سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر دفراسیروکس را بر اضافه‌بار ثانویه آهن در افراد مبتلا به بیماری سلول داسیشکل (sickle cell disease) مرور کردیم.
پیشینه
بیماری سلول داسیشکل یک اختلال ژنتیکی است. تعداد زیادی از افراد مبتلا به این اختلال، به دلیل ترانسفیوژن مکرر گلبول قرمز خون دچار اضافه‌بار ثانویه آهن (تجمع آهن اضافی در بدن) می‌شوند. از آنجایی که بدن انسان شیوه فعالی برای رهایی از آهن اضافی ندارد، استفاده از درمان دارویی (داروهای شلاته کننده آهن) مورد نیاز است. چند سال پیش یک شلاته کننده خوراکی جدید آهن، دفراسیروکس (deferasirox)، معرفی شد. با این حال، مشخص نیست که دفراسیروکس در مقایسه با دیگر شلاته کننده‌های آهن (دفروکسامین (deferoxamine) یا دفریپرون (deferiprone)) از نظر اثربخشی و بی‌خطری مزایایی دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
دو مطالعه تصادفی‌سازی شده، با کیفیت کلی در سطح متوسط، که دفراسیروکس را با دفروکسامین مقایسه کردند، شناسایی شدند. شواهد تا 02 آگوست 2013 به‌روز است. مطالعاتی با 203 و 212 شرکت‌کننده به ترتیب 12 ماه و 24 هفته به طول انجامیدند.
نتایج کلیدی
فقط داده‌های کمی در مورد پیامدهای مهم بیمار مانند مورتالیتی (محدود به یک مطالعه با پیگیری کوتاه) و آسیب اندام انتهایی (بروز دیابت ملیتوس) در دسترس بودند. حذف آهن، که توسط مارکرهای جایگزین فریتین سرم اندازه‌گیری شد، با دفروکسامین به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود. در یک مطالعه، گزارش شد که هر دو دارو به یک اندازه در کاهش غلظت آهن کبد موثر بودند.
بی‌خطری دفراسیروکس قابل قبول بود؛ عوارض جانبی اصلی در مقایسه با دفروکسامین، افزایش فراوانی تهوع، اسهال و بثورات پوستی و هم‌چنین افزایش میانگین کراتینین بود، در حالی که عوارض جانبی از هر نوع، بیشتر در افرادی مشاهده شد که تحت درمان با دفروکسامین بودند. رضایت و انطباق بیمار با درمان با دفراسیروکس به‌طور معنی‌داری بیشتر بود.
کیفیت شواهد
به دلیل مسائل مربوط به طراحی مطالعه، کیفیت کلی شواهد رتبه‌بندی شده بر اساس معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) در سطح متوسط بود. برای چهار پیامد، یعنی غلظت آهن کبد، فریتین سرم، افزایش کراتینین و رضایت از درمان، سطح کیفیت شواهد، «متوسط»؛ و برای یک پیامد (قطع درمان)، سطح کیفیت «پائین» ارزیابی شد.
خلاصه
به‌طور خلاصه، شواهد حاصل از دو مطالعه وارد شده نشان می‌دهد که دفراسیروکس بسته به مقایسه نسبت مناسب از دوزهای دفروکسامین و دفراسیروکس، به اندازه دفروکسامین موثر است. به نظر می‌رسد دفراسیروکس در کوتاه‌‌مدت، پروفایل بی‌خطری قابل قبولی داشته باشد، اما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به بی‌خطری طولانی‌مدت بپردازند، هیچ داده مقایسه‌ای در دسترس نیست. برای تصمیم‌گیری در مورد استفاده از دفراسیروکس به عنوان جایگزین برای گزینه خط اول یعنی دفروکسامین، داده‌های بیشتری در مورد اثربخشی طولانی‌مدت آن بر پیامدهای مرتبط با بیمار و عوارض جانبی طولانی‌مدت مورد نیاز است. در حال حاضر، به نظر می‌رسد که استفاده از آن عمدتا به عنوان یک گزینه درمانی برای افراد مبتلا به بیماری سلول داسیشکل که نمی‌توانند دفروکسامین را تحمل کنند یا به آن پایبند باشند، قابل قبول باشد.
بسته به مقایسه نسبت مناسب از دوزهای دفروکسامین و دفراسیروکس، به نظر می‌رسد که اثربخشی دفراسیروکس مشابه دفروکسامین باشد. با این حال، فقط شواهد محدودی برای ارزیابی اثربخشی در مورد پیامدهای مهم بیمار در دسترس است. بی‌خطری کوتاه‌‌مدت مصرف دفراسیروکس قابل قبول به نظر می‌رسد، با این حال، پیگیری در مطالعات موجود برای ارزیابی عوارض جانبی طولانی‌مدت بسیار کوتاه بود. داده‌های بی‌خطری و اثربخشی طولانی‌مدت از یک مرحله گسترش غیر کنترل شده در دسترس است که در این مرور گنجانده نشدند؛ با این حال، نمی‌توان به هیچ نتیجه‌گیری مقایسه‌ای معتبری دست یافت و مطالعات آینده باید پیامدهای نسبتا طولانی‌مدت را هم از نظر بی‌خطری و هم از نظر اثربخشی ارزیابی کنند.
