت‌های سلامت را افزایش دهند. پرداخت مشارکتی ثابت با تعیین سقف و پرداخت مشارکتی ثابت ردیفی ممکن است کمتر باعث کاهش استفاده از داروهای ضروری یا افزایش استفاده از خدمات سلامت شوند.
هزینه‌های رو به رشد داروهای تجویزی یک چالش بزرگ برای بسیاری از سیستم‌های سلامت است. اعمال سیاست‌های سرپوش و پرداخت مشارکتی (cap and co-payment) به عنوان انگیزه‌ای برای جلوگیری از استفاده غیرضروری یا حاشیه‌ای، و کاهش هزینه‌های پرداخت‌کننده شخص ثالث با انتقال بخشی از بار (burden) مالی از بیمه‌گران به بیماران، در نتیجه افزایش مسوولیت مالی آنها در قبال داروهای نسخه‌ای، در نظر گرفته شده‌اند. سیاست‌های پرداخت مستقیم بیمار شامل تعیین سرپوش (حداکثر تعداد نسخه‌ها یا داروهایی که بازپرداخت می‌شوند)، پرداخت مشارکتی ثابت (بیماران مبلغ ثابتی را برای هر نسخه یا دارو می‌پردازند)، بیمه مشترک (بیماران درصدی از قیمت را پرداخت می‌کنند)، سقف‌ها (ceiling) (بیماران، هزینه کامل یا بخشی از هزینه را تا یک سقف مشخص می‌پردازند، پس از آن داروها رایگان یا با هزینه کاهش‌یافته در دسترس قرار می‌گیرند) و پرداخت‌های مشارکتی ردیفی (tier co-payment) (معمولا به داروهای ژنریک و داروهای برند اختصاص داده می‌شود)، هستند. این مطالعه، نخستین بهروزرسانی از مرور اصیل است.
تعیین تاثیرات سیاست‌های سرپوش و پرداخت مشارکتی (تقسیم هزینه) بر استفاده از داروها، استفاده از مراقبت‌های سلامت، پیامدهای سلامت و هزینه‌ها (expenditures).
برای این بهروزرسانی، بانک‌های اطلاعاتی و وب‌سایت‌های زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عملکرد موثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC)، کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE, Ovid؛ EMBASE, Ovid؛ IPSA, EBSCO؛ EconLit, ProQuest؛ Worldwide Political Science Abstracts, ProQuest؛ PAIS International, ProQuest؛ INRUD Bibliography؛ WHOLIS, WHO؛ LILACS, VHL)؛ Global Health Library WHO؛ PubMed, NHL؛ SCOPUS؛ SciELO, BIREME؛ OpenGrey؛ JOLIS Library Network؛ OECD Library؛ World Bank e-Library؛ World Health Organization, WHO؛ World Bank Documents & Reports؛ International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), WHO؛ ClinicalTrials.gov, NIH. در طول ژانویه و فوریه 2013 همه بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم، به غیر از SciELO، که در ژانویه 2012، و ICTRP و ClinicalTrials.gov، که در مارچ 2014 جست‌وجو شدند.
خط‌مشی‌ها را در این مرور به عنوان قوانین، قواعد یا دستورات مالی یا اداری که توسط دولت‌ها، سازمان‌های غیردولتی یا بیمه‌گران خصوصی صادر می‌شوند، تعریف کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی نشده و کنترل‌شده، مطالعات سری زمانی منقطع شده (interrupted time series, ITS)، مطالعات ارزیابی مجدد (repeated measures) و مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد را وارد کردیم که در زمینه سیاست‌های اعمال سرپوش و پرداخت مشارکتی در سیستم‌های بزرگ مراقبتی یا حوزه‌های قضایی انجام شدند. مطالعه برای ورود می‌بایست حداقل در یکی از پیامدهای زیر یک معیار واقع‌گرایانه و عینی (objective) داشت: استفاده از دارو، استفاده از مراقبت‌های سلامت، پیامدهای سلامت، یا هزینه‌ها.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج کرده و محدودیت‌های مطالعه را ارزیابی کردند. داده‌های سری زمانی را برای مطالعاتی با داده‌های کافی، در صورتی که آنالیزهای مناسب گزارش نشدند، دوباره آنالیز کردیم.
تعداد 32 مقاله دارای متن کامل (17 مقاله جدید) را شامل ارزیابی‌های 39 مداخله مختلف وارد کردیم (یک مطالعه - Newhouse 1993 - شامل پنج مقاله). هشت مطالعه کنترل‌شده قبل و بعد را از این بهروزرسانی حذف کردیم، زیرا آنها فقط یک سایت را در گروه‌های مداخله یا کنترل خود گنجاندند. پنج مقاله سیاست‌های سرپوش، و شش مقاله سیاست‌های سرپوش را با بیمه مشترک و سقف ارزیابی کردند. شش مطالعه پرداخت مشارکتی ثابت، دو مورد پرداخت مشارکتی ثابت ردیفی، 10 مطالعه تعیین سقف را با پرداخت مشارکتی ثابت، و 10 مورد تعیین سقف را با بیمه مشارکتی ارزیابی کردند. فقط یک ارزیابی، کارآزمایی تصادفی‌سازی شده بود. قطعیت شواهد عموما پائین تا بسیار پائین بود.
افزایش مقدار پولی که افراد برای داروها می‌پردازند ممکن است هزینه‌های دارویی بیمه‌گذاران را کاهش دهد و مصرف دارویی بیماران را کاهش دهد. این ممکن است شامل کاهش استفاده از داروهای حفظ حیات، همچنین داروهایی باشد که در درمان بیماری‌های مزمن و داروهایی برای بیماری‌های بدون علامت مهم هستند. این نوع مداخلات ممکن است منجر به کاهش اندک یا تاثیرات نامطمئن بر استفاده از خدمات مراقبت‌های سلامت شوند. ما هیچ مطالعه‌ای پیدا نکردیم که تاثیرات این نوع مداخلات را به‌طور قابل اعتمادی بر پیامدهای سلامت گزارش کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.