سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات توان‌بخشی ورزشی را بر ظرفیت عملکردی ورزش و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت برای بیمارانی که در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) به شدت ناخوش بوده‌اند، مرور کردیم. ظرفیت عملکردی ورزش (functional exercise capacity) اصطلاحی است برای توصیف اینکه افراد فعالیت‌هایی را مانند راه رفتن یا بالا رفتن از پله‌ها چقدر خوب انجام می‌دهند.
پیشینه
بزرگسالان اغلب در طول پذیرش در ICU دچار تحلیل و ضعف عضلانی می‌شوند. این ممکن است در نتیجه خود بیماری رخ دهد، یا به این دلیل که بیماران حین دریافت درمان تمایل به تحرک و حرکت فیزیکی کمتری دارند. پس از بهبودی، ضعف عضلانی می‌تواند باعث ایجاد مشکل در توانایی آنها در انجام ورزش و فعالیت‌های عادی زندگی روزمره شود. بیماران بزرگسال ممکن است در نتیجه بیماری و تاثیرات کاهش قدرت‌شان افسرده شوند یا خلق‌وخوی پائین داشته باشند که می‌تواند سال‌ها ادامه یابد.
ما می‌خواستیم کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندازه‌گیری کنیم تا مشخص کنیم که برنامه‌های ورزشی می‌توانند به بیماران کمک کنند پس از ترخیص از ICU از وضعیت جسمانی و ضعف عضلانی مرتبط با بیماری‌های بحرانی بهبود یابند و به آنها کمک کنند تا احساس بهتری نسبت به خودشان داشته باشند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شش مطالعه را وارد کردیم که شامل 483 شرکت‌کننده (298 مرد، 185 زن) بالای 18 سال بودند. شرکت‌کنندگان به مدت بیش از 24 ساعت، در حالی که در ICU بودند، پشتیبانی تنفسی از یک دستگاه دریافت کرده (به روش مکانیکی ونتیله شده بودند) و پس از خروج از ICU یک برنامه ورزشی را شروع کردند. مطالعات در بریتانیا، استرالیا، ایالات متحده آمریکا و ایتالیا انجام شدند.
برنامه‌های ورزشی در دو مطالعه در بخش بیمارستانی؛ در یک مطالعه هم در بخش و هم در جامعه؛ و در سه مطالعه در سطح جامعه انجام شدند. طول دوره مداخله با توجه به مدت بستری در بیمارستان پس از ترخیص از ICU تا مدت زمان ثابت 12 هفته‌ای متفاوت بود. ورزش‌ها شامل دوچرخه‌سواری با بازو یا پا، پیاده‌روی و تقویت عضلانی عمومی در منزل، تهیه کتابچه راهنمای خود-یاری و برنامه‌هایی با چندین ورزش مبتنی بر بیمارستان بودند که در سالن‌های بدن‌سازی تحت نظر یک فیزیوتراپیست انجام شدند.
سه مورد از شش مطالعه توسط آژانس‌های دولتی تامین‌کننده منبع مالی پژوهش‌های سلامت حمایت شدند. یک مطالعه با کمک مالی ترکیبی از یک موسسه خیریه مستقل و یک شرکت تجاری (بدون علاقه به نتایج مطالعه) حمایت شد. یک مطالعه منبع مالی خود را گزارش نکرد، مطالعه دیگر توسط یک آژانس پژوهشی سلامت دانشگاهی تامین مالی شد.
نتایج کلیدی
قادر به تعیین یک نتیجه کلی برای تاثیرات مداخلات مبتنی بر ورزش نبودیم. سه مطالعه بهبود ظرفیت عملکردی ورزش را پس از تکمیل برنامه ورزشی گزارش کرده و سه مطالعه دیگر هیچ تاثیری را از درمان پیدا نکردند.
فقط دو مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش‌شده توسط بیمار را اندازه‌گیری کرده و هر دوی این مطالعات به هیچ تاثیری در ارتباط با درمان دست نیافتند. باز هم نتوانستیم به یک نتیجه‌گیری کلی برسیم. هیچ مطالعه‌ای شامل ارزیابی پذیرش درمان توسط بیماران یا تجربه مشارکت بیمار در یک برنامه مبتنی بر ورزش نبود.
