پیشینه
سرطان رکتوم شامل یک-سوم از تمامی موارد سرطان روده بزرگ شده و یک عامل مهم مرگ‌ومیر در سرتاسر جهان محسوب می‌شود. هرچند رادیوتراپی و جراحی نتیجه‌بخش بوده‌اند، هنوز در تعداد زیادی از بیماران سرطان به قسمت‌های دیگر بدن دست‌اندازی می‌کند (متاستاز دوردست). در دوره پیش از جراحی (preoperative period)، به منظور از بین بردن تومورهای کوچک‌تر و افزایش تاثیر رادیوتراپی (پرتوتابی با انرژی بالا که سلول‌های سرطانی را هدف قرار می‌دهد)، از داروهای ضد-سرطان (شیمی‌درمانی (chemotherapy)) استفاده می‌شود. شیمی‌درمانی برای اندام‌های دیگر غیر از رکتوم نیز فوایدی دارد که استفاده از این داروها را در دوره پیش از جراحی بسیار مطلوب می‌کند. بنابراین، این احتمال وجود دارد که افزودن یک داروی دوم به رژیم شیمی‌درمانی (مثل اگزالی‌پلاتین) بتواند این تاثیر مفید را بیشتر کند.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل شده (RCTs؛ کارآزمایی‌های بالینی که در آن افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شدند) جست‌وجو کردیم که مزایای دو نوع رژیم شیمی‌درمانی را، همراه با رادیوتراپی، پیش از درمان جراحی سرطان رکتوم، بررسی کردند. مقایسه یک رژیم تک-دارویی (مثل فلوروپیریمیدین) را با یک رژیم دو-دارویی (مثل فلوروپیریمیدین همراه با اگزالی‌پلاتین) در نظر گرفتیم. جست‌وجوها در ژانویه 2015 انجام شدند.
نتایج کلیدی
چهار RCT را با 3875 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان رکتوم قابل جراحی انتخاب کردیم، که پیش از جراحی با یک یا دو داروی شیمی‌درمانی در کنار رادیوتراپی تحت درمان قرار گرفته بودند. بیماران یا فلوروپیریمیدین را به‌تنهایی دریافت کرده (گروه کنترل) یا فلوروپیریمیدین را همراه با اگزالی‌پلاتین گرفتند (گروه مداخله یا آزمایشی).
فقط یکی از مطالعات مدت زمانی را که افراد، با یا بدون سرطان، زنده ماندند (بقای کلی) و مدت زمانی را که فرد بدون سرطان زندگی کرد (بقای بدون بیماری) گزارش کرد. در این کارآزمایی هیچ‌گونه تفاوتی بین دو رژیم شیمی‌درمانی مشاهده نشد. هر چهار کارآزمایی، در صورتی که هنوز علائمی از سرطان در محل جراحی باقی مانده بود، آن را گزارش کردند (بدون علامت یعنی پاسخ کامل پاتولوژیکی به درمان، و بنابراین، پاک شدن کامل سرطان) و شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه این وضعیت با رژیم دو-دارویی بیشتر به دست آمد. با این وجود، رژیم دو-دارویی با عوارض جانبی بیشتری نیز همراه بود (سمیّت زودهنگام). این عوارض جانبی در اکثر افراد قابل کنترل بودند، اما احتمالا همین مساله علت آن بود که تعداد افرادی که به درمان خود ادامه دادند، در گروه کنترل بیشتر از گروه مداخله باشد. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در تعداد موارد مرگ‌ومیر طی 60 روز پس از جراحی یا بیماری پس از جراحی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد افراد مبتلا به سرطان رکتوم قابل جراحی که پیش از جراحی شیمی‌درمانی ترکیبی دریافت می‌کنند، هیچ بهبودی در بقای کلی یا بقای عاری از بیماری ندارند، اما کیفیت این شواهد بسیار پائین بود، و بنابراین، ممکن است قابل اعتماد نباشد. شواهد بهتری وجود دارد حاکی از آن که شیمی‌درمانی ترکیبی دو-دارویی با اگزالی‌پلاتین کنترل موضعی تومور را بهبود می‌بخشد، اما هم‌چنین باعث ایجاد عوارض جانبی بیشتری می‌شود که می‌تواند درمان را برای افرادی که تحت درمان قرار می‌گیرند غیر-قابل قبول کند. با توجه به فقدان شواهد در مورد میزان بقای بیماران، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری قوی داشته باشیم، و بنابراین، نمی‌توانیم هیچ توصیه‌ای را در مورد استفاده از این رژیم‌ها در عملکرد بالینی ارائه دهیم. پیش از چنین نتیجه‌گیری‌هایی لازم است تحقیقات بیشتری با تاکید بر میزان بقا انجام شود.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که افراد مبتلا به سرطان رکتوم قابل برداشت که تحت شیمی‌درمانی ترکیبی پیش از جراحی قرار گرفتند، از نظر بقای کلی یا بقای عاری از بیماری، هیچ بهبودی نداشتند. از سوی دیگر، شواهدی با کیفیت بالا نشان دادند که شیمی‌درمانی ترکیبی با اگزالی‌پلاتین منجر به بهبود کنترل موضعی تومور در مبتلایان به سرطان رکتوم قابل برداشت می‌شود، اما این رژیم سمیّت زیادی نیز ایجاد می‌کند. این مطالعه مروری شامل چهار RCT است که فقط یکی از آن‌ها مدت بقا را گزارش کردند؛ بنابراین نمی‌توانیم نتیجه‌گیری محکم یا پیشنهادات بالینی قابل استفاده‌ای را ارائه دهیم. انتشار اطلاعات بیشتری در رابطه با بقای بیماران از این مطالعات، در آنالیزهای آینده نقش خواهند داشت.
