پیشینه
سنگ کیسه صفرا حدود 10% تا 15% از جمعیت بزرگسال کشورهای غربی را درگیر می‌کند. میان 1% و 4% از این افراد در هر سال علامت‌دار می‌شوند. خارج کردن کیسه صفرا (کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy)) درمان اصلی بیمارانی است که به سنگ‌های صفراوی علامت‌دار مبتلا می‌شوند. بیش از نیم میلیون کوله‌سیستکتومی در سال، فقط در ایالات متحده انجام می‌شود. کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی (laparoscopic cholecystectomy) (برداشتن کیسه صفرا از طریق ایجاد یک برش به اندازه سوراخ کلید، که پورت (port) نیز نامیده می‌شود) اکنون روش ترجیحی برای انجام کوله‌سیستکتومی است.
جراحی لاپاروسکوپی با درد کمتری نسبت به جراحی باز برای برداشتن کیسه صفرا همراه است، اما درد پس از جراحی یکی از دلایل اصلی تاخیر در ترخیص از بیمارستان پس از کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی است. تجویز ضددرد ممکن است راه موثری برای کاهش درد پس از کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی باشد. انواع مختلف ضددرد‌ها شامل مواردی هستند که التهاب را کاهش می‌دهند (داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی یا NSAIDS)، که شامل داروهایی می‌شوند که بدون نسخه در دسترس قرار دارند، مانند پاراستامول و ایبوپروفن و دیگر داروهایی که بدون نسخه در دسترس نیستند، مانند دیکلوفناک؛ ضددردهای شبه-اوپیوم مانند کدئین و مورفین، و برخی ضددرد‌ها که برای درمان تشنج استفاده می‌شدند، اما توانایی کاهش درد را نیز دارند مانند، گاباپنتین و پر‌گابالین. دو دسته آخر فقط به عنوان داروهای تجویزی در دسترس هستند، به جز کدئین با دوز پائین در برخی کشورها. فواید و مضرات تجویز ضددرد به‌طور منظم در افرادی که تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند، ناشناخته است. ما با مرور متون علمی پزشکی و به دست آوردن اطلاعات از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (که افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) برای بررسی مزایا و مطالعات تصادفی‌سازی نشده مشابه برای ارزیابی آسیب‌های مربوط به درمان، به دنبال پاسخ به این سوالات بودیم. استفاده منظم از ضددرد‌ها را با عدم استفاده منظم از آنها (یعنی ضددرد‌ها در صورت لزوم و در صورت نیاز تجویز شدند) و انواع مختلف ضددرد‌ها را مقایسه کردیم.
ویژگی‌‌های مطالعه
تعداد 25 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شامل 2505 فرد که تحت لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی برنامه‌ریزی شده قرار گرفتند، شناسایی کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها افراد در معرض خطر پائین بیهوشی بودند که تحت کوله‌سیستکتومی برنامه‌ریزی شده به روش لاپاروسکوپی قرار گرفتند. انتخاب اینکه شرکت‌کنندگان ضددردهای مختلف را دریافت کردند یا خیر، با روشی شبیه به پرتاب سکه تعیین شد، به‌طوری که درمان‌های مقایسه‌شده در شرکت‌کنندگانی انجام شدند که تا حد امکان شبیه هم بودند. هدف از درمان‌ها در همه کارآزمایی‌های واردشده، کاهش درد پس از کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی پیش از گزارش درد توسط شرکت‌کنندگان بود. شرکت‌کنندگان در اکثر کارآزمایی‌ها مجاز به مصرف ضددردهای بیشتر در صورت نیاز بودند.
نتایج کلیدی
در سه کارآزمایی (183 شرکت‌کننده) که مرگ‌ومیر را گزارش کردند، هیچ موردی از آن در هیچ‌یک از گروه‌ها مشاهده نشد. تفاوت‌ها در عوارض جدی میان گروه‌ها در تمام مقایسه‌ها دقیق نبودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی یا زمان صرف شده برای بازگشت به فعالیت عادی را گزارش نکردند. تفاوت‌ها در طول مدت بستری در بیمارستان و زمان صرف شده برای بازگشت به کار در تمام مقایسه‌هایی که این موارد را گزارش کردند، دقیق نبودند. درد در شرکت‌کنندگانی که ضددرد را دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که درمان کنترل را در 4 تا 8 ساعت و در 9 تا 24 ساعت دریافت کردند، کمتر بود که با مقیاس آنالوگ بصری اندازه‌گیری شد (نموداری که میزان درد را در مقیاس 1 تا 10 رتبه‌بندی می‌کند). این میزان، یک کاهش متوسط بوده و با دیگر روش‌های کاهش درد مانند تجویز بی‌حس کننده‌های موضعی (داروهایی که قسمتی از بدن را بی‌حس می‌کنند، مشابه داروهایی که توسط دندان‌پزشک برای پیشگیری از احساس درد افراد استفاده می‌شود) حین جراحی مشابه است. به‌طور خلاصه، ضددردهای مختلف نمرات درد را در افراد کم‌خطر برای بیهوشی که تحت کوله‌سیستکتومی انتخابی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند، کاهش می‌دهند. با این حال، تصمیم به استفاده از این داروها باید کاهش بالینی اندک در درد را در مقابل شواهد نامشخص از عوارض جانبی جدی مرتبط با بسیاری از این عوامل، ارزیابی کند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود.