کیفیت شواهد
تفاوت‌های قابلتوجهی را بین مطالعات وارد شده از لحاظ انواع ورزش، نحوه اندازه‌گیری ظرفیت عملکردی ورزش، روش‌های ارائه نتایج و افرادی که به شدت بیمار بودند، یافتیم. برنامه‌های ورزشی با مراقبت معمول، با عدم تائید سطح استاندارد توان‌بخشی و ورزش در عملکرد بالینی معمول مقایسه شدند. علاوه بر این، به تنوع در نحوه انجام مطالعات پی بردیم. ما نتوانستیم هیچ تست آماری را روی یافته‌های مطالعه انجام دهیم یا به دلیل این تنوع نتیجه‌گیری‌های قطعی انجام دهیم. در نتیجه کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود.
به‌روز بودن شواهد
شواهد تا می 2014 به‌روز است. جست‌وجو را مجددا در فوریه 2015 انجام داده و در زمان به‌روز کردن مرور، با مطالعات مطلوب و جدیدی سروکار خواهیم داشت.
در حال حاضر، قادر به تعیین تاثیر کلی مداخله مبتنی بر ورزش که پس از ترخیص از ICU برای بازماندگان بیماری بحرانی آغاز شد، بر ظرفیت عملکردی ورزش، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نیستیم. متاآنالیز یافته‌ها مناسب نبود زیرا تعداد مطالعات و کمّیت داده‌ها کافی نبودند. یافته‌های هر مطالعه غیر-قطعی بودند. برخی از مطالعات تاثیر مفیدی را از مداخله بر ظرفیت عملکردی ورزش گزارش کردند. هیچ تاثیری از مداخله بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نشد. دقت روش‌شناسی (methodology) در چندین حوزه وجود نداشت، این امر بر کیفیت شواهد تاثیر گذاشت. تنوع گسترده‌ای در ویژگی‌های مداخلات، معیارهای پیامد و معیارهای مرتبط و ارائه گزارش از داده‌ها مشاهده شد.
اگر کارآزمایی‌های بیشتری شناسایی شود، ممکن است بتوانیم تاثیرات مداخله مبتنی بر ورزش را پس از ترخیص از ICU بر ظرفیت عملکردی ورزش و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت میان بازماندگان بیماری‌های بحرانی تعیین کنیم.
تحلیل و ضعف عضلات اسکلتی از عوارض مهم بیماری بحرانی (critical illness) است که با درجاتی از شدت بیماری و دوره‌های کاهش تحرک حین استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی ارتباط دارد. این وضعیت در ایجاد نواقص فیزیکی و عملکردی عمیق مشاهده‌شده در بازماندگان نقش دارد. اختلالات مذکور ممکن است برای سال‌های متمادی پس از ترخیص از بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) باقی بمانند و به‌طور قابلتوجهی بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت تاثیر بگذارند. توان‌بخشی (rehabilitation) یک استراتژی کلیدی در بهبودی بیماران پس از ابتلا به بیماری بحرانی است. مداخلات مبتنی بر ورزش با هدف قرار دادن روند تحلیل و ضعف عضلانی انجام می‌شوند. توان‌بخشی فیزیکی ارائه‌شده در طول بستری در ICU به‌طور سیستماتیک ارزیابی و مفید تشخیص داده شده است. با این حال، اثربخشی آن هنگام شروع پس از ترخیص از ICU هنوز مشخص نیست.
ارزیابی اثربخشی برنامه‌های توان‌بخشی ورزشی (exercise rehabilitation)، که پس از ترخیص از ICU، برای بهبود ظرفیت عملکردی ورزش و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در بازماندگان بزرگسال ICU که بیش از 24 ساعت تحت ونتیلاسیون مکانیکی قرار داشتند، آغاز شدند.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid SP MEDLINE؛ Ovid SP EMBASE و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) از طریق EBSCO host تا 15 می 2014. برای هر بانک اطلاعاتی، از استراتژی جست‌وجوی خاص استفاده کردیم. این شامل مترادف‌هایی برای ICU و بیماری بحرانی، تمرین ورزشی و توان‌بخشی بود. فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کرده و با نویسندگان اولیه تماس گرفتیم تا اطلاعات بیشتری را در مورد مطالعات بالقوه واجد شرایط به دست آوریم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی (کارآزمایی‌های بالینی و کارآزمایی‌های کنترل شده فعلی (Clinical Trials and Current Controlled Trials)) و کتابخانه‌های شخصی نویسندگان مرور را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم. جست‌وجو را مجددا در فوریه 2015 انجام داده و در زمان به‌روز کردن مرور، با سه مطالعه جدید سروکار خواهیم داشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) را وارد کردیم که یک مداخله ورزشی آغاز شده را پس از ترخیص از ICU در برابر هر مداخله دیگری یا یک برنامه کنترل یا «مراقبت معمول» در بزرگسالان (بالای 18 سال) بازمانده از بیماری بحرانی مقایسه کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم.
