سوال
ما خواستیم اثربخشی تمرین‌ها، ورزش‌ها یا دیگر مداخلات را در مقایسه با مراقبت‌های معمول یا عدم انجام مداخله در کمک به افراد دچار سکته مغزی برای بلند شدن از حالت نشسته به صورت مستقل، ارزیابی کنیم.
پیشینه
برخاستن و ایستادن از حالت نشسته یکی از فعالیت‌هایی است که اغلب در زندگی روزمره انجام می‌شود و در واقع کاری است که افراد برای شروع راه رفتن باید بتوانند انجام دهند. پس از وقوع سکته مغزی، افراد ممکن است در برخاستن و ایستادن از حالت نشسته دچار مشکل شوند. این مرور به بررسی تاثیر انجام تمرینات یا ورزش‌ها بر توانایی برخاستن و ایستادن پرداخت، و از طرفی هدف آن بررسی تاثیر موقعیت‌های مختلف صندلی بود که توانست به افراد برای برخاستن و ایستادن کمک کند.
ویژگی‌‌های مطالعه
تعداد 13 مطالعه را تا جون 2013 شناسایی کردیم. این مطالعات شامل 603 شرکت‌کننده بودند که دچار سکته مغزی شده بودند. دوازده مورد از این مطالعات تاثیر انواع مختلف تمرین یا ورزش را بررسی کردند: شش مطالعه (276 شرکت‌کننده) انجام تمرینات تکراری را برای بلند شدن از حالت نشسته بررسی کردند، چهار مطالعه (264 شرکت‌کننده) یک برنامه ورزشی را بررسی کردند که شامل آموزش برای بلند شدن از حالت نشسته بود، یک مطالعه (12 شرکت‌کننده) شامل یک برنامه آموزشی (تمرین نشستن) با هدف بهبودی در بلند شدن از حالت نشسته بود، و یک مطالعه (42 شرکت‌کننده) بازخورد (اطلاعات مربوط به تقارن توزیع وزن روی پاها) را هنگام بلند شدن از حالت نشسته بررسی کرد. یکی از مطالعات تاثیر موقعیت قرارگیری بیمار را هنگام شروع برای بلند شدن از حالت نشسته بررسی کرد: این مطالعه (نه شرکت‌کننده) توانایی بلند شدن را از حالت نشسته با کمک عصا و بدون عصا مقایسه کرد. مطالعه مذکور توانایی افراد را طی سه تست برای برخاستن و ایستادن با کمک عصا و سه تست برای برخاستن و ایستادن بدون کمک عصا اندازه‌گیری کرد؛ دوره آموزشی وجود نداشت.
نتایج کلیدی
ترکیب نتایج این مطالعات شواهدی را در اختیار ما قرار می‌دهد که انجام تمرینات یا ورزش‌ها با هدف بهبود عملکرد بلند شدن از حالت نشسته در مقایسه با مراقبت معمول، عدم درمان یا مداخله جایگزین، تاثیرات مفیدی دارند: افرادی که در تمرینات یا ورزش‌ها شرکت کردند، سرعت بلند شدن خود را از حالت نشسته افزایش داده و وزن بیشتری را روی پای آسیب‌دیده ناشی از سکته مغزی تحمل کردند. شواهدی وجود داشت که برخی از این تاثیرات مفید، حتی چند ماه پس از پایان تمرین، همچنان باقی ماندند. تمرینات بلند شدن از حالت نشسته ظاهرا تاثیری روی تعداد دفعات زمین خوردن افراد نداشت، هرچند که شواهد موجود از کیفیت پائینی برخوردار بودند. شواهد کافی برای تعیین میزان ایده‌آل تمرین یا ورزش وجود نداشت، اما نتایج نشان می‌دهند که انجام تمرینات سه بار در هفته و به مدت دو تا سه هفته ممکن است برای داشتن تاثیر مثبت کافی باشند. هیچ شواهدی را دال بر تاثیرات مداخله بر پیامدها به جز زمان صرف‌شده برای بلند شدن از حالت نشسته یا وزن تحمل‌شده روی پای آسیب‌دیده پیدا نکردیم، هیچ شواهدی مبنی بر اینکه طول برنامه تمرین یا زمان سپری‌شده از سکته مغزی شرکتکنندگان تفاوتی را در پیامدها ایجاد می‌کند یا خیر، به دست نیاوردیم. مطالعاتی را که پیدا کردیم عمدتا شامل افرادی بودند که در شروع مطالعه قادر به بلند شدن از حالت نشسته به‌طور مستقل بودند، بنابراین این نتایج فقط مرتبط با این گروه از افراد است. به عبارت دیگر، این نتایج مرتبط با افرادی نمی‌شوند که قادر به بلند شدن از حالت نشسته به‌طور مستقل نیستند، و برای بررسی تاثیر تمرینات بلند شدن از حالت نشسته برای این افراد به پژوهش‌های بیشتری نیاز است. مطالعات موجود نشان می‌دهند که مداخلات موثر می‌توانند شامل تمرینات تکراری خاص برای بلند شدن از حالت نشسته یا برنامه‌های ورزشی باشند که شامل تکرار تمرینات بلند شدن از حالت نشسته است. شواهد برای اتخاذ نتیجه‌گیری‌های مربوط به مدت یا شدت تمرینات کافی نیست.
