سوال مطالعه مروری
ما شواهد به دست آمده را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) مرور کردیم که به مقایسه تاثیرات دوره درمانی کوتاه‌مدت با آنتی‌بیوتیک‌ها با یک دوره درمانی طولانی‌مدت برای بیماران بستری در واحد مراقبت‌های ویژه و مبتلا به پنومونی اکتسابی از بیمارستان (hospital-acquired pneumonia; HAP) پرداختند.
پیشینه
پنومونی با منشاء بیمارستانی، علت اصلی ابتلا به عفونت اکتسابی از بیمارستان در واحد مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) است. عوامل متعددی وجود دارند که احتمال بروز پنومونی را در بیماران به شدت بدحال بالا می‌برند، مهم‌ترین آن‌ها لوله‌گذاری داخل تراشه است که همراه با ونتیلاسیون مکانیکی انجام می‌شود؛ بنابراین، قسمت عمده‌ای از بیماران مبتلا به HAP که در واحد مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند مبتلا به نوعی بیماری هستند که از آن تحت عنوان پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) نام برده می‌شود.
نگرانی‌ای وجود دارد مبنی بر اینکه یک دوره درمان طولانی‌مدت غیرضروری با آنتی‌بیوتیک می‌تواند منجر به ابتلای بیماران به ارگانیسم‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک شود، زمانی که این ارگانیسم‌ها منجر به ایجاد عفونت شوند، ممکن است تشخیص و درمان آن‌ها دشوارتر شده و هزینه‌های دارویی را نیز افزایش دهند. از سوی دیگر، کوتاه بودن بیش از اندازه یک دوره درمانی خطر شکست درمان را به همراه دارد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ماه جون 2015 به‌روز هستند. ما شش RCT را شناسایی کردیم که 1088 بیمار را وارد کردند. این مطالعات رویکردهای کاملا متفاوتی را در بررسی‌های خود اتخاذ کردند، و فقط یک مطالعه را به دست آوردیم که طول دوره آنتی‌بیوتیک درمانی را برای بیماران بستری در ICU بررسی کردند که مبتلا به HAP بودند، اما به روش مکانیکی ونتیله نشدند.
نتایج کلیدی
یافته اصلی ما برای بیماران مبتلا به VAP این بود که رابطه‌ای میان یک دوره درمانی هفت یا هشت روزه با آنتی‌بیوتیک‌ها و کاهش کلی در تجویز آنتی‌بیوتیک وجود داشت و عود پنومونی ناشی از ارگانیسم‌های مقاوم را در مقایسه با یک دوره درمانی 10 تا 15 روزه کاهش داد. به علاوه، این نتیجه بدون تاثیر قابل توجه بر مورتالیتی به دست آمد. با این حال، در مواردی که VAP به دلیل نوع خاصی از ارگانیسم (باسیلوس گرم منفی غیر-تخمیر شده (non-fermenting Gram-negative bacillus)) ایجاد شد، که ریشه‌کنی آن با آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند دشوار باشد، به نظر می‌رسید خطر عود پنومونی پس از یک دوره درمانی کوتاه‌مدت بالاتر بود.
یک مطالعه نشان داد برای بیمارانی که ابتلا به HAP در آن‌ها با احتمال پائینی امکان‌پذیر بود، به نظر می‌رسید میان یک دوره درمانی کوتاه‌مدت (سه روزه) و شانس کمتر برای ابتلا به ارگانیسم‌های مقاوم یا عفونت‌های بعدی به دلیل یک ارگانیسم مقاوم، رابطه‌ای وجود داشت.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای معیارهای کلیدی پیامد، پائین تا متوسط بود. علل اصلی بالا نبودن سطح کیفیت شواهد عبارت بودند از اینکه فقط تعداد معدودی از مطالعات شناسایی شدند، و اینکه تفاوت‌هایی در جمعیت‌های بیماران، در ماهیت مداخلات میان مطالعات و در پیامدهای گزارش شده وجود داشت.
بر اساس تعداد معدودی از مطالعات و با توجه به عدم وجود یک تعریف واحد از پنومونی، به این نتیجه رسیدیم که به نظر می‌رسد یک دوره درمانی ثابت کوتاه‌مدت (هفت یا هشت روز) با آنتی‌بیوتیک در مقایسه با یک دوره درمانی طولانی‌مدت (10 تا 15 روز)، برای بیماران مبتلا به VAP که ناشی از NF-GNB نبود، خطر پیامدهای بالینی جانبی را افزایش نمی‌دهد، و ممکن است ظهور ارگانیسم‌های مقاوم را کاهش دهد. با این حال، به نظر می‌رسد که بیماران مبتلا به VAP با منشاء NF-GNB، بعد از یک دوره درمانی کوتاه‌مدت در معرض خطر بالاتری از عود بیماری قرار داشته باشند. این یافته‌ها با یافته‌های مرور قبلی تفاوتی ندارند و به‌طور گسترده‌ای با دستورالعمل‌های فعلی سازگار هستند. داده‌های محدودی از RCTهایی وجود دارد که به مقایسه طول دوره درمان در بیماران ونتیله نشده مبتلا به HAP پرداختند، اما بر مبنای یک مطالعه واحد، به نظر می‌رسد بین درمان کوتاه‌مدت (سه روزه) برای بیماران مبتلا به HAP و بروز پیامدهای بالینی وخیم‌تر رابطه‌ای وجود ندارد، و ممکن است این روش درمانی در این بیماران خطر عفونت بعدی یا ظهور اورگانیسم‌های مقاوم را زمانی که بر اساس نمره CPIS احتمال بروز پنومونی پائین است، کاهش دهد.
پنومونی (pneumonia) شایع‌ترین عفونت با منشا بیمارستانی است که بیماران بستری را در واحد مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) درگیر می‌کند. با این حال، دستورالعمل‌های ملی فعلی برای درمان پنومونی با منشاء بیمارستانی (hospital-acquired pneumonia; HAP) چندین سال قدمت دارند و تشخیص پنومونی در بیماران ونتیله شده به روش مکانیکی (ventilator-associated pneumonia; VAP) اخیرا به‌طور قابل توجهی در معرض توجه قرار گرفته است. طول دوره بهینه آنتی‌بیوتیک درمانی برای HAP در بیماران به شدت بدحال نامشخص است.
بررسی اثربخشی آنتی‌بیوتیک درمانی کوتاه‌مدت در برابر طولانی‌مدت در درمان HAP در بزرگسالان به شدت بدحال، شامل بیماران مبتلا به VAP.
ما در CENTRAL (شماره 5؛ 2015)، MEDLINE (1946 تا جون 2015)، MEDLINE in-process و سایر استنادات نمایه-نشده (5 جون 2015)، EMBASE (2010 تا جون 2015)، LILACS (1982 تا جون 2015) و Web of Science (1955 تا جون 2015) به جست‌وجو پرداختیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که به مقایسه یک دوره ثابت «کوتاه‌مدت» با یک دوره «طولانی‌مدت» از آنتی‌بیوتیک درمانی برای درمان HAP (شامل بیماران مبتلا به VAP) در بزرگسالان به شدت بدحال پرداختند.
دو نویسنده مرور به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان تماس گرفتیم.
ما شش مطالعه مرتبط را شامل 1088 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. از این میان، دو مطالعه جدید بودند که پس از تاریخ مرور پیشین ما (2011) منتشر شدند. تنوع قابل توجهی میان مطالعات از نظر شرکت‌کنندگان، در معیارهای تشخیصی مورد استفاده برای تعریف یک اپیزود از پنومونی، در مداخلات و در پیامدهای گزارش شده وجود داشت. هیچ شواهدی را در رابطه با بیماران با احتمال بالای ابتلا به HAP که به روش مکانیکی ونتیله نشدند، پیدا نکردیم. برای بیماران مبتلا به VAP، در مجموع یک دوره آنتی‌بیوتیک درمانی کوتاه‌مدت هفت یا هشت روزه در مقایسه با یک دوره طولانی‌تر 10 تا 15 روزه منجر به افزایش دوره‌های 28 روزه بدون نیاز به تجویز آنتی‌بیوتیک (دو مطالعه؛ 431 = N؛ تفاوت میانگین (MD): 4.02 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.26 تا 5.78) و کاهش عود VAP ناشی از ارگانیسم‌هایی با مقاومت چند-گانه (multi-resistant organisms) (یک مطالعه؛ 110 = N؛ نسبت شانس (OR): 0.44؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.95)، بدون بروز عارضه جانبی مورتالیتی و سایر پیامدهای مربوط به عود، شد. با این حال، برای موارد VAP به ویژه ناشی از باسیل گرم منفی غیر-تخمیرکننده (non-fermenting Gram-negative bacilli; NF-GNB)، عود بیماری پس از درمان کوتاه‌مدت بیشتر رخ داد (دو مطالعه؛ 176 = N؛ OR: 2.18؛ 95% CI؛ 1.14 تا 4.16)، اگرچه پیامدهای مربوط به مورتالیتی به‌صورت معنی‌داری متفاوت نبودند. یک مطالعه نشان داد یک دوره درمان سه روزه با آنتی‌بیوتیک برای بیماران مشکوک به HAP اما با نمره عفونت ریوی بالینی (Clinical Pulmonary Infection Score; CPIS) پائین، در مقایسه با دوره درمانی استاندارد (طولانی‌مدت)، با خطر پائین‌تر قابل توجهی از عفونت همزمان یا ظهور مقاومت ضد-باکتریایی، همراه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.