شش کارآزمایی (483 شرکت‌کننده بزرگسال ICU) را وارد مرور کردیم. مداخلات مبتنی بر ورزش در دو مطالعه در بخش بیمارستانی انجام شد؛ یک مطالعه هم در بخش و هم در جامعه؛ و در سه مطالعه در جامعه انجام شدند. طول دوره مداخله با توجه به مدت بستری در بیمارستان پس از ترخیص از ICU (تا مدت زمان ثابت 12 هفته‌ای) متفاوت بود.
خطر سوگیری (bias) برای همه حوزه‌ها در همه کارآزمایی‌ها متغیر بود. خطر بالای سوگیری در همه مطالعات برای سوگیری عملکرد مشهود بود، اگرچه کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در کارآزمایی‌های توان‌بخشی درمانی می‌تواند در عمل چالش‌برانگیز باشد. حداقل نیمی از مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری برای دیگر حوزه‌ها قرار داشتند. یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و دیگر منابع سوگیری قرار داشت. خطر سوگیری برای مطالعات باقی‌مانده در سراسر حوزه‌ها نامشخص بود. ما تصمیم گرفتیم به دلیل تنوع در طراحی مطالعه، انواع مداخلات و اندازه‌گیری پیامد، متاآنالیز را انجام ندهیم. توصیفی را از مطالعات مجزا برای هر پیامد به شکل نقل قول (narrative) ارائه می‌کنیم.
هر شش مطالعه ظرفیت عملکردی ورزش را ارزیابی کردند، اگرچه تنوع گسترده‌ای در ماهیت مداخلات، معیارهای پیامد و معیارهای مرتبط و ارائه گزارش از داده‌ها دیده شد. کیفیت کلی شواهد در سطح بسیار پائین بود. به صورت جداگانه، سه مطالعه نتایج مثبتی را به نفع مداخله گزارش کردند. یک مطالعه مزیتی اندک و کوتاه-مدت را در حد آستانه (threshold) ورزش بی‌هوازی پیدا کرد (تفاوت میانگین (MD): 1.8 میلی‌لیتر O2/کیلوگرم/دقیقه، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.4 تا 3.2؛ مقدار P = 0.02). در مطالعه دوم، نتایج تست تمرینات ورزشی افزایشی (MD: 4.7؛ 95% CI؛ 1.69 تا 7.75 وات؛ مقدار P = 0.003) و استقامتی (MD: 4.12؛ 95% CI؛ 0.68 تا 7.56 دقیقه؛ مقدار P = 0.021) با مداخله بهبود یافت. در نهایت عملکرد بدنی گزارش شده توسط خود فرد پس از استفاده از کتابچه راهنمای توان‌بخشی به طور قابلتوجهی بیشتر شد (P value = 0.006). مطالعات باقی‌مانده هیچ تاثیری را از مداخله نیافتند.
با توجه به یافته‌های مربوط به پیامد اولیه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، تنوع مشابهی مشهود بود. فقط دو مطالعه این پیامد را ارزیابی کردند. به‌طور جداگانه، هیچ یک از مطالعات تفاوت بین گروه‌های مداخله و کنترل را از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به دلیل مداخله گزارش نکردند. کیفیت کلی شواهد در سطح بسیار پائین بود.
چهار مطالعه نرخ خروج از درمان را گزارش کردند که در گروه‌های کنترل از 0% تا 26.5% و در گروه‌های مداخله از 8.2% تا 27.6% متغیر بود. کیفیت شواهد برای تاثیر مداخله بر خروج از درمان در سطح پائین بود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین، نرخ پایبندی به مداخله را نشان دادند. میزان مورتالیتی به صورت متغیر از 0% تا 18.8% در همه مطالعات گزارش شد. کیفیت شواهد برای تاثیر مداخله بر مورتالیتی در سطح پائین بود. از دست رفتن بیمار طی دوره پیگیری، همانطور که در همه مطالعات گزارش شد، از 0% تا 14% در گروه‌های کنترل، و از 0% تا 12.5% در گروه‌های مداخله متغیر بود، با شواهدی با کیفیت پائین. فقط یک عارضه جانبی غیر-مورتالیتی در همه شرکت‌کنندگان در تمام مطالعات گزارش شد (آسیب خفیف عضلانی‌اسکلتی)، و کیفیت شواهد در سطح پائین قرار داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.