سوال مطالعه مروری
این مرور را برای یافتن و ارزیابی تمام کارآزمایی‌هایی انجام دادیم که به منظور بررسی بهتر بودن اهداف فشار خون پائین‌تر نسبت به اهداف فشار خون استاندارد برای افراد مبتلا به دیابت طراحی شدند. پنج مطالعه را پیدا و آنالیز کردیم.
پیشینه
بیماری قلبی‌عروقی یک عارضه شایع در افراد مبتلا به دیابت است. هیپرتانسیون (فشار خون بالا) اغلب در افراد مبتلا به دیابت دیده می‌شود. دستورالعمل‌های بالینی اخیر، کنترل شدیدتر فشار خون را در افراد مبتلا به دیابت در مقایسه با افراد بدون دیابت توصیه می‌کنند. برای جمعیت عمومی از افراد مبتلا به پرفشاری خون، هدف استاندارد دستیابی به فشار خون کمتر از 140 تا 160 روی 90 تا 100 میلی‌متر جیوه بوده است، در حالی که برای افراد مبتلا به دیابت، دستورالعمل‌های بالینی این هدف را به کمتر از 130/80 میلی‌متر جیوه رسانده‌اند. این روند بر این فرض استوار است که دستیابی به فشار خون پائین‌تر باعث کاهش بیشتری در رویدادهای قلبی‌عروقی خواهد شد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا اکتبر 2013 به‌روز است. پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شامل 7134 شرکت‌کننده بزرگسال مبتلا به دیابت نوع 2 و فشار خون بالا، در سنین 40 تا 80 سال، پیدا و آنالیز کردیم، که شرکتکنندگان درمان را با هدف کاهش فشار خون برای رسیدن به هدف استاندارد در مقایسه با فشار خون پائین‌تر دریافت کرده و به مدت 2 تا 5 سال برای تشخیص تفاوت در میزان مورتالیتی و عوارض جانبی پیگیری شدند. از هر پنج مطالعه، چهار مورد توسط سازنده دارو تامین مالی شد که احتمال تاثیرگذاری بر نتایج وجود داشت. یک مطالعه توسط National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) از ایالات متحده حمایت مالی دریافت کرد.
نتایج کلیدی
تنها مزیت قابل توجه در گروهی که به فشار خون سیستولیک «پائین‌تر» اختصاص یافتند، کاهش جزئی در میزان بروز سکته مغزی بود، اما افزایش قابل توجهی در تعداد دیگر عوارض جانبی جدی مشاهده شد. تاثیر اهداف فشار خون سیستولیک بر مورتالیتی، هم با کاهش و هم با افزایش خطر، سازگار بود. هیچ مزیتی از هدف فشار خون دیاستولیک «پائین‌تر» به دست نیامد.
در حال حاضر، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده از کیفیت پائینی برخوردار است و از اهداف فشار خون پائین‌تر از حد استاندارد در افراد مبتلا به فشار خون بالا و دیابت پشتیبانی نمی‌کند. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این نتایج را تغییر خواهند داد و مطالعات آتی باید همه پیامدهایی را که برای بیماران مهم هستند، مانند مورتالیتی و عوارض جانبی، گزارش کنند.
در حال حاضر، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، از اهداف فشار خون پائین‌تر از اهداف استاندارد در افراد مبتلا به فشار خون بالا و دیابت پشتیبانی نمی‌کند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتری مورد نیاز است، که باید مورتالیتی کلی، عوارض جانبی جدی کلی، و همچنین رویدادهای قلبی‌عروقی و کلیوی را گزارش کنند.
هنگام درمان فشار خون (blood pressure; BP) بالا، پزشکان اغلب می‌خواهند بدانند که چه هدفی را باید برای فشار خون تعیین کنند. هدف استاندارد فشار خون در عملکرد بالینی طی سال‌های گذشته برای جمعیت عمومی از افراد مبتلا به فشار خون بالا، کمتر از 100 - 160/90 - 140 میلی‌متر جیوه بوده است. دستورالعمل‌های بالینی متعددی که در سال‌های اخیر منتشر شده‌اند، اهداف پائین‌تری (کمتر از 130/80 میلی‌متر جیوه) را برای افراد مبتلا به دیابت توصیه کرده‌اند. مشخص نیست که تلاش برای دستیابی به اهداف پائین‌تر از هدف استاندارد موجب کاهش میزان مورتالیتی و موربیدیتی در افراد مبتلا به فشار خون بالا و دیابت می‌شود یا خیر.
تعیین اینکه اهداف «پائین‌تر» BP (هدف کمتر از 130/85 میلی‌متر جیوه) در مقایسه با اهداف «استاندارد» BP (کمتر از 100 - 160/90 - 140 میلی‌متر جیوه) با کاهش مورتالیتی و موربیدیتی در افراد مبتلا به دیابت مرتبط است یا خیر.