بیماری سلول داسیشکل (sickle cell disease; SCD) گروهی از اختلالات ژنتیکی هموگلوبینی است که حدود 2.2 مورد در هر 1000 تولد در سراسر جهان رخ می‌دهد. به‌طور فزاینده‌ای، برخی از افراد مبتلا به SCD به دلیل دریافت ترانسفیوژن‌های گاه‌به‌گاه گلبول‌های قرمز خون یا قرار گرفتن تحت برنامه‌های طولانی‌مدت ترانسفیوژن برای، مثلا، پیشگیری ثانویه از بروز سکته مغزی، دچار اضافه‌بار ثانویه آهن می‌شوند. استفاده از درمان شلاته کننده آهن (iron chelation therapy) می‌تواند از بروز عوارض طولانی‌مدت پیشگیری کند.
دفروکسامین (deferoxamine) و دفرپپرون (deferiprone) در این زمینه موثر بوده‌اند. با این حال، سوالاتی در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) یک داروی شلاته کننده خوراکی جدیدتر، دفراسیروکس (deferasirox)، وجود دارد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری دفراسیروکس خوراکی در افراد مبتلا به SCD و اضافه‌بار ثانویه آهن.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی را جست‌وجو کردیم؛ تاریخ آخرین جست‌وجو: 13 مارچ 2014.
به ترتیب، MEDLINE؛ Embase؛ Biosis Previews؛ Web of Science؛ Derwent Drug File؛ XTOXLINE؛ EBMR و کتابخانه کاکرین ( The Cochrane Library ) را جست‌وجو کردیم؛ تاریخ آخرین جست‌وجوها: 02 آگوست 2013.
به جست‌وجو در چهار پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم: www.controlled-trials.com ؛ www.clinicaltrials.gov ؛ www.who.int./ictrp/en ؛ www.drks.de ؛ تاریخ آخرین جست‌وجوها: 03 جون 2013.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه دفراسیروکس با عدم درمان یا دارونما (placebo) یا با یک برنامه درمانی دیگر شلاته کننده آهن پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.
دو مطالعه (با 203 و 212 نفر) که اثربخشی و بی‌خطری دفراسیروکس و دفروکسامین را به ترتیب پس از 12 ماه و 24 هفته مقایسه کردند، وارد شدند. کیفیت کلی مطالعات، طبق رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای پیامدهای اصلی در سطح متوسط تا پائین بود. فقط داده‌های محدودی در مورد مورتالیتی و آسیب اندام انتهایی در دسترس بود، اگرچه یک مطالعه مورتالیتی را ارزیابی کرد، نسبت خطر (relative risk) معادل 1.26 گزارش شد (95% فاصله اطمینان: 0.05 تا 30.41)، پیگیری 24 هفته آنقدر کوتاه بود که امکان دستیابی را به نتیجه‌گیری‌های قطعی فراهم نکرد. یک مطالعه نسبت خطر (relative risk) معادل 1.26 را برای بروز دیابت ملیتوس نوع 2 گزارش داد (95% فاصله اطمینان: 0.05 تا 30.41). کاهش فریتین سرم با دفروکسامین به‌طور چشمگیری بیشتر بود، تفاوت میانگین (MD) برای تغییر، معادل 440.69 میکروگرم/لیتر بود (95% فاصله اطمینان: 11.73 تا 869.64). میزان غلظت آهن کبد (گزارش‌شده در یک مطالعه) که توسط دستگاه تداخل کوانتومی ابررسانایی (superconduction quantum interference device) گزارش شد، تفاوت معنی‌داری را برای گروه بیماران بر اساس دسته ترانسفیوژن، نشان نداد؛ تفاوت میانگین: 0.20- میلی‌گرم آهن/گرم وزن خشک (95% فاصله اطمینان: 3.15- تا 2.75).
وقوع عوارض جانبی جدی میان داروها تفاوتی را نشان نداد. تهوع، اسهال و بثورات پوستی در افراد تحت درمان با دفراسیروکس به‌طور قابل‌توجهی بیشتر رخ داد، در حالی که عوارض جانبی از هر نوعی، بیشتر برای بیماران تحت درمان با دفروکسامین گزارش شد (یک مطالعه). میانگین افزایش کراتینین نیز با دفراسیروکس به‌طور معنی‌داری بیشتر بود؛ تفاوت میانگین: 3.24 (95% فاصله اطمینان: 0.45 تا 6.03). بررسی عوارض جانبی طولانی‌مدت در مطالعات وارد شده امکان‌پذیر نبود (پیگیری 52 هفته و 24 هفته). رضایت بیمار و احتمال ادامه درمان با دفراسیروکس به‌طور چشمگیری بهتر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.