کشیدگی آرنج چیست؟
کشیدگی آرنج، دررفتگی مفصل آرنج در کودک است که اغلب توسط یک بزرگسال یا فرد بزرگ‌تر، به دلیل کشیدن یا چرخاندن ناگهانی بازوی کودک، هنگامی که بازوی وی در وضعیت راست قرار دارد، یا اینکه کودک توسط یک بزرگسال به اطراف چرخانده می‌شود، ایجاد می‌شود. هم‌چنین می‌تواند ناشی از افتادن یا پیچ‌خوردگی آرنج هم باشد. کودک بلافاصله از درد شکایت می‌کند و نمی‌تواند از بازوی خود استفاده کند.
چگونه درمان می‌شود؟
درمان معمولا شامل دستکاری بازو است تا استخوان‌های آرنج به موقعیت صحیح خود بازگردانده شوند. این آسیب معمولا از طریق مداخله دستی درمان می‌شود. دو مانور معمول وجود دارد، سوپیناسیون (supination) و پروناسیون (pronation). در سوپیناسیون، ساعد خم شده یا به سمت بیرون چرخانده می‌شود (کف دست کودک به سمت بالا)، گاهی اوقات آرنج خم می‌شود (فلکسیون (flexion)). در حالی که این عمل غالبا استفاده می‌شود، همیشه موفقیت‌آمیز نیست. در پروناسیون، ساعد خم شده یا به داخل چرخانده می‌شود (کف دست کودک رو به پائین). به‌طور کلی هر دو روش ایمن هستند، هر چند ممکن است کبودی اتفاق افتاده و دردناک باشد.
نتایج جست‌وجو
بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی پزشکی را تا سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم. نه مطالعه کوچک را شامل 906 کودک، که همه آنها کمتر از هفت سال سن داشتند، یافتیم. حدود شش کودک از 10 کودک دختر بودند. هشت مطالعه در بخش‌های اورژانس یا مراکز مراقبت‌های ویژه انجام گرفت. یک مطالعه در بخش تخصصی ارتوپدی اطفال انجام شد. هشت کارآزمایی پروناسیون را در برابر سوپیناسیون مقایسه کردند. یک کارآزمایی دو روش سوپیناسیون را مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
روش پروناسیون (با دست به سمت پائین) ممکن است در جا انداختن در اولین تلاش برای کودکان مبتلا به کشیدگی آرنج موفقیت‌آمیزتر باشد. ما تخمین زدیم که اگر شش کودک به جای سوپیناسیون، با استفاده از روش پروناسیون درمان شوند، از یک شکست بیشتر در اولین تلاش جلوگیری می‌شود. این شواهد برای نتیجه‌گیری کردن در مورد اینکه کدام یک از دو روش دردناک‌تر بود، کافی نبود. در جایی که تلاش دوم برای استفاده از همان روش وجود داشت، پروناسیون در تلاش دوم ممکن بود موفق‌تر باشد. در موارد کمی، تا چهار مورد از 100 مورد، هیچ یک از مجموعه تلاش‌ها موفق نبودند. هیچ یک از مطالعات عوارض جانبی و اینکه چند کودک دچار کشیدگی بعدی آرنج شدند (عود) را گزارش نکردند.
این مطالعه که به مقایسه دو روش سوپیناسیون پرداخت، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه کرد که نشان داد شکست پس از اولین تلاش در هر دو روش مشابه بود.
کیفیت شواهد
تمام نه مطالعه محدودیت‌های روش‌شناسی داشتند که ممکن بود بر قابلیت اطمینان یافته‌های آنها تاثیر گذاشته و آنها را در معرض خطر سوگیری (bias) قرار دهد. کیفیت شواهد مربوط به شکست در اولین تلاش در پروناسیون در برابر سوپیناسیون پائین بود، به این معنی که ما در مورد نتایج نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بسیار پائین برای سایر پیامد‌ها برای هر دو مقایسه، به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که روش پروناسیون بیشتر از روش سوپیناسیون، برای کاهش کشیدگی آرنج در کودکان، موفق است. در مورد سایر پیامد‌ها از جمله درد و عوارض جانبی، نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد.
شواهد با کیفیت پائین از هشت کارآزمایی کوچک به دست آمد که نشان داد روش پروناسیون ممکن است در اولین تلاش برای دستکاری کشیدگی آرنج در کودکان موثرتر از روش سوپیناسیون باشد. برای سایر پیامد‌ها، به دلیل شواهد با کیفیت بسیار پائین یا پیامد‌هایی که گزارش نشدند، نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد. ما پیشنهاد می‌کنیم که برای ارائه شواهد قطعی، یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده برای مقایسه هیپرپروناسیون و سوپیناسیون-فلکسیون مورد نیاز است. توصیه می‌کنیم این کارآزمایی بیشتر میان پزشکان به‌منظور تعیین میزان تعادل بالینی و بهینه‌سازی طراحی مطالعه و به کارگیری آن انجام شود.
