คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราตรวจสอบหลักฐานจากการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบผลของการใช้ยาปฏิชีวนะระยะสั้นกับระยะยาวสำหรับผู้ป่วยหนักที่มีภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาล (HAP)
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาลเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อในโรงพยาบาลในหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) มีหลายปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยหนักมีแนวโน้มมีภาวะปอดอักเสบ ในช่วงนี้ปัจจัยที่สุดคือการใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกับใช้เครื่องช่วยหายใจ ดังนั้นผู้ป่วยไอซียูส่วนใหญ่ที่เป็น HAP มีอาการปอดอักเสบที่เรียกว่าภาวะปอดอักเสบที่เกิดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP)
มีความกังวลว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในระยะยาวโดยไม่จำเป็น อาจทำให้เกิดการดื้อยาปฏิชีวนะ ซึ่งอาจยากในการวินิจฉัย รักษาและอาจทำให้มีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น ในทางกลับกัน การให้ยาปฎิชีวนะสั้นเกินไปเสี่ยงต่อการรักษาล้มเหลว
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานจากข้อมูลล่าสุดในเดือนมิถุนายน 2015 เรารวบรวม RCTs 6 เรื่อง มีผู้ป่วย 1088 ราย การศึกษาใช้วิธีการที่แตกต่างกันมาก เราพบว่ามีงานวิจัยเพียงชิ้นเดียวที่ได้ทำการสำรวจระยะเวลาของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ป่วยไอซียูที่มี HAP แต่ไม่มีการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ผลการศึกษาที่สำคัญ
สำหรับผู้ป่วยที่มี VAP การค้นพบหลักของเราคือมีการใช้ยาปฏิชีวนะ 7 หรือ 8 วัน มีความสัมพันธ์กับการลดลงโดยรวมในการบริหารยาปฏิชีวนะและลดการกลับมาเป็นซ้ำของภาวะปอดอักเสบจากการดื้อยาเทียบกับการให้ยาปฎิชีวนะ 10 ถึง 15 วัน นอกจากนี้ยังสามารถทำได้โดยไม่มีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อการเสียชีวิต อย่างไรก็ตามในกรณีที่ VAP เกิดจากเชื้อโรคบางชนิด (non-fermenting Gram-negative bacillus) ซึ่งอาจยากต่อการกำจัดด้วยยาปฏิชีวนะ ความเสี่ยงของการเกิดภาวะปอดอักเสบจะสูงขึ้นหลังจากการรักษาระยะสั้น
การศึกษาเรื่องหนึ่ง พบว่าสำหรับผู้ป่วยที่มีความเป็นไปได้ที่จะเป็น HAP (แต่มีความน่าจะเป็นต่ำ) การใช้ยาระยะสั้น (3 วัน) ดูเหมือนจะมีโอกาสต่ำต่อการดื้อยาหรือการติดเชื้อจากการดื้อยา
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักอยู่ในระดับต่ำถึงปานกลาง เหตุผลหลักที่คุณภาพไม่สูงคือ มีจำนวนการศึกษาน้อยและลักษณะผู้ป่วย, intervention ระหว่างการศึกษาแต่ละเรื่องและผลลัพธ์ที่มีการรายงานมีความแตกต่างกัน
จากจำนวนการศึกษาน้อยและคำนิยามของปอดอักเสบที่ไม่เหมือนกัน เราสรุปได้ว่าสำหรับผู้ป่วยที่มี VAP ที่ไม่ได้ติดเชื้อจาก NF-GNB การใช้ยาปฎิชีวนะระยะสั้น (7 หรือ 8 วัน) ดูเหมือนจะไม่เพิ่มความเสี่ยงของผลทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์และอาจลดการดื้อยาเมื่อเทียบกับการใช้ระยะเวลานาน (10 ถึง 15 วัน) อย่างไรก็ตามสำหรับผู้ป่วยที่มี VAP เนื่องจาก NF-GNB ดูเหมือนจะมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อซ้ำหลังจากการรักษาระยะสั้น การค้นพบเหล่านี้ ไม่แตกต่างจากการทบทวนวรรณกรรมครั้งก่อนของเราและสอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติอย่างกว้างในปัจจุบัน มีข้อมูลไม่กี่อย่างจาก RCTs ที่เปรียบเทียบระยะเวลาของการรักษาในผู้ป่วย HAP ที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่จากการศึกษาใน HAP เพียงเรื่องเดียวในผู้มีความน่าจะเป็นต่ำต่อภาวะปอดบวมตาม CPIS พบว่าการให้ยาระยะสั้น (3 วัน) ดูเหมือนจะไม่สัมพันธ์กับผลทางคลินิกที่แย่ลงและอาจลดความเสี่ยงของการติดเชื้อซ้ำหรือการดื้อยา
ภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาลเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อในโรงพยาบาลในหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) อย่างไรก็ตาม แนวปฎิบัติในปัจจุบันสำหรับรักษาภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาล (HAP) ใช้มาหลายปีและการวินิจฉัยภาวะปอดอักเสบในผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) ได้รับความสนใจอย่างมากในปัจจุบัน ระยะเวลาที่เหมาะสมในการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับ HAP ในช่วงวิกฤตมีความไม่แน่นอน
เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการใช้ยาปฏิชีวนะระยะสั้นและระยะยาวสำหรับ HAP ในผู้ใหญ่ที่ป่วยหนักรวมทั้งผู้ป่วยที่เป็น VAP
เราค้นหาใน CENTRAL (2015, ฉบับที่ 5), MEDLINE (1946 ถึง มิถุนายน 2015), MEDLINE in-process และ non-indexed citations อื่น ๆ (5 มิถุนายน 2015), EMBASE (2010 ถึง มิถุนายน 2015), LILACS (1982 ถึงมิถุนายน 2015) และ Web of Science (1955 ถึง มิถุนายน 2015)
เราพิจารณา randomised controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบระยะเวลา “สั้น” กับ “นาน” ที่ใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษา HAP (รวมถึงผู้ป่วยที่มี VAP) ในผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ระยะวิกฤต
ผู้ประพันธ์ 2 คนทำการดึงข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการเกิดอคติ เราติดต่อผู้วิจัย หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม
เรารวบรวมการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 6 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 1088 คน ซึ่งรวมถึงการศึกษาใหม่ 2 เรื่องที่เผยแพร่หลังจากการตีพิมพ์ครั้งก่อนหน้า (2011) มีความหลากหลายอย่างมากในเรื่องลักษณะของผู้เข้าร่วม, เกณฑ์ที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะปอดอักเสบ, intervention และผลลัพธ์ที่มีการรายงาน เราไม่พบหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นสูงต่อการเป็น HAP ที่ไม่ใช้เครื่องช่วยหายใจ สำหรับผู้ป่วยที่เป็น VAP โดยรวมการใช้ยาปฎิชีวนะระยะสั้น 7 หรือ 8 วันเทียบกับระยะนาน 10 ถึง 15 วัน เพิ่มวันปลอดยาปฏิชีวนะ 28 วัน (การศึกษา 2 เรื่อง; N = 431;mean difference (MD) 4.02 days; 95% confidence interval (CI) 2.26 ถึง 5.78) และลดการเกิดซ้ำของ VAP จากเชื้อดื้อยาหลายชนิด (การศึกษา 1 เรื่อง; N = 110; odds ratio (OR) 0.44; 95% CI 0.21 ถึง 0.95) ไม่มีการเสียชีวิตและการกลับมาเป็นซ้ำอื่น ๆ อย่างไรก็ตาม ในกรณีของ VAP โดยเฉพาะจากเชื้อ non-fermenting Gram-negative bacilli (NF-GNB) มีการกลับมาเป็นซ้ำอย่างรุนแรงหลังให้ยาระยะสั้น (การศึกษา 2 เรื่อง, N = 176; OR 2.18; 95% CI 1.14 ถึง 4.16) แม้ว่าผลลัพธ์เรื่องการเสียชีวิตมีความแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ การศึกษาหนึ่ง พบว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสามวันในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็น HAP แต่ม ีClinical Pulmonary Infection Score (CPIS) ต่ำ สัมพันธ์กับการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของความเสี่ยงต่อ superinfection หรือการดื้อยาเทียบกับระยะเวลามาตรฐาน (ระยะเวลานาน)
แปลโดย เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที่ 27 มิถุนายน 2020