سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیرات فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) را در طول بیهوشی عمومی در بیماران بزرگسال 16 سال و بالاتر مرور کردیم.
پیشینه
PEEP یک تکنیک مکانیکی است که اغلب برای تهویه یک بیمار بیهوش استفاده می‌شود. این تکنیک شامل افزودن مقداری فشار به ریه‌ها در پایان هر تنفس است. این فرآیند باعث کاهش تورم در ریه‌ها شده و می‌تواند برخی از نواحی را فرو بریزد زیرا میان تنفس‌ها، ریه‌ها دارای هوای کمتر از حد معمول هستند. با افزودن فشار مثبت در آن زمان، هدف ما این است که نواحی فروریخته ریه (آتلکتازی (atelectasis)) را دوباره باد کنیم. اگرچه می‌توان از PEEP در طول بیهوشی عمومی استفاده کرد، برخی از نواحی ریه در پایان بیهوشی دچار کلاپس می‌شوند. ما نمی‌دانیم بیمارانی که PEEP دریافت می‌کنند، خطر مرگ‌ومیر پس از جراحی (تقریبا 3% تا 5% از بیماران بزرگسال) یا عوارض تنفسی کمتری دارند یا خیر. در این مرور، هدف ما ارزیابی فواید و مضرات پس از جراحی استفاده از PEEP در طول بیهوشی عمومی بود.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهد تا اکتبر 2013 به‌روز است. تعداد 10 کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده را با 432 شرکت‌کننده یافتیم. محدودیت اصلی مرور، ناتوانی در شناسایی مطالعات آنالیز کننده داده‌های حین جراحی بود.
نتایج کلیدی
شش کارآزمایی، داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر را گزارش کردند. ما این داده‌ها را گردآوری کرده و هیچ تفاوتی را میان گروهی از بیماران که PEEP را دریافت کرده و بیمارانی که آن را دریافت نکردند، پیدا نکردیم، اما به دلیل تعداد کم بیماران، و این واقعیت که این پیامد ممکن است نادر باشد، این نتایج به ما اجازه ندادند تا در مورد تاثیر PEEP بر مرگ‌ومیر، نتیجه‌گیری کنیم. دو مطالعه برخی از مزایای PEEP را نشان دادند. نخست، اکسیژن‌رسانی در روز پس از جراحی در گروه PEEP بهتر بود. دوم، تصویربرداری رادیولوژیک، آتلکتازی کمتری را پس از جراحی در گروه PEEP نشان داد. مطالعاتی را که ما پیدا کردیم، نشان ندادند که PEEP حین جراحی باعث آسیب می‌شود.
به دلیل تعداد کم مطالعات، این یافته قطعی نیستند. ما محاسباتی را انجام دادیم تا پیش‌بینی کنیم که، پیش از نتیجه‌گیری قابل اعتماد در مورد تاثیر مداخله بر مرگ‌ومیر کاربر PEEP، چند شرکت‌کننده بیشتر مورد نیاز است. این عدد 21,200 بود.
شواهد در حال حاضر برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه دریافت PEEP حین جراحی چه تاثیری بر مرگ‌ومیر پس از جراحی و عوارض تنفسی دارد، کافی نیست.
کیفیت شواهد
به دلیل روش اجرای ضعیف مطالعات، تعداد کم شرکت‌کنندگان و نرخ پائین بروز حوادث، کیفیت شواهد بسیار پائین است.
شواهد در حال حاضر برای اجازه دادن به نتیجه‌گیری در مورد اینکه PEEP حین جراحی، خطرات مرگ‌ومیر پس از جراحی و عوارض تنفسی را میان بیماران جراحی تمایزنیافته تغییر می‌دهد یا خیر، کافی نیست.
بیهوشی عمومی باعث آتلکتازی (atelectasis) ریه می‌شود، که می‌تواند منجر به اختلال در عملکرد تنفسی شود. فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure; PEEP) یک مانور مکانیکی است که ظرفیت باقیمانده عملکردی (functional residual capacity; FRC) را افزایش داده و از کلاپس راه‌های هوایی جلوگیری می‌کند، در نتیجه آتلکتازی را کاهش می‌دهد. مشخص نیست که PEEP حین جراحی، خطر مرگ‌ومیر پس از جراحی و عوارض ریوی را تغییر می‌دهد یا خیر. این مرور، ابتدا در سال 2010 منتشر شده و سپس در سال 2013 به‌روز شد.
ارزیابی مزایا و مضرات PEEP حین جراحی از نظر مرگ‌ومیر پس از جراحی و پیامدهای ریوی در تمام بیماران جراحی بزرگسال.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) 2013، شماره 10، بخشی از کتابخانه کاکرین، همچنین MEDLINE (از طریق Ovid) (1966 تا اکتبر 2013)، EMBASE (از طریق Ovid) (1980 تا اکتبر 2013)، CINAHL (از طریق EBSCOhost) (1982 تا اکتبر 2013)، ISI Web of Science (1945 تا اکتبر 2013) و LILACS (از طریق رابط BIREME) (1982 تا اکتبر 2010) را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی اصلی در ژانویه 2010 انجام شد.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفیسازی شده را برای ارزیابی تاثیرات استفاده از PEEP در مقابل عدم استفاده از آن در طول بیهوشی عمومی بر مرگ‌ومیر پس از جراحی و عوارض تنفسی پس از جراحی در بزرگسالان، 16 سال و بالاتر، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت نیاز، برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. تعداد شرکت‌کنندگان بیشتر مورد نیاز (اندازه اطلاعات) را برای نتیجه‌گیری‌های قابل اعتماد محاسبه کردیم.
این مرور به‌روز شده شامل دو کارآزمایی تصادفیسازی شده جدید است. در مجموع، 10 کارآزمایی تصادفیسازی شده با 432 شرکت‌کننده و چهار مقایسه در این مرور گنجانده شدند. یک کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بود. هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر (نسبت خطر (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 4.59؛ P = 0.97؛ 268 شرکت‌کننده، شش کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین) (درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE))، و در پنومونی (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.39؛ P = 0.15؛ 120 شرکت‌کننده، سه کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین (GRADE)) نشان داده نشد. نتایج معنی‌دار از نظر آماری شامل موارد زیر بودند: گروه PEEP، فشار اکسیژن شریانی (PaO 2 )/کسری از اکسیژن هوای دم (FiO 2 ) بالاتر در روز نخست پس از جراحی (تفاوت میانگین (MD): 22.98؛ 95% CI؛ 4.40 تا 41.55؛ P = 0.02؛ 80 شرکت‌کننده، دو کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین (GRADE)) و آتلکتازی پس از جراحی (کلاپس ناحیه‌ای از ریه، که با اسکن توموگرافی کامپیوتری تایید شد) کمتر (تفاوت میانگین استاندارد: 1.2-؛ 95% CI؛ 1.78- تا 0.79-؛ P = 0.00001؛ 88 شرکت‌کننده، دو کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین (GRADE)) داشت. هیچ موردی از بروز عارضه جانبی در سه کارآزمایی که این پیامدها را به اندازه کافی اندازه‌گیری کردند (باروتروما (barotrauma) و عوارض قلبی) گزارش نشد. با استفاده از محاسبات اندازه اطلاعات، ما تخمین زدیم که 21,200 شرکت‌کننده دیگر باید به‌طور تصادفی تخصیص داده شوند تا نتیجه‌گیری قابل اعتمادی در مورد PEEP و مرگ‌ومیر فراهم شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.