کیفیت شواهد
برای دستیابی به هر گونه نتیجه‌گیری قابل تعمیم، شواهد کافی را در رابطه با پیامد اولیه یعنی توانایی بلند شدن از حالت نشسته به صورت مستقل، پیدا نکردیم. با این حال، از تعداد نسبتا کم مطالعات کوچک، شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که مداخلات برای بهبودی در توانایی بلند شدن از حالت نشسته ممکن است تاثیر مفیدی بر سرعت برخاستن و ایستادن و وزن تحمل‌شده روی پای آسیب‌دیده داشته باشند. شواهد کافی را برای دستیابی به هر گونه نتیجه‌گیری در مورد تاثیر تمرینات برای بلند شدن از حالت نشسته بر دیگر پیامدها پیدا نکردیم. انجام کارآزمایی‌های بالینی را در ابعاد بزرگ برای تایید نتایج این مرور، و بررسی تاثیرات تعداد متفاوتی را از تکرار و مدت زمان درمان، توصیه می‌کنیم. مطالعات آتی باید به اندازه‌گیری توانایی عملکردی بپردازند، و علاوه بر پیامدهای طولانی‌مدت، پیامدهای بلافاصله پس از درمان را نیز اندازه‌گیری کنند.
این مرور شواهد کافی را در رابطه با پیامد اولیه، یعنی توانایی بلند شدن از حالت نشسته به صورت مستقل، برای دستیابی به هر گونه نتیجه‌گیری قابل تعمیم، پیدا نکرده است. این مرور شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کرد مبنی بر اینکه ارائه مداخلات برای بهبودی در توانایی بلند شدن از حالت نشسته ممکن است تاثیر خوبی بر زمان صرف‌شده برای بلند شدن از حالت نشسته و تقارن جانبی حین بلند شدن از حالت نشسته در جمعیت افرادی داشته باشد که دچار سکته مغزی شده و قبلا قادر به بلند شدن از حالت نشسته به صورت مستقل بودند. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در رابطه با تاثیر مداخلات ارائه‌شده برای بهبودی در توانایی بلند شدن از حالت نشسته بر حداکثر نیرویی که در حالت عمودی به زمین وارد می‌شود، توانایی عملکردی و زمین خوردن وجود نداشت. این مرور به مجموعه شواهد روزافزون در خصوص سودمندی انجام تمرینات تکراری خاص برای بهبودی در پیامدها در افرادی که پس از وقوع سکته مغزی بازتوانی دریافت می‌کنند، می‌افزاید.
بلند شدن از حالت نشسته یکی از رایج‌ترین فعالیت‌های عملکردی است، یک پیش‌نیاز ضروری برای راه رفتن به شمار می‌آید و برای داشتن یک زندگی مستقل و پیشگیری از زمین خوردن مهم است. پس از وقوع سکته مغزی، بیماران ممکن است دچار مشکلاتی در ارتباط با توانایی بلند شدن از حالت نشسته به صورت مستقل شوند.
