سوال مطالعه مروری
ما مطالعاتی را که به مقایسه دو تست غربالگری برای سرطان سرویکس پرداخته بودند، ارزیابی کردیم: تست HPV (تست ویروس پاپیلومای انسانی) و تست Pap که تحت عنوان اسمیر سرویکس (cervical smear) یا تست پاپانیکولا نیز شناخته می‌شود. هدف از انجام مرور دانستن این نکته بود که کدامیک از تست‌ها تغییرات پیش‌سرطانی سرویکس را با دقت بیش‌تری تعیین می‌کنند.
پیشینه
تست‌های HPV و Pap تست‌هایی هستند که یک پزشک برای چک کردن پیشرفت سرطان سرویکس یا تغییرات پیش‌سرطانی سلول‌های سرویکس (که تحت عنوان ضایعات شناخته می‌شوند) انجام می‌دهند. این ضایعات می‌توانند درون 10 تا 20 سال به سرطان سرویکس تبدیل شوند. تست HPV بررسی می‌کند که یک زن دارای عفونت HPV که ممکن است منجر به سرطان سرویکس شود، هست یا خیر. در صورتی که نتیجه این تست مثبت باشد، ممکن است نشان دهنده تغییرات پیش‌سرطانی در سرویکس باشد. انواع مختلفی از تست‌های HPV وجود دارد. یکی از آنها تست HC2 است. تست Pap بررسی می‌کند که سلول‌های سرویکس غیر-عادی هستند یا خیر. سلول‌های غیر-عادی سرویکس که به صورت طیفی از درجه پائین تا درجه بالا تست می‌شوند، ممکن است نشان دهنده وجود تغییرات پیش‌سرطانی در سرویکس باشند که ممکن است منجر به بروز سرطان سرویکس شود. یکی از انواع تست‌های Pap سیتولوژی معمولی (conventional cytology) و نوع دیگر آن سیتولوژی بر پایه مایع (liquid‐based cytology) است. بر اساس نوع تست، در صورتی که تست مثبت باشد، فرد ممکن است نیاز به بررسی سرویکس داشته یا می‌تواند برای برداشتن ضایعات پیش‌سرطانی تحت جراحی قرار بگیرد.
ویژگی‌های مطالعه
برای به دست آوردن تمامی مطالعات مرتبط تا نوامبر 2015 جست‌وجو کردیم. چهل مطالعه به مقایسه تست HPV با تست Pap روی بیش از 140,000زن 20 تا 70 ساله مراجعه کننده برای انجام غربالگری روتین سرویکس پرداخته بودند. این مطالعات بررسی کرده بودند که کدامیک از این تست‌ها می‌تواند تغییرات پیش‌سرطانی سرویکس را که نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس (CIN 2 و CIN 3) گفته می‌شود، تشخیص دهد.
کیفیت شواهد
تعداد مطالعات و تعداد زنان شرکت‌کننده در آنها برای اینکه ما بتوانیم نتیجه‌گیری‌های لازم را به‌عمل آوریم، کافی بودند. با وجود این، برخی از نتایج به دست آمده از مطالعات نسبت به هم متفاوت بودند. برای مثال، تست‌های انجام شده در مطالعات به اجرا درآمده در اروپا نسبت به مطالعات انجام شده در آسیا یا آمریکای مرکزی یا جنوبی دقیق‌تر بودند. در مجموع، کیفیت شواهد متوسط تا بالا بود.
نتایج کلیدی
یک تست بدون نقص به طور صحیح نشان می‌دهد که یک زن دارای تغییرات پیش‌سرطانی هست یا خیر. اما بیش‌تر تست‌ها بی‌نقص نیستند.
این مرور نشان داد که به ازای هر 1000 زن غربالگری شده، حدود 20 زن دارای تغییرات پیش‌سرطانی خواهند بود. تست HPV، به درستی 18 نفر از این زنان را شناسایی خواهد کرد (اما 2 نفر را از دست خواهد داد). تست Pap، به درستی 15 نفر از این زنان را شناسایی خواهد کرد (اما 5 نفر را از دست خواهد داد). زنان دارای تغییرات پیش‌سرطانی که شناسایی نمی‌شوند، می‌توانند مبتلا به سرطان سرویکس شوند.
