موضوع
سرطان مخاط رحم (سرطان آندومتر) در حال حاضر شایع‌ترین سرطان زنان میان زنان اروپای غربی و آمریکای شمالی به حساب می‌آید. بیشتر زنان (75%) در زمان تشخیص، دارای تومورهایی هستند که داخل بدنه رحم محدود شده‌اند و سه-چهارم زنان برای مدت 10 سال پس از تشخیص زنده خواهند ماند. متاستازهای غده لنفاوی در هر یک نفر از هر 10 زنی که به نظر می‌رسد در زمان تشخیص دارای سرطان محدود شده به رحم هستند، می‌تواند وجود داشته باشد و برداشت غدد لنفاوی لگنی و پارا-آئورت حتی در زنانی که احتمال می‌رود در مراحل اولیه سرطان به سر می‌برند، مورد حمایت بوده است. این توصیه بر پایه مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده‌ای است که بهبودی را در بقا پس از برداشت غدد لنفاوی لگنی و پارا-آئورت نشان می‌دهد. با وجود این، درمان غدد لنفاوی لگنی ممکن است مزیتی در بر نداشته و درمان اضافی غدد لنفاوی ممکن است الزاما درمان بهتری نباشد، به ویژه از آن‌جایی که برداشت غدد لنفاوی از طریق جراحی اثرات بالقوه آسیب‌رسان کوتاه‌مدت و بلندمدت جدی‌ای را به همراه دارد.
هدف مطالعه مروری
ارزیابی ایمنی و کارایی لنفادنکتومی در مدیریت سرطان آندومتر.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
ما فقط سه کارآزمایی را یافتیم که به مقایسه لنفادنکتومی با عدم انجام لنفادنکتومی در زنان مبتلا به سرطان آندومتر پرداخته بودند. از آن‌جایی که یکی از این کارآزمایی‌ها اطلاعات کافی را درباره نتایج مربوط به زنان ارائه نکرده بود، نتوانست وارد متاآنالیز این مرور شود. زمانی که یافته‌های مربوط به دو مطالعه باقی‌مانده را با هم ترکیب کردیم، که شامل 1945 زن بودند، هیچ شواهدی را مبنی بر کم‌تر بودن احتمال مرگ یا عود مجدد سرطان در زنانی که تحت لنفادنکتومی قرار گرفته بودند، نیافتیم. به علاوه، بروز عوارض جانبی جدی به عنوان پیامد لنفادنکتومی به لحاظ تعداد موارد گزارش شده بیشتر از عوارض گزارش شده در مواردی بود که لنفادنکتومی روی آنها انجام نشده بود.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای لنفادنکتومی در برابر جراحی استاندارد در مورد نتایج مربوط به بقا و عوارض جانبی (نسبت به شواهد در مورد بروز یا عدم بروز اِدم لنفاوی (lymphoedema) یا کیست لنفاوی (lymphocyst) که از کیفیت بالایی برخوردار بود) در سطح متوسطی قرار داشت. از آن‌جا که نتایج مربوط به کیفیت زندگی گزارش نشده بودند، کیفیت شواهد آنها در سطح بسیار پائین بود.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
عدم قطعیت در خصوص اینکه لنفادنکتومی یا عدم لنفادنکتومی بهترین راهکار در مدیریت سرطان آندومتر در مراحل اولیه بیماری است یا خیر، به احتمال زیاد این واقعیت را می‌رساند که شواهد هیچ کاهشی را در مرگ‌ومیر یا عود بیماری به هنگام اجرای لنفادنکوتومی نشان نمی‌دهند، نه اینکه هیچ شواهدی در این زمینه وجود ندارد. به‌علاوه، زنانی که تحت لنفادنکتومی قرار گرفتند، دچار عوارض جانبی شدید بیش‌تری نسبت به آنهایی شدند که زیر بار این عمل نرفتند.
این مرور هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه لنفادنکتومی در مقایسه با عدم انجام این عمل، خطر مرگ یا عود بیماری را در زنان درگیر در مرحله I بیماری کاهش می‌دهد، ارائه نداد. شواهد در زمینه عوارض جانبی جدی نشان داد زنانی که تحت لنفادنکتومی قرار می‌گیرند بیشتر در معرض عوارض سیستمیک ناشی از جراحی یا اِدم لنفاوی/ایجاد کیست لنفاوی قرار دارند. در حال حاضر، شواهد به دست آمده از RCT تاثیر لنفادنکتومی را در زنان مبتلا به مراحل پیشرفته‌تر بیماری و زنانی که خطر عود بیماری در آنها بالا است، نشان نمی‌دهد.
