چرا این مرور مهم است؟
افسردگی شدید یک بیماری جدی است که می‌تواند موجب دیسترس قابل توجه در بیماران و خانواده‌هایشان شود. این وضعیت بر کار، روابط و اعتماد به نفس افراد تاثیر می‌گذارد. همچنین بر سلامت جسمانی افراد تاثیر داشته و الگوهای خواب، تمرکز و اشتهای آنها را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد. نشانه‌های افسردگی شدید می‌تواند افراد را به احساس ناامیدی و حتی خودکشی سوق دهد. داروهای ضدافسردگی یک گزینه درمانی موثر برای مدیریت افسردگی شدید هستند، اما بسیاری از آنها تاثیرات جانبی ناخوشایندی دارند.
این مرور مهم است زیرا یک داروی ضدافسردگی جدید به نام آگوملاتین (agomelatine) را با برخی از داروهای ضدافسردگی دیگر که برای درمان افسردگی شدید استفاده می‌شوند، مقایسه می‌کند. آگوملاتین به روشی متفاوت از داروهای ضدافسردگی موجود عمل می‌کند؛ این دارو بر هورمون ملاتونین در مغز تاثیر گذاشته و باعث آزاد شدن ترشح مواد شیمیایی دوپامین و نوراپی‌نفرین در مغز می‌شود.
چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
افراد مبتلا به افسردگی شدید.
پزشکان عمومی (GPs)، روان‌شناسان و داروسازان.
متخصصان شاغل در مراکز خدمات سلامت روان بزرگسالان.
خانواده و دوستان افراد مبتلا به افسردگی شدید.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
آیا آگوملاتین بهتر از دیگر داروهای ضدافسردگی عمل می‌کند؟
آیا بیماران آگوملاتین را بهتر از دیگر داروهای ضدافسردگی تحمل می‌کنند؟
چگونه عوارض جانبی آگوملاتین با دیگر داروهای ضدافسردگی مقایسه می‌شوند؟
چه مطالعاتی در این مرور گنجانده شدند؟
در جولای 2013، برای یافتن همه کارآزمایی‌های پزشکی منتشرشده و منتشرنشده‌ای که آگوملاتین را با دیگر داروهای ضدافسردگی مقایسه کردند، از بانک‌های اطلاعاتی پزشکی الکترونیکی استفاده کردیم. همچنین برای کسب اطلاعات بیشتر با Servier Laboratories (تولیدکنندگان آگوملاتین) تماس گرفتیم. کارآزمایی‌های پزشکی برای ورود در این مرور، باید دارای طراحی تصادفی‌سازی شده (یعنی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده) بوده و شامل شرکت‌کنندگان بزرگسال (بالای 18 سال) با تشخیص افسردگی شدید باشند.
تعداد 13 کارآزمایی پزشکی را شناسایی کردیم که در مجموع 4495 شرکت‌کننده را وارد کرده، و توانستند در این مرور جای بگیرند. داوران، کیفیت کلی کارآزمایی‌ها را در سطح «متوسط» رتبه‌بندی کردند. تقریبا همه کارآزمایی‌های واردشده توسط شرکت دارویی تولیدکننده آگوملاتین (Servier) حمایت شدند، که این امر می‌تواند احتمال وجود سوگیری (bias) را مطرح کند (پژوهش‌ها نشان می‌دهند که منبع حمایت مالی به شدت بر پیامدهای مطالعات پژوهشی تاثیر می‌گذارد).
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
این مرور شامل کارآزمایی‌هایی بود که آگوملاتین را با گروهی از داروهای ضدافسردگی به نام مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) و یک داروی ضدافسردگی از گروه مهارکننده‌های بازجذب سروتونین‐ نوراپی‌نفرین (serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor) به نام ونلافاکسین (venlafaxine) مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان حاضر در این مطالعات میان شش و 12 هفته پیگیری شدند.
- اثربخشی آگوملاتین در کاهش نشانه‌های افسردگی کمتر یا بیشتر از دیگر داروهای ضدافسردگی نبود.
- اثربخشی آگوملاتین در پیشگیری از عود افسردگی کمتر یا بیشتر از دیگر داروهای ضدافسردگی نبود.
- آگوملاتین بهتر از ونلافاکسین تحمل شد (افراد کمتری درمان را قطع کردند)، اما مشابه SSRIها بود.
