زخمهای پای دیابتی چیست؟
در افرادی که از دیابت ملیتوس رنج می‌برند (معمولا به عنوان «دیابت» معرفی می‌شود) ممکن است زخم‌هایی (جراحت‌ها) در پاها و مچ پاها ایجاد شود. این زخمهای پای دیابتی ممکن است برای درمان به زمان طولانی نیاز داشته باشد، و کیفیت زندگی افراد مبتلا به دیابت را تحت تاثیر قرار دهند. در برخی افراد، شکست در التیام زخم‌ها ممکن است در برخی مواقع به سطوحی از آمپوتاسیون (amputation) منجر شود. هر نوع درمانی که زخمهای پای دیابتی را بهتر التیام بخشد، ارزشمند خواهد بود.
فاکتورهای رشد چه هستند؟
فاکتورهای رشد، موادی هستند که به طور طبیعی در بدن تولید می‌شوند. آنها، رشد سلول‌های جدید و التیام زخم را افزایش می‌دهند. درمان زخمهای پای دیابتی با فاکتورهای رشد ممکن است التیام زخم را بهبود بخشد.
هدف از انجام این مرور چیست
این مرور کاکرین، سعی در شناسایی مزایا و مضرات درمان زخمهای پای دیابتی با فاکتورهای رشد به همراه ارائه مراقبت استاندارد دارد (یعنی تسکین فشار، برداشتن بافت مرده زخم، کنترل عفونت و استفاده از پانسمان).
یافته‌های این مرور
نویسندگان مرور، منابع علمی پزشکی را تا 3 مارچ 2015 جست‌وجو و 28 کارآزمایی دارویی مرتبط را با مجموع 2365 شرکت‌کننده شناسایی کردند. کارآزمایی‌ها در ده کشور مختلف و به صورت سرپایی انجام شد. همه کارآزمایی‌ها، تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند که باعث می‌شد احتمال بیش‌برآورد پتانسیل مزایا و دست کم گرفتن مضرات آنها بیشتر شود. نیمی از کارآزمایی‌ها توسط شرکت‌های داروسازی که تولید کننده این فاکتورهای رشد بودند، حمایت شدند.
کارآزمایی‌ها، 11 نوع مختلف فاکتور رشد را با به کار بردن آنها روی سطح زخم، تست کردند. عوامل رشد، هیچ تاثیری بر خطر قطع یک انگشت پا یا بیشتر در مقایسه با سایر فاکتورهای رشد یا دارونما (طب ساختگی غیر-فعال)، یا مراقبت استاندارد نداشت (شواهد به دست آمده از چهار کارآزمایی). با این حال، زمانی که با دارونما (placebo) یا بدون عامل رشد، مقایسه شدند، به نظر می‌رسد عوامل رشد، به احتمال بیشتری به التیام کامل زخم (بسته شدن زخم) منجر می‌شوند (شواهد به دست آمده از 12 کارآزمایی).
نقاط ضعف کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، داده‌هایی را درباره کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان گزارش نکردند. مضرات ایجاد شده با درمان، ضعیف گزارش شد، به همین دلیل، پروفایل بی‌خطری عوامل رشد، هم‌چنان نامشخص باقی مانده است.
واضح است که کارآزمایی‌های بیشتری برای ارزیابی مزایا و مضرات فاکتورهای رشد در درمان زخمهای پای دیابتی مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید به خوبی طراحی شوند، توسط محققان جداگانه انجام شوند (بدون حمایت صنعت)، و تعداد زیادی شرکت‌کننده داشته باشند. آنها باید پیامدهایی را که مورد علاقه بیماران هستند، گزارش کنند: چه تعداد از زخمهای شرکت‌کنندگان التیام یافت، و التیام چه مدت طول کشید؛ هر سطحی از آمپوتاسیون در پا، کیفیت زندگی، روزهای بدون زخم پس از درمان، و مضرات ناشی از درمان، از جمله اینکه هرگونه خطرات بالقوه سرطان وجود دارد یا خیر.
این مرور سیستماتیک کاکرین، یک گروه ناهمگون را از کارآزمایی‌هایی که 11 عامل مختلف رشد را برای زخمهای پای دیابتی ارزیابی کردند، آنالیز کرد. ما شواهدی یافتیم که نشان داد فاکتورهای رشد می‌توانند احتمال التیام کامل زخمهای پا در را افراد مبتلا به دیابت افزایش دهند. با این حال، این نتیجه‌گیری مبتنی بر کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای بود که خطاهای سیستماتیک (سوگیری) پُر-خطر داشتند. ارزیابی کیفیت شواهد موجود (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) نشان داد که پیش از نتیجه‌گیری قاطع در این زمینه، انجام کارآزمایی‌های بیشتری برای بررسی تاثیر فاکتورهای رشد مورد نیاز است. پروفایل‌های بی‌خطری عوامل رشد، نامشخص است. کارآزمایی‌های آینده باید بر اساس بیانیه SPIRIT انجام و بر اساس بیانیه استانداردهای تلفیقی گزارش‌دهی کارآزمایی‌ها (Consolidated Standards of Reporting Trials; CONSORT) توسط محققان جداگانه و با استفاده از توصیه‌های بنیاد پیامدهای تحقیق بیمارمحور (Foundation of Patient‐Centered Outcomes Research)، گزارش شوند.
زخمهای پا، عارضه عمده دیابت هستند که اغلب منجر به آمپوتاسیون (amputation) می‌شوند. فاکتورهای رشد گرفته شده از پلاکت‌های خون، اندوتلیوم یا ماکروفاژها می‌توانند به‌طور بالقوه، درمان مهمی برای این زخم‌ها باشند، اما ممکن است خطراتی نیز ایجاد کنند.
ارزیابی مزایا و مضرات فاکتورهای رشد برای درمان زخمهای پا در بیماران مبتلا به دیابت‌های ملیتوس نوع 1 یا نوع 2.
در ماه مارچ 2015 ما پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Group Specialised Register)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (استنادات در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا محیط انجام مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در هر محیطی، که افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 1 یا نوع 2 را که یک زخم پای تشخیص داده شده داشتند، وارد مرور شدند. کارآزمایی‌هایی که یک عامل رشد را به علاوه مراقبت استاندارد (به عنوان مثال، آنتی‌بیوتیک درمانی، دبریدمان (debridement)، پانسمان‌های زخم) در برابر دارونما (placebo) یا بدون عامل رشد به علاوه مراقبت استاندارد مقایسه کردند، یا عوامل مختلف رشد را در برابر یکدیگر مقایسه کردند، واجد شرایط برای ورود به مرور بودند. آمپوتاسیون اندام تحتانی (حداقل یک پا)، التیام کامل زخم پا، و زمان تا التیام کامل زخم پای دیابتی را به عنوان پیامدهای اولیه در نظر گرفتیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را به‌طور جداگانه انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را در دو نسخه استخراج کردیم. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو-حالتی تخمین زدیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از I2 اندازه‌گیری کردیم. برای آنالیزهای خود از آنالیزهای مدل اثر-ثابت و اثرات-تصادفی استفاده کردیم.
28 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شامل 2365 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. علت زخم پا (عصبی، عروقی یا ترکیبی) در تمام کارآزمایی‌ها به طور ضعیف تعریف شده بود. کارآزمایی‌ها در ده کشور انجام شده بودند. کارآزمایی‌ها 11 عامل رشد را در 30 مقایسه، ارزیابی کردند: فرمول التیام زخم به دست آمده از پلاکت، عامل رشد اتولوگ، عامل رشد ناشی از پلاکت آلوژنیک، عامل رشد تبدیل β2، ماتریس اسید پپتید آرژنین-گلیسین - اسپارتیک (arginine-glycine-aspartic acid peptide)، عامل رشد ناشی از پلاکت نوترکیب انسانی (بکاپلرمین (becaplermin))، عامل رشد اپیدرمی نوترکیب انسانی، عامل رشد فیبروبلاست نوترکیب انسانی، عامل رشد اندوتلیال (endothelial) عروق نوترکیب انسانی، لاکتوفرین (lactoferrin) نوترکیب انسانی، و عامل رشد فیبروبلاست اسیدی نوترکیب انسانی. مداخله موضعی، شایع‌ترین شیوه درمان بود. همه کارآزمایی‌ها توان آزمون کافی نداشتند، و سوگیری (bias) پُر-خطر داشتند. صنعت داروسازی از 50% کارآزمایی‌ها حمایت کرده بود.
همه فاکتورهای رشد در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از عامل رشد، تعداد شرکت‌کنندگان با التیام کامل زخم را افزایش داد (345/657 (52.51%) در برابر 167/482 (34.64%)؛ RR: 1.51؛ 95% CI؛ 1.31 تا 1.73؛ I2 = 51%؛ 12 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج، عمدتا بر پایه نحوه التیام زخم ناشی از پلاکت (36/56 (64.28%) در برابر 7/27 (25.92%)؛ RR: 2.45؛ 95% CI؛ 1.27 تا 4.74؛ I2 = 0%؛ دو کارآزمایی) و عامل رشد ناشی از پلاکت نوترکیب انسانی (205/428 (47.89%) در برابر 109/335 (32.53%)؛ RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.23 تا 1.76؛ 74% = I2؛ پنج کارآزمایی) است.
از نظر آمپوتاسیون اندام تحتانی (حداقل یک پا)، شواهد روشنی از تفاوت بین هر عامل رشد و دارونما یا بدون عامل رشد وجود نداشت (19/150 (12.66%) در برابر 12/69 (17.39%)؛ RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.39؛ I2 = 0%؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک کارآزمایی شامل 55 شرکت‌کننده، شواهدی را مبنی بر تفاوت بین عامل رشد اندوتلیال عروقی نوترکیب انسانی و دارونما از نظر روزهای بدون زخم پس از درمان برای زخمهای پای دیابتی نشان نداد (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.94؛ 0.56 = P value؛ شواهد با کیفیت پائین).
اگرچه 11 کارآزمایی زمان تا التیام کامل زخمهای پا را در افراد مبتلا به دیابت گزارش کردند، متاآنالیز‌ها (meta-analysis) به دلیل مقایسه‌های منحصر به فرد درون هر کارآزمایی، شکست در گزارش داده‌ها، و تعداد زیاد موارد خروج از درمان امکان‌پذیر نبود. داده‌های مربوط به کیفیت زندگی گزارش نشده بود. عوامل رشد، افزایش خطر عوارض جانبی کلی را در مقایسه با دارونما و یا بدون فاکتور رشد نشان داد (255/498 (51.20%) در برابر 169/332 (50.90%)؛ RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.96؛ I2 = 48%؛ هشت کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). به طور کلی، داده‌های مربوط به بی‌خطری، ضعیف گزارش شده بودند و عوارض جانبی احتمالا کمتر از مقدار واقعی برآورد شده‌اند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.