به ازای هر 1000 زن غربالگری شده، 980 زن وجود خواهند داشت که دارای تغییرات پیش‌سرطانی نخواهند بود. تست HPV، به درستی 881 زن را شناسایی خواهد کرد (اما به 99 زن به اشتباه گفته خواهد شد که آنها دارای ضایعه هستند). تست Pap، به درستی 885 زن را شناسایی خواهد کرد (اما به 95 زن به اشتباه گفته خواهد شد که آنها دارای ضایعه هستند). زنانی که به اشتباه به آنها گفته می‌شود که دارای ضایعه هستند، ممکن است تحت بررسی سرویکس قرار گرفته یا ممکن است به طور غیر-ضروری تحت جراحی قرار گیرند.
در حالی که تست‌های HPV با احتمال کمتری موارد +CIN 2 و +CIN 3 را تشخیص نمی‌دهند، این تست‌ها منجر به ارجاع‌های غیر-ضروری بیش‌تری می‌شوند. با وجود این، یک تست HPV منفی نسبت به یک تست سیتولوژی منفی بیش‌تر اطمینان‌بخش است، از آنجایی که تست سیتولوژی دارای شانس بیش‌تری از منفی کاذب است که می‌تواند منجر به ایجاد تاخیر در دریافت درمان مناسب شود. شواهد به دست آمده از مطالعات طولی آینده‌نگر برای تعیین عوارض بالینی نسبی این تست‌ها مورد نیاز است.
غربالگری سرطان سرویکس به طور مرسوم بر مبنای سیتولوژی سرویکس (cervical cytology) صورت می‌گرفته است. با توجه به وجود رابطه اتیولوژیک بین عفونت ناشی از ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus; HPV) و کارسیتوژنزیس سرویکس (cervical carcinogenesis)، تست HPV به عنوان یک تست غربالگری جایگزین پیشنهاد شده است.
تعیین دقت تشخیصی تست HPV برای تشخیص نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس (cervical intraepithelial neoplasias; CIN) درجه 2 یا بدتر (+CIN 2) تایید شده با هیستولوژی، شامل آدنوکارسینوما در محل، در زنان شرکت‌کننده در غربالگری اولیه سرطان سرویکس؛ و چگونی مقایسه این روش تشخیصی با دقت تست سیتولوژی (بر پایه مایع (liquid-based) و متداول (conventional)) در آستانه‌های متنوع.
برای یافتن مقالات حاوی داده‌های کمی، نسبت به اجرای جست‌وجوی سیتماتیک منابع علمی در MEDLINE و Embase (از 1992 تا نوامبر 2015) اقدام و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
مطالعات تطبیقی انجام شده در مورد دقت تست را وارد مرور کردیم، در صورتی که تمامی زنان هر دو تست HPV و سیتولوژی سرویکس را پس از تایید وضعیت بیماری بر اساس استاندارد مرجع دریافت کرده باشند، و در صورتی که نتیجه حداقل یکی از تست‌های غربالگری مثبت باشد. مطالعات برای ورود به مرور باید زنانی را در برمی‌گرفتند که در برنامه غربالگری سرطان سرویکس شرکت کرده و برای اختلالات سیتولوژیک قبلی مورد پیگیری قرار نگرفته بودند.