- آگوملاتین نسبت به ونلافاکسین، باعث نرخ کمتر سرگیجه شد.
- آگوملاتین نسبت به SSRIها، باعث کاهش نرخ بروز استفراغ، تهوع و عوارض جانبی جنسی شد.
در گام بعدی چه اقدامی باید صورت گیرد؟
داوران نتیجه می‌گیرند که آگوملاتین موثرتر از دیگر داروهای ضدافسردگی موجود در بازار نیست. به نظر می‌رسد آگوملاتین از نظر نرخ پائین‌تر تاثیرات جانبی برای بیماران قابل تحمل‌تر بوده است، با این حال، سطح کیفیت کارآزمایی‌ها پائین بوده و فقط تعداد کمی از کارآزمایی‌ها، آگوملاتین را با هر یک از داروهای دیگر مقایسه کردند. به دلیل مشکلاتی که در گزارش‌دهی داده‌ها در کارآزمایی‌های واردشده وجود دارد، نمی‌توان به نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی آگوملاتین دست یافت. نویسندگان توصیه می‌کنند که کارآزمایی‌های بیشتری به منظور مقایسه آگوملاتین در برابر دارونما (placebo) (یک قرص ساختگی)، به ویژه در بخش مراقبت‌های اولیه (که در آنها اکثر تماس‌های بیمار/پزشک انجام می‌شود، مانند تماس با GP)، باید برای بهبود سطح کیفیت شواهد انجام شوند.
به نظر نمی‌رسید که آگوملاتین مزیت قابل توجهی به لحاظ کارآمدی نسبت به دیگر عوامل ضدافسردگی برای درمان مرحله حاد افسردگی شدید در پی داشت. آگوملاتین از نظر عوارض جانبی کلی بهتر از پاروکستین و ونلافاکسین تحمل شد و تعداد کمتری از شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با آگوملاتین قرار گرفتند، در مقایسه با سرترالین و ونلافاکسین به دلیل عوارض جانبی از کارآزمایی‌ها خارج شدند، اما داده‌ها محدود بودند زیرا تعداد مطالعات واردشده کم بودند. شواهدی را پیدا کردیم که آگوملاتین را فقط با تعداد کمی از عوامل ضدافسردگی فعال دیگر مقایسه کردند، و فقط چند کارآزمایی برای هر مقایسه وجود داشت که تعمیم‌پذیری نتایج را محدود کرد. علاوه بر این، کیفیت روش‌شناسی کلی مطالعات پائین بود، و بنابراین، نمی‌توان به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد کارآمدی و تحمل‌پذیری آگوملاتین دست یافت.
اختلال افسردگی شدید (major depressive disorder; MDD)، یا افسردگی، سندرمی است که با مجموعه‌ای از ویژگی‌های رفتاری، شناختی و عاطفی مشخص می‌شود. این اختلال اغلب با خلق‌وخوی غمگین یا افسرده، کاهش توانایی در احساس لذت، احساس ناامیدی، از دست دادن انرژی، تغییر الگوی خواب، نوسانات وزن، مشکل در تمرکز، و افکار خودکشی همراه است. برای مقابله با این بیماری، استفاده از داروهای ضدافسردگی موثرتر و با تحمل‌پذیری بهتر لازم است. آگوملاتین (agomelatine) اخیرا به فهرست داروهای ضدافسردگی موجود اضافه شده است؛ که یک داروی ضدافسردگی نوین است که بر گیرنده‌های ملاتونرژیک (MT 1 و MT 2 ) و 5-HT 2B و 5-HT 2C اثر می‌گذارد. با توجه به ادعای نوین بودن مکانیسم اثر، این دارو ممکن است استراتژی دارویی مفید و جایگزینی را برای داروهای ضدافسردگی موجود ارائه دهد.
هدف از این مرور، 1) تعیین کارآمدی آگوملاتین در کاهش نشانه‌های حاد اختلال افسردگی شدید در مقایسه با دیگر داروهای ضدافسردگی، 2) مرور قابلیت پذیرش آگوملاتین در مقایسه با دیگر داروهای ضدافسردگی، و 3) بررسی عوارض جانبی آگوملاتین، از جمله شیوع کلی عوارض جانبی در بزرگسالان، بود.
پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group Specialised Register; CCDANCTR) را در سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) تا 31 جولای 2013 جست‌وجو کردیم. پایگاه CCDANCTR، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مرتبط را از بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی (bibliographic) زیر وارد می‌کند: CENTRAL (پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین) (همه سال‌ها)؛ EMBASE (1974 به بعد)؛ MEDLINE (1950 به بعد) و PsycINFO (1967 به بعد). فهرست منابع مطالعات مرتبط و مرورها، و گزارش‌های سازمان‌های نظارتی را بررسی کردیم. هیچ محدودیتی را در مورد تاریخ، زبان، یا وضعیت انتشار مطالعات در این جست‌وجو اعمال نکردیم. برای کسب داده‌های تکمیلی با Servier Laboratories (تولیدکنندگان آگوملاتین) و دیگر کارشناسان در این زمینه تماس گرفته شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که شرکت‌کنندگان بزرگسال مبتلا به افسردگی شدید را به دریافت آگوملاتین در برابر هر عامل ضدافسردگی دیگر اختصاص دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند، و برای این کار از یک روش دو-ورودی (double-entry) استفاده شد. اطلاعات استخراج‌شده عبارت بودند از ویژگی‌های مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده، جزئیات مربوط به مداخله، و معیارهای پیامد از لحاظ کارآمدی، قابلیت پذیرش و تحمل‌پذیری.
در مجموع 13 مطالعه (4495 شرکت‌کننده) وارد این مرور شدند. آگوملاتین با مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs)، یعنی پاروکستین (paroxetine)، فلوکستین (fluoxetine)، سرترالین (sertraline)، اس‌سیتالوپرام (escitalopram)، و با مهارکننده بازجذب سروتونین‐ نوراپی‌نفرین (serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor; SNRI)، ونلافاکسین (venlafaxine) مقایسه شد. شرکت‌کنندگان به مدت شش تا 12 هفته پیگیری شدند. آگوملاتین هیچ مزیت یا ضرری نسبت به دیگر داروهای ضدافسردگی برای پیامد اولیه، یعنی پاسخ به درمان، در پی نداشت (خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.08؛ P = 0.75 در مقایسه با SSRIها، و RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.16؛ P = 0.16 در مقایسه با ونلافاکسین). همچنین، آگوملاتین هیچ مزیت یا ضرری را نسبت به دیگر داروهای ضدافسردگی برای بهبودی نشان نداد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.01؛ P = 0.07 در مقایسه با SSRIها، و RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.24؛ P = 0.73 در مقایسه با ونلافاکسین). به‌طور کلی، به نظر می‌رسید آگوملاتین از نظر نرخ پائین‌تر خروج از مطالعه بهتر از ونلافاکسین تحمل شد (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.67؛ P = 0.0005)، و از نظر سطح تحمل‌پذیری مشابه SSRIها بود (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.09؛ P = 0.44). آگوملاتین نسبت به ونلافاکسین موجب نرخ پائین‌تری از سرگیجه شد (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.64؛ P = 0.007).
با توجه به سطح کیفیت مجموعه شواهد، به دلیل تعداد مطالعات منتشرنشده‌ای که در این مرور گنجانده شد، احتمال وجود خطر سوگیری (bias) برای همه پیامدها در حد متوسط بود. ناهمگونی (heterogeneity) اندکی، به ویژه میان مطالعات منتشرشده و منتشرنشده مشاهده شد. مطالعات واردشده در شرایط بستری و سرپایی انجام شدند، بنابراین تعمیم‌پذیری نتایج به بخش‌های مراقبت‌های اولیه محدود شد. با در نظر گرفتن میزان دقت (precision)، پیامدهای مربوط به کارآمدی دقیق بودند، اما پیامدهای تحمل‌پذیری عمدتا دقیق نبودند. سوگیری انتشار (publication bias) متغیر بود و به پیامد کارآزمایی بستگی داشت. این مرور شامل مطالعات منتشرنشده بود، و فکر می‌کنیم که این امر تاثیر سوگیری انتشار را کاهش داد. کیفیت کلی روش‌شناسی (methodology) مطالعات چندان خوب نبود. تقریبا تمام مطالعات توسط شرکت داروسازی تولیدکننده آگوملاتین (Servier) حمایت مالی شدند، و برخی از آنها نیز منتشر نشده بودند. تلاش برای تماس با شرکت داروسازی Servier به منظور کسب اطلاعات بیشتر در مورد همه مطالعات منتشرنشده ناموفق بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.