پژوهش‌های آتی
انجام کارآزمایی‌های بیشتر مورد نیاز است. چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل پیامدهایی مانند کیفیت زندگی، زمان سپری شده تا بازگشت به فعالیت عادی و زمان سپری شده تا بازگشت به کار باشند، که برای فردی که تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرد و افرادی که منابع لازم را برای درمان آماده می‌کنند، مهم هستند.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که عوامل دارویی مختلف از جمله داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، ضددردهای اوپیوئیدی و ضددردهای ضدتشنج باعث کاهش نمره درد در افرادی با خطر بیهوشی پائین که تحت کوله‌سیستکتومی انتخابی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند، می‌شود. با این حال، تصمیم به استفاده از این داروها باید کاهش بالینی اندک در درد را در مقابل شواهد نامشخص از عوارض جانبی جدی مرتبط با بسیاری از این عوامل، ارزیابی کند. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر با خطر پائین خطاهای سیستماتیک و خطاهای تصادفی (random errors) ضروری است. چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل پیامدهای بالینی مهمی مانند کیفیت زندگی و زمان لازم تا بازگشت به کار در ارزیابی خود باشند.
در حالی که کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی به‌طور کلی نسبت به جراحی باز با درد کمتری همراه است، درد یکی از دلایل مهم برای ترخیص تاخیری پس از جراحی روز (day-surgery) و بستری در شب پس از کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی است. بی‌خطری (safety) و اثربخشی مداخلات دارویی مختلف مانند داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و ضددردهای ضدتشنج در افرادی که تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند، ناشناخته است.
ارزیابی فواید و مضرات ضددردهای مختلف در افرادی که تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند.
برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط با این مرور، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) را تا مارچ 2013 جست‌وجو کردیم.
ما فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده‌ای (بدون توجه به زبان، وضعیت کورسازی (blinding) یا انتشار) را در نظر گرفتیم که مداخلات دارویی مختلف را در مقابل عدم مداخله یا کنترل‌های غیرفعال برای پیامدهای مرتبط با مزیت، در این مرور مقایسه کردند. مطالعات تصادفی‌سازی نشده مشابه را با توجه به آسیب‌های مربوط به درمان در نظر گرفتیم. ما همچنین کارآزمایی‌هایی را در نظر داشتیم که یک کلاس از داروها را با دسته دیگر مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را گردآوری کردند. داده‌ها را با هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) و با استفاده از Review Manager 5 آنالیز کردیم. برای هر پیامد، خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم.
تعداد 25 کارآزمایی را با 2505 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده به عوامل مختلف دارویی و گروه‌های کنترل غیرفعال وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری (bias) نامشخص بودند. اکثر کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگان تحت کوله‌سیستکتومی انتخابی (elective) به روش لاپاروسکوپی بودند که در معرض خطر پائین برای بیهوشی قرار داشتند. در 24 کارآزمایی، شرکت‌کنندگان مجاز به مصرف ضددردهای بیشتر در صورت نیاز بودند. مداخلات دارویی در همه کارآزمایی‌های واردشده با هدف پیشگیری از درد پس از کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی تجویز شدند. تفاوت‌های قابل توجهی در عوامل دارویی مورد استفاده و روش‌های تجویز آنها وجود داشت. برآورد تاثیرات مداخله بر نسبتی از شرکت‌کنندگان که در همان روز جراحی مرخص شدند، طول مدت بستری در بیمارستان، یا زمان صرف شده برای بازگشت به کار، در تمام مقایسه‌هایی که این پیامدها گزارش شدند، دقیق نبودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از گروه‌ها در دو کارآزمایی که آن را گزارش کردند، رخ نداد (183 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). تفاوت‌ها در پیامدهای عوارض جدی میان گروه‌ها در تمام مقایسه‌ها، دقیق نبودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی بیمار یا زمان صرف شده برای بازگشت به فعالیت عادی را گزارش نکردند. درد در 4 تا 8 ساعت تا حدود 1 تا 2 سانتی‌متر در مقیاس آنالوگ بصری 1 تا 10 سانتی‌متری در مقایسه‌های مربوط به عوامل مختلف دارویی و کنترل‌های غیرفعال کاهش یافت (شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین). درد در 9 تا 24 ساعت تا حدود 0.5 سانتی‌متر (کاهش متوسط) در مقیاس آنالوگ بصری 1 تا 10 سانتی‌متری در مقایسه‌های مربوط به عوامل مختلف دارویی و کنترل‌های غیرفعال کاهش یافت (شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.