ما نسبت به تکمیل جدول 2x2 شامل تعداد موارد مثبت حقیقی (true positives; TP)، مثبت کاذب (false positives; FP)، منفی حقیقی (true negative; TN) و منفی کاذب (false negatives; FN) برای هر یک از تست‌های غربالگری (تست HPV و سیتولوژی) مورد استفاده در هر یک از مطالعات اقدام کردیم. حساسیت‌ها (sensitivities) و ویژگی‌های (specificities) قطعی و نسبی تست‌ها را برای تشخیص +CIN 2 و +CIN 3 در آستانه‌های متنوع و حساسیت محاسبه شده (TP/(TP + TN)) و ویژگی‌های محاسبه شده (TN/(TN + FP)) را برای هر یک از تست‌ها به صورت جداگانه محاسبه کردیم. حساسیت و ویژگی نسبی برای یک تست در مقایسه با تست دیگر به ترتیب به صورت حساسیت بالاتر تست -1 بر حساسیت تست -2 و ویژگی بالاتر تست -1 بر تست -2 تعریف شدند. برای ارزیابی سوگیری (bias) مطالعات، از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تست تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic test Accuracy Studies; QUADAS) استفاده کردیم. از مدل اثرات تصادفی دو-حالتی برای محاسبه تخمین‌های دقت تجمعی استفاده کردیم. این مدل تغییر پذیری درون و بین مطالعاتی و همبستگی ذاتی را بین حساسیت و ویژگی در برمی‌گیرد.
در مجموع 40 مطالعه را شامل بیش از 140,000 زن 20 تا 70 ساله در این مرور وارد کردیم. بسیاری از مطالعات دارای خطر پائین سوگیری بودند. تعداد کافی از مطالعات وارد شده به مرور وجود داشتند که متدولوژی آنها برای اجرای این مقایسه‌ها بین تست‌ها کفایت می‌کرد: هیبرید کپچر 2 (hybrid capture 2; HC2) (آستانه 1 پیکوگرم بر میلی‌لیتر در برابر سیتولوژی معمولی (conventional cytology; CC) (آستانه‌های سلول‌های سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامعین (atypical squamous cells of undetermined significance; ASCUS) + و ضایعات اینترااپیتلیال سنگفرشی با درجه پائین (low‐grade squamous intraepithelial lesions; LSIL) + یا سیتولوژی بر پایه مایع (liquid‐based cytology; LBC) (آستانه‌های +ASCUS و +LSIL)، سایر تست‌های HPV با خطر بالا در برابر سیتولوژی معمولی (آستانه‌های +ASCUS و +LSIL) یا LBC (آستانه‌های +ASCUS و +LSIL). برای +CIN 2، تخمین‌های حساسیت تجمعی برای HC2؛ CC و LBC؛ (+ASCUS) به ترتیب عبارت بودند از 89.9%، 62.5% و 72.9%، و تخمین‌های ویژگی تجمعی به ترتیب عبارت بودند از 89.9%، 96.6%، 90.3%. نتایج به دست آمده بر اساس سن زنان (کم‌تر یا بیش‌تر از 30 سال)، یا در مطالعات دارای سوگیری تایید پذیری تفاوتی نداشتند. با وجود این، دقت HC2 در کشورهای اروپایی در مقایسه با سایر کشورها بالاتر بود. نتایج مربوط به حساسیت تست‌ها ناهمگون و بین 52% تا 94% برای LBC، و 61% تا 100% برای HC2 متغیر بود. در مجموع، کیفیت شواهد مربوط به حساسیت تست‌ها متوسط و برای ویژگی بالا بود.
حساسیت نسبی HC2 در برابر CC برای +CIN 2، معادل 1.52؛ (95% CI؛ 1.24 تا 1.86) و ویژگی نسبی 0.94؛ (95% CI؛ 0.92 تا 0.96) و حساسیت نسبی در برابر LBC برای +CIN 2، معادل 1.18؛ (95% CI؛ 1.10 تا 1.26) و ویژگی نسبی 0.96؛ (95% CI؛ 0.95 تا 0.97) بود. حساسیت نسبی HC2 در برابر CC برای +CIN 3، معادل 1.46؛ (95% CI؛ 1.12 تا 1.91) و ویژگی نسبی 0.95؛ (95% CI؛ 0.93 تا 0.97) بود. حساسیت نسبی HC2 در برابر LBC برای +CIN 3، معادل 1.17؛ (95% CI؛ 1.07 تا 1.28) و ویژگی نسبی 0.96؛ (95% CI؛ 0.95 تا 0.97) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.