کشیدگی در ناحیه آرنج (آرنج پرستار nursemaidchr's elbow) یک آسیب شایع در کودکان است. این آسیب اغلب ناشی از کشیدن ناگهانی بازو، معمولا توسط یک بزرگسال یا فرد قدبلند‌تر ایجاد می‌شود، که در آن استخوان رادیوس (زند زبرین) از داخل لیگامان (رباط) آنولار نگهدارند‌ه‌اش دچار کشیدگی می‌شود، که منجر به نیمه دررفتگی (دررفتگی جزئی) سر رادیال می‌شود. هم‌چنین می‌تواند ناشی از افتادن یا پیچ‌خوردگی آرنج هم باشد. کودک دچار درد حاد ناگهانی می‌شود و عملکرد بازوی آسیب دیده را از دست می‌دهد. کشیدگی آرنج معمولا با رداکشن (reduction) دستی سر رادیال در رفته درمان می‌شود. برای این کار ممکن است از مانور‌های مختلفی استفاده شود؛ شایع‌ترین مانور‌ها عبارتند از، سوپیناسیون (supination) ساعد، اغلب با فلکسیون (flexion) همراه است، و (هیپر-)پروناسیون (hyper-pronation). مشخص نیست که کدام روش بیشترین موفقیت را دارد. این مرور یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2009 منتشر و آخرین بار در سال 2011 به‌روز شد.
مقایسه تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) روش‌های مختلفی که برای دستکاری کشیدگی آرنج در کودکان کم‌سن استفاده می‌شود.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ PEDro، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: سپتامبر 2016.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا بالینی شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) وارد شدند که به ارزیابی مداخلات دستکاری کشیدگی آرنج پرداختند. پیامد اولیه ما شکست در اولین تلاش بود، که نیاز به درمان بیشتری داشت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی کرده، و به ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و استخراج داده‌ها پرداختند. داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت تجمیع کردیم.
به‌طور کلی، نه کارآزمایی با 906 کودک (که همگی کمتر از هفت سال سن داشتند و 58% از آنها مونث بودند) انتخاب شدند، که از این تعداد پنج کارآزمایی به تازگی در این نسخه به‌روز شناسایی شدند. هشت کارآزمایی در بخش‌های اورژانس و مراکز مراقبت‌های ویژه، و یک کارآزمایی در بخش ارتوپدی اطفال انجام گرفتند. چهار کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا، سه کارآزمایی در ترکیه، یک کارآزمایی در ایران و یک کارآزمایی در اسپانیا انجام شد. پنج کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب قرار داشتند؛ زیرا پنهان‌سازی تخصیص انجام نشده بود و به علت فقدان کورسازی فرد ارزیاب، تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص قرار داشتند.
هشت کارآزمایی، هیپرپروناسیون را با سوپیناسیون-فلکسیون مقایسه کردند. ما شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نشان دادند در اولین تلاش، هیپرپروناسیون نسبت به سوپیناسیون-فلکسیون منجر به شکست کمتری شد (9.2% در برابر 26.4%؛ خطر نسبی (RR): 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.50؛ 811 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه). بر اساس خطر بارز 268 شکست در اولین تلاش برای هر 1000 کودک درمان شده با سوپیناسیون-فلکسیون، این میزان تا 174 شکست در هر 1000 کودک درمان شده با هیپرپروناسیون بود (95% CI؛ 134 تا 201 مورد کمتر). بر اساس داده‌های مربوط به تفاوت‌های خطر، ما تعداد افراد مورد نیاز برای درمان را نیز برابر 6 کودک تخمین زدیم (95% CI؛ 5 تا 8)؛ به این معنی که شش کودک باید به جای روش سوپیناسیون-فلکسیون با روش هیپرپروناسیون درمان شوند تا از شکست بیشتر در اولین تلاش جلوگیری شود.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین (به دست آمده از چهار مطالعه) مربوط به درد حین یا بعد از دستکاری به این معنی است که مشخص نیست تفاوتی بین پروناسیون و سوپیناسیون-فلکسیون وجود دارد یا خیر. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از شش مطالعه به دست آمد که نشان داد تکرار پروناسیون در دومین تلاش پس از شکست اولیه ممکن است موثرتر از تکرار سوپیناسیون-فلکسیون باشد. پیامد‌های باقی‌مانده یا گزارش نشدند (عوارض جانبی، عود) یا برای تجمیع نامناسب بودند (شکست نهایی). دامنه شکست نهایی، که به دلیل تفاوت در پروتکل‌های مطالعه، با توجه به آن‌چه که پس از اولین تلاش شکست خورده انجام می‌گیرد، فقط برای جمعیت کلی گزارش شد، از عدم شکست نهایی در دو مطالعه تا شش شکست در یک مطالعه (4.1% از 148 اپیزود) متغیر بود.
یک کارآزمایی سوپیناسیون-اکستانسیون (extension) را در برابر سوپیناسیون-فلکسیون مقایسه کرد. این کارآزمایی در مورد عدم وجود تفاوت آشکار در شکست در اولین تلاش بین دو روش، شواهدی با کیفیت بسیار پائین ارائه کرد (به دلیل خطر بسیار جدی سوگیری و عدم دقت جدی سه سطح کاهش یافت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.