سرطان کولورکتال 10% از تمامی سرطان‌ها را تشکیل داده و سومین علت شایع مرگ‌ومیر در زنان و مردان است. تقریبا دو-سوم تمامی سرطان‌های روده مربوط به کولون بوده و بیش از یک-سوم (34%) آن‌ها را سرطان رکتوم (شامل آنوس) تشکیل می‌دهند. جراحی، سنگ‌بنای درمان قطعی سرطان رکتوم است. اکسیزیون مزورکتوم (mesorectal excision) نرخ عود موضعی را کاهش می‌دهد؛ با این وجود، تاثیری بر بهبود نرخ بقای کلی افراد مبتلا به سرطان رکتوم پیشرفته موضعی ندارد. از اواسط دهه 1990 تلاش‌های تحقیقاتی قابل‌توجهی برای بهینه‌سازی درمان سرطان رکتوم صورت گرفته است. براساس یافته‌های کارآزمایی‌هایی بالینی، بیماران مبتلا به تومورهای رکتوم T3/T4 یا N+، پیش از جراحی تحت درمان با پرتودرمانی و شیمی‌درمانی، خصوصا با فلوروپیریمیدین (fluoropyrimidine)، قرار می‌گیرند. با این حال شیوع متاستاز دوردست هم‌چنان 30% است. رژیم‌های شیمی‌درمانی ترکیبی، مشابه با موارد استفاده شده در بیماری‌های متاستاتیک با افزودن اگزالی‌پلاتین (oxaliplatin) و ایرینوتکان (irinotecan)، از نظر تاثیر بر بهبود پیش‌آگهی مبتلایان به سرطان رکتوم آزمایش شده‌اند.
مقایسه پیامدها (شامل بقای کلی (overall survival; OS)، بقای بدون بیماری (disease-free survival) و سمیّت (toxicity)) بین دو رژیم شیمی‌درمانی حاوی 5-fluorouracil در بیماران مبتلا به مرحله II و III سرطان رکتوم که کمورادیاسیون پیش از جراحی دریافت کردند.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان کولورکتال در کاکرین (ژانویه 2015)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (2015، شماره 1)، Ovid MEDLINE (1950 تا ژانویه 2015)، Ovid EMBASE (1974 تا ژانویه 2015) و LILACS (1982 تا ژانویه 2015) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده را بررسی کرده، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را ارزیابی کرده و مقالات مجلات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی یا وضعیت انتشار را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه شیمی‌درمانی تک-عاملی (فلوروپیریمیدین) و شیمی‌درمانی ترکیبی (فلوروپیریمیدین همراه با داروهای دیگر مثل اگزالی‌پلاتین، ولی فقط محدود به این دارو نمی‌شود) در طول رادیوکموتراپی پیش از جراحی در بیماران مبتلا به سرطان رکتوم قابل برداشت (resectable).
دو نویسنده این مطالعه (HMR؛ EMKS) به‌طور جداگانه به استخراج اطلاعات و ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها پرداختند. در صورت نیاز، اطلاعات بیشتر و نیز توضیح بیشتر را در مورد اطلاعات منتشر شده از نویسندگان هر کارآزمایی درخواست کردیم.
چهار RCT را با 3875 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان رکتوم قابل برداشت وارد کردیم. در دوره پیش از جراحی، شرکتکنندگان این مطالعات برای دریافت شیمی‌درمانی با یک عامل تکی فلوروپیریمیدین (کاپسیتابین (capecitabine) یا 5-فلوئورواوراسیل) یا با ترکیبی از داروها (فلوروپیریمیدین به اضافه اگزالی‌پلاتین) تصادفی‌سازی شدند. تنها مطالعه‌ای که بقای کلی و بقای عاری از بیماری را گزارش کرد، تفاوت معنی‌داری را بین گروه مداخله و کنترل نیافت؛ این شواهد را با کیفیت بسیار پائین در نظر گرفتیم.
برای پاسخ کامل پاتولوژیکی پس از درمان پیش از جراحی (ypCR) شواهدی با کیفیت بالا به نفع گروه مداخله وجود داشت (نسبت شانس (OR): 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 1.46)، اما شواهدی با کیفیت متوسط نیز به دست آمد که نشان‌دهنده خطر بالاتر برای سمیّت زودهنگام دارویی در گروه مداخله بود (OR: 2.07؛ 95% CI؛ 1.31 تا 3.27). شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا نشان دادند که گروه کنترل، تعهد درمانی (پذیرش) بیشتری به رادیوتراپی داشتند (OR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.75). تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها از نظر مورتالیتی پس از جراحی طی 60 روز، موربیدیتی پس از جراحی، حاشیه رزکسیون، رزکسیون شکم-پرینه‌آل (abdominoperineal) و پروسیجرهای هارتمن (Hartmann) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.