این یک نسخه به‌روزشده از مرور منتشرشده قبلی کاکرین در شماره 1 از سال 2010 است که پس از آن در شماره 9 سال 2015 به‌روز شد. نقش لنفادنکتومی (lymphadenectomy) در مدیریت جراحی سرطان آندومتر همواره یک موضوع بحث‌برانگیز بوده است. متاستاز غدد لنفاوی تقریبا در 10% از زنانی که قبل از جراحی به لحاظ بالینی مبتلا به سرطان محدود شده به رحم هستند، می‌تواند وجود داشته باشد. خارج کردن تمامی غدد لنفاوی لگنی و پارا-آئورت (لنفادنکتومی) در جراحی اولیه به طور گسترده‌ای حمایت شده، و لنفادنکوتومی لگنی و پارا-آئورت به عنوان بخشی از سیستم سطح‌بندی فدراسیون بین‌المللی بیماری‌های زنان و زایمان (International Federation of Gynaecology and Obstetrics; FIGO) برای سرطان آندومتر باقی‌مانده است. این توصیه بر پایه داده‌های به دست آمده از مطالعاتی است که به طرح موضوع بهبودی در بقای بیماران پس از لنفادنکتومی لگن و پارا-آئورت پرداختند. با وجود این، این مطالعات از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) نبوده و درمان غدد لنفاوی لگنی ممکن است به جز قرار دادن زنان در گروه‌ها با پیش‌آگهی بدتر، مزیت درمانی مستقیمی به همراه نداشته باشد. به علاوه، مرور کاکرین و متاآنالیز RCTها از پرتودرمانی کمکی روتین در درمان متاستازهای احتمالی غدد لنفاوی در زنان درگیر در مراحل اولیه سرطان آندومتر، هیچ مزایایی را برای بقا نشان نداد. خارج کردن غدد لنفاوی لگنی و پارا-آئورت از طریق جراحی، عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت جدی‌ای را به همراه دارد. بنابراین مهم است که ارزش بالینی این درمان تحقیق و بررسی شود.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی لنفادنکتومی در مدیریت سرطان آندومتر.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE را تا جون 2009 برای مرور اصلی، به‌روز کردن جست‌وجو تا جون 2015 برای آخرین نسخه به‌روز شده و جست‌وجوهای بیشتر تا مارچ 2017 برای این نسخه از مرور، جست‌وجو کردیم. هم‌چنین در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه‌مقالات نشست‌های علمی و فهرست منابع مطالعات وارد شده به مرور به جست‌وجو پرداخته و با کارشناسان این حوزه تماس برقرار کردیم.
RCTها و شبه RCTهایی که به مقایسه لنفادنکوتومی در مقابل عدم انجام این عمل در زنان بزرگسالی پرداخته‌اند که سرطان آندومتر در آنها تشخیص داده شده است.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. نسبت خطر (HRs) برای «بقای کلی» و «بقای بدون پیشرفت بیماری» و خطر نسبی (RRs) برای مقایسه عوارض جانبی در زنانی که تحت لنفادنکتومی قرار گرفتند، در مقابل آنهایی که لنفادنکتومی را انجام ندادند، در متاآنالیزهای اثرات تصادفی تجمیع شدند. ما با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم.
978 منبع منحصربه‌فرد با استراتژی جست‌وجو شناسایی شدند. همه موارد به جز 50 مورد با استفاده از غربالگری عنوان و خلاصه‌مقاله خارج شدند. سه RCT با معیار ورود مطابقت داشتند؛ برای یک RCT کوچک، داده‌ها برای ورود به متاآنالیز کافی نبودند. دو RCT که وارد متاآنالیز شدند، به تقسیم تصادفی 1945 نفر از زنان پرداختند، آنها HRها را بر مبنای 1851 نفر از زنان برای بقای تعدیل شده بر مبنای عوامل پیش‌بینی کننده گزارش کرده و خطر سوگیری کلی پائینی داشتند، به طوری‌که از نظر چهار معیار ارزیابی تأیید شدند. مطالعه سوم دارای خطر کلی سوگیری نامشخص بود، به این دلیل که اطلاعات ارائه شده درباره تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی یا کامل بودن گزارش‌دهی نتایج، کافی نبود.
نتایج متاآنالیز از نسخه قبلی این مرور بدون تغییر باقی ماند و هیچ تفاوتی در «بقای کلی» و «بقای بدون عود بیماری» میان زنانی که تحت لنفادنکتومی قرار گرفته بودند و آنهایی که این عمل در مورد آنها صورت نگرفته بود، مشاهده نشد (HR تجمعی: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.43؛ HR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.58؛ به ترتیب برای «بقای کلی» و «بقای بدون عود بیماری») (1851 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ما هیچ تفاوتی را در خطر بروز عوارض مستقیم جراحی میان زنانی که تحت لنفادنکتومی قرار گرفته بودند و آنهایی که تحت این عمل قرار نگرفته نبودند، نیافتیم. با وجود این، خطر بروز عوارض سیستمیک ناشی از جراحی و اِدم لنفاوی (lymphedema)/ایجاد کیست لنفاوی (lymphocyst formation) در زنانی که تحت لنفادنکتومی قرار گرفته بودند، نسبت به زنانی که تحت این عمل قرار نگرفته بودند، به طور معناداری بالاتر بوده است (RR: 3.72؛ 95% CI؛ 1.04 تا 13.27؛ RR: 8.39؛ 95% CI؛ 4.06 تا 17.33؛ به ترتیب برای خطر عوارض سیستمیک ناشی از جراحی و اِدم لنفاوی/ایجاد کیست لنفاوی) (1922 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.