مرور شواهد مربوط به اثربخشی مداخلات با هدف بهبودی در توانایی بلند شدن از حالت نشسته پس از وقوع سکته مغزی. اهداف اولیه عبارت بودند از تعیین (1) تاثیر مداخلاتی که وضعیت شروع (از جمله ارتفاع صندلی، وضعیت پا، تکیه دست) را برای توانایی بلند شدن از حالت نشسته به صورت مستقل تغییر می‌دهند؛ و (2) تاثیر مداخلات بازتوانی (مانند تمرینات تکراری و برنامه‌های ورزشی) بر توانایی بلند شدن از حالت نشسته به صورت مستقل. اهداف ثانویه، تعیین تاثیرات مداخلات با هدف بهبودی در توانایی بلند شدن از حالت نشسته بر موارد زیر بود: (1) زمان صرف‌شده برای بلند شدن از حالت نشسته؛ (2) تقارن توزیع وزن در طول بلند شدن از حالت نشسته؛ (3) حداکثر نیرویی که در حالت عمودی هنگام بلند شدن از حالت نشسته به زمین وارد می‌شود؛ (4) جابه‌جایی مرکز فشار بدن هنگام بلند شدن از حالت نشسته به یک سمت بدن؛ و (5) بروز زمین خوردن.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (جون 2013)؛ CENTRAL (سال 2013، شماره 5)؛ MEDLINE (1950 تا جون 2013)؛ EMBASE (1980 تا جون 2013)؛ CINAHL (1982 تا جون 2013)؛ AMED (1985 تا جون 2013) و شش بانک اطلاعاتی را برای یافتن داده‌های بیشتر جست‌وجو کردیم. از طرفی فهرست منابع و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و با کارشناسان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده شامل بزرگسالان پس از وقوع سکته مغزی که در آنها: هدف مداخله، تاثیرگذاری بر توانایی بلند شدن از حالت نشسته با تغییر وضعیت قرارگیری بدن بیمار، یا طراحی صندلی بود؛ هدف از مداخله، بهبودی در توانایی بلند شدن از حالت نشسته بود؛ یا مداخله شامل تمریناتی از جمله تمرین‌های تکراری برای حرکت و بلند شدن از حالت نشسته بود (انجام تمرینات خاص برای برخاستن و ایستادن).
پیامد اولیه مورد نظر، توانایی بلند شدن از حالت نشسته به صورت مستقل بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان صرف‌شده برای بلند شدن از حالت نشسته، اندازه‌گیری تقارن جانبی حین بلند شدن از حالت نشسته، بروز زمین خوردن، و نمرات کلی توانایی عملکردی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم چکیده‌ها را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده و کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند. یک ارزیابی را از کیفیت روش‌شناسی (methodology) برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation)، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی (blinding) ارزیابان پیامد و روش دستیابی به داده‌های از دست رفته انجام دادیم.
سیزده مطالعه (603 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را به این مرور داشتند و داده‌های 11 مورد از این مطالعات درون متاآنالیز گنجانده شدند. دوازده مورد از 13 مطالعه واردشده مداخلات بازتوانی را بررسی کردند؛ یک مورد (نه شرکت‌کننده) به بررسی تاثیر تغییر وضعیت شروع برای بلند شدن از حالت نشسته پرداخت. فقط چهار مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) برای همه پارامترهای روش‌شناسی ارزیابی کردیم. اکثر کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده شامل شرکت‌کنندگانی بودند که قبلا توانایی بلند شدن از حالت نشسته را به‌طور مستقل داشتند یا می‌توانستند به‌طور مستقل راه بروند.
فقط یک مطالعه (48 شرکت‌کننده) که آن را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم، پیامد اولیه مورد نظر، یعنی توانایی بلند شدن از حالت نشسته به صورت مستقل، را گزارش کرد و دریافت که انجام تمرینات در مقایسه با کنترل، شانس دستیابی به این توانایی را افزایش می‌دهد (نسبت شانس (OR): 4.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.43 تا 16.50؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مداخلات یا تمرین برای بلند شدن از حالت نشسته، زمان صرف‌شده را برای بلند شدن از حالت نشسته و تقارن جانبی (توزیع وزن میان هر دو پا) هنگام بلند شدن از حالت نشسته بهبود بخشید (به ترتیب: تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.34-؛ 95% CI؛ 0.62- تا 0.06-؛ هفت مطالعه، 335 شرکت‌کننده؛ و SMD: 0.85؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.33؛ پنج مطالعه، 105 شرکت‌کننده، هر دو دارای شواهدی با کیفیت متوسط). این میزان بهبودی‌ها در دوره‌های پیگیری طولانی‌مدت همچنان حفظ می‌شوند.
کارآزمایی‌های معدودی شناسایی شدند که تاثیر انجام تمرینات را برای بلند شدن از حالت نشسته بر حداکثر نیرویی که در حالت عمودی به زمین وارد می‌شود (یک مطالعه، 54 شرکت‌کننده) و توانایی عملکردی (دو مطالعه، 196 شرکت‌کننده) را ارزیابی کردند و به ترتیب شواهدی را با کیفیت بسیار پائین و پائین ارائه دادند.
تاثیر انجام تمرینات برای بلند شدن از حالت نشسته بر تعداد دفعات زمین خوردن دقیق نبود، و هیچ مزیت یا آسیبی را نشان نداد (OR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.22؛ پنج مطالعه، 319 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). اکثر مطالعاتی را که به ارزیابی زمین خوردن پرداختند، در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.