برای شناسایی مرورهای مرتبط، به جست‌وجو در بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness; DARE) و بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) پرداختیم. جست‌وجوهای الکترونیکی را در پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین (ژانویه 1946 - اکتبر 2013)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (سال 2013، شماره 9)، MEDLINE (ژانویه 1946 - اکتبر 2013)، EMBASE (ژانویه 1974 - اکتبر 2013) و ClinicalTrials.gov انجام دادیم. آخرین جست‌وجو در تاریخ 4 اکتبر 2013 انجام شد.
دیگر منابع جست‌وجو شامل پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (WHO ICTRP) و فهرست منابع همه مقالات و مرورهای مرتبط بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که به مقایسه افراد مبتلا به دیابت پرداختند و در آنها افراد برای اهداف پائین‌تر یا استاندارد BP که قبلا تعریف شدند، تصادفی‌سازی شدند، و داده‌هایی را در مورد هر یک از پیامدهای اولیه زیر ارایه دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌های واردشده پرداختند و داده‌ها را وارد سیستم کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی کلی، عوارض جانبی جدی کلی؛ انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، نارسایی احتقانی قلب، و بیماری کلیوی مرحله انتهایی. پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از دستیابی به میانگین BP سیستولیک و دیاستولیک، و قطع درمان به دلیل بروز عوارض جانبی.
پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم، که در مجموع 7314 شرکت‌کننده را با میانگین دوره پیگیری 4.5 سال وارد کردند. فقط یک کارآزمایی (ACCORD) پیامدهای مرتبط با اهداف فشار خون سیستولیک «پائین‌تر» (< 120 میلی‌متر جیوه) یا «استاندارد» (< 140 میلی‌متر جیوه) را در 4734 شرکت‌کننده مقایسه کرد. علیرغم دستیابی به BP قابل توجه پائین‌تر (119.3/64.4 میلی‌متر جیوه در مقایسه با 133.5/70.5 میلی‌متر جیوه، P < 0.0001)، و استفاده از داروهای آنتی‌هیپرتانسیو بیشتر، تنها مزیت قابل توجه در گروهی که به فشار خون سیستولیک (systolic blood pressure; SBP) «پائین‌تر» اختصاص یافتند، کاهش بروز سکته مغزی بود: خطر نسبی (RR): 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.88؛ P = 0.009، کاهش خطر مطلق: 1.1%. تاثیر اهداف SBP بر مورتالیتی، هم با کاهش و هم با افزایش خطر سازگار بود: RR: 1.05؛ CI از 0.84 تا 1.30؛ شواهد با کیفیت پائین. تلاش برای دستیابی به هدف «پائین‌تر» SBP با افزایش قابل توجه در تعداد دیگر عوارض جانبی جدی همراه بود: RR: 2.58؛ 95% CI؛ 1.70 تا 3.91؛ P < 0.00001، افزایش خطر مطلق: 2.0%.
چهار کارآزمایی (ABCD-H؛ ABCD-N؛ ABCD-2V، و یک زیرگروه از HOT) به‌طور خاص، پیامدهای بالینی مرتبط با اهداف فشار خون دیاستولیک (diastolic blood pressure; DBP) «پائین‌تر» را در مقایسه با «استاندارد» در افراد مبتلا به دیابت مقایسه کردند. تعداد کل شرکت‌کنندگانی که در آنالیز هدف DBP وارد شدند، 2580 نفر بود. شرکت‌کنندگانی که به DBP «پائین‌تر» اختصاص داده شدند، به BP بسیار کمتری دست یافتند: 128/76 میلی‌متر جیوه در مقایسه با 135/83 میلی‌متر جیوه، P < 0.0001. در گروهی که به هدف DBP «پائین‌تر» اختصاص یافتند، روند کاهش مورتالیتی کلی مشاهده شد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.01) که عمدتا به دلیل روند کاهش مورتالیتی ناشی از علل غیر قلبی‌عروقی بود. تفاوتی در بروز سکته مغزی (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.05)، انفارکتوس میوکارد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.40) یا نارسایی احتقانی قلب (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.92) مشاهده نشد، شواهد با کیفیت پائین. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، گزارشی در خصوص نارسایی کلیه در مرحله انتهایی و عوارض جانبی جدی کلی ارایه نشد. آنالیز حساسیت (sensitivity) در کارآزمایی‌هایی که اهداف DBP < 80 میلی‌متر جیوه (همانطور که در دستورالعمل‌های بالینی پیشنهاد می‌شود) را در مقایسه با < 90 میلی‌متر جیوه ارزیابی کردند، نتایج مشابهی را نشان داد. خطر بالای سوگیری انتخاب (selection bias) برای هر پیامد آنالیز شده، به نفع هدف «پائین‌تر» در کارآزمایی‌های واردشده برای انجام آنالیز اهداف DBP دیده شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.