پیشینه
سلامت و آموزش ارتباط محکمی با یکدیگر دارند: کودکان سالم در مدرسه نتایج بهتری کسب می‌کنند و این نتایج در نهایت با بهبود سلامت در مراحل بعدی زندگی همراه است. این رابطه میان سلامت و آموزش، اساس چارچوب مدارس مروج سلامت (Health Promoting Schools; HPS) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را تشکیل می‌دهد، رویکردی برای ارتقای سلامت در مدارس که به کل محیط مدرسه می‌پردازد. اگرچه چارچوب HPS در بسیاری از مدارس اجرا می‌شود، در حال حاضر نمی‌دانیم که مداخله موثری است یا خیر. هدف مرور، ارزیابی این موضوع بود که چارچوب HPS می‌تواند سلامت و به‌زیستی (well-being) دانش‌آموزان و عملکرد آنها را در مدرسه بهبود بخشد یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
تعداد 20 بانک اطلاعاتی سلامت، آموزش، و علوم اجتماعی، همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و وب‌سایت‌های مرتبط را برای یافتن کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای جست‌وجو کردیم که موضوع آنها بررسی تاثیر مداخلات مبتنی بر مدرسه بر بهبود سلامت جوانان در سنین چهار تا 18 سال بود. فقط کارآزمایی‌های انجام‌شده را درباره برنامه‌هایی گنجاندیم که به هر سه نکته در چارچوب HPS پرداختند: گنجاندن آموزش سلامت در برنامه درسی؛ ایجاد تغییر در محیط اجتماعی یا فیزیکی مدرسه، یا هر دو؛ و مشارکت خانواده دانش‌آموزان یا جامعه محلی، یا هر دو.
نتایج کلیدی
تعداد 67 کارآزمایی را پیدا کردیم که شامل 1345 مدرسه و 98 ناحیه آموزشی بوده و با معیارهای ورود مطابقت داشتند. این کارآزمایی‌ها بر طیف گسترده‌ای از موضوعات سلامت، از جمله فعالیت بدنی، تغذیه، مصرف مواد (دخانیات، الکل و مواد مخدر)، قلدری، خشونت، سلامت روان، سلامت جنسی، شستن دست‌ها، استفاده از کلاه ایمنی دوچرخه‌سواری، محافظت در برابر نور آفتاب، اختلالات خوردن و سلامت دهان و دندان متمرکز بودند. برای هر مطالعه، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مرتبط را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعه را ارزیابی کردند. مطالعات را با توجه به موضوع(های) سلامت که روی آنها متمرکز بودند، گروه‌بندی کردیم.
ما به این نتیجه رسیدیم که مداخلات با استفاده از رویکرد HPS قادر به کاهش شاخص توده بدنی (body mass index; BMI) دانش‌آموزان، افزایش سطح فعالیت بدنی و تناسب اندام، بهبود مصرف میوه و سبزیجات، کاهش مصرف سیگار و کاهش گزارش‌های آزار و اذیت بودند. با این حال، با در نظر گرفتن سن و جنسیت (zBMI) شواهد کمی را حاکی از تاثیر مداخلات بر BMI یافتیم، و هیچ شواهدی مبنی بر اثربخشی مداخلات برای مصرف چربی، مصرف الکل و مواد مخدر، سلامت روان، خشونت و قلدری یافت نشد. داده‌های کافی را برای نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی رویکرد HPS برای سلامت جنسی، شستن دست‌ها، استفاده از کلاه ایمنی دوچرخه‌سواری، اختلالات خوردن، محافظت در برابر نور آفتاب، سلامت دهان و دندان، یا پیامدهای تحصیلی در اختیار نداشتیم. تعداد معدودی از مطالعات به بحث در مورد اینکه فعالیت‌های ارتقای سلامت یا جمع‌آوری داده‌های مربوط به آنها می‌توانست به دانش‌آموزان شرکت‌کننده آسیب برساند یا خیر، پرداختند.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد از پائین تا متوسط درجه‌بندی شد. مشکلاتی را در نحوه انجام مطالعات شناسایی کردیم، که ممکن است باعث مطرح شدن سوگیری شده باشند، از جمله اتکای بسیاری از مطالعات بر گزارش‌های دانش‌آموزان از رفتارهای خود (به جای اندازه‌گیری عینی این موارد) و خروج تعداد زیادی از دانش‌آموزان از مطالعات. این مشکلات و کم بودن تعداد مطالعاتی که در آنالیز گنجانده شدند، توانایی ما را برای دستیابی به نتیجه‌گیری‌های واضح در مورد اثربخشی چارچوب HPS به‌طور کلی محدود می‌کند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
در مجموع شواهدی را پیدا کردیم که نشان می‌دهند رویکرد HPS می‌تواند در حوزه‌های خاصی از سلامت پیشرفت کند، اما داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری درباره اثربخشی آن برای حوزه‌های دیگر وجود ندارد. به انجام مطالعات بیشتری نیاز داریم تا دریابیم که این رویکرد می‌تواند جنبه‌های دیگر سلامت و عملکرد دانش‌آموزان را در مدرسه بهبود بخشد یا خیر.
نتایج این مرور شواهدی را حاکی از اثربخشی برخی از مداخلات مبتنی بر چارچوب HPS در بهبود برخی از پیامدهای سلامت ارائه می‌کند، اما در مورد برخی دیگر چنین نیست. برای اثبات اثربخشی این رویکرد برای دیگر موضوعات سلامت و پیشرفت تحصیلی، انجام پژوهش‌هایی با طراحی بهتر مورد نیاز است.
چارچوب مدارس مروج سلامت (Health Promoting Schools; HPS) سازمان جهانی بهداشت (WHO) یک رویکرد جامع مبتنی بر محیط برای ارتقای سلامت و دستیابی به پیشرفت تحصیلی در مدارس است. تاکنون اثربخشی این رویکرد به‌طور دقیق بررسی و مرور نشده است.
ارزیابی اثربخشی چارچوب مدارس مروج سلامت (HPS) در بهبود سلامت و به‌زیستی (well-being) دانش‌آموزان و پیشرفت تحصیلی آنها.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را در ژانویه 2011 و پس از آن در مارچ و اپریل 2013 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ Campbell Library؛ ASSIA؛ BiblioMap، CAB Abstracts؛ IBSS؛ Social Science Citation Index؛ Sociological Abstracts؛ TRoPHI؛ بانک اطلاعاتی سلامت جهانی (Global Health)؛ SIGLE؛ Australian Education Index؛ British Education Index؛ Education Resources Information Centre؛ بانک اطلاعاتی پژوهش‌های آموزشی (Database of Education Research)؛ Dissertation Express؛ Index to Theses in Great Britain and Ireland؛ ClinicalTrials.gov ؛ Current controlled trials ؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت ( WHO International Clinical Trials Registry Platform ). همچنین وب‌سایت‌های مرتبط را جست‌وجو کرده، فهرست منابع را به صورت دستی جست‌وجو کرده، و از ردیابی استنادات برای شناسایی دیگر مقالات مرتبط استفاده کردیم.
کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که در آنها تصادفی‌سازی در سطح مدرسه، ناحیه آموزشی یا دیگر مناطق جغرافیایی انجام شد. شرکت‌کنندگان عبارت بودند از کودکان و افراد جوان در سنین چهار تا 18 سال که در مدارس یا دانشگاه‌ها مشغول به تحصیل بودند. در این مرور، مداخلات HPS را شامل سه عنصر زیر تعریف می‌کنیم: گنجاندن آنها در برنامه درسی؛ ایجاد تغییر در جو حاکم بر مدرسه یا محیط مدرسه، یا هر دو؛ و مشارکت خانواده‌ها یا جوامع، یا هر دو. این مداخله را با مدارسی مقایسه کردیم که یا هیچ مداخله‌ای انجام ندادند یا به روش معمول خود ادامه دادند، یا هر برنامه‌ای را اجرا کردند که فقط شامل یک یا دو عنصر از عناصر HPS ذکر شده در بالا بود.
حداقل دو نویسنده مرور کارآزمایی‌های مرتبط را شناسایی کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها ارزیابی کردند. انواع مختلفی را از مداخلات بر اساس موضوع سلامت مورد نظر یا رویکرد مورد استفاده، یا هر دو، گروه‌بندی کردیم. در جایی که داده‌ها اجازه دادند، متاآنالیز را با اثرات تصادفی (random-effect) انجام دادیم تا خلاصه‌ای را از نتایج مطالعات ارائه کنیم.
تعداد 67 کارآزمایی خوشه‌ای (cluster) واجد شرایط را در این مرور گنجاندیم که 1443 مدرسه یا ناحیه آموزشی را تصادفی‌سازی کردند. این مجموعه از 1345 مدرسه و 98 ناحیه آموزشی تشکیل می‌شود. این مطالعات به طیف وسیعی از مسائل سلامت پرداختند: فعالیت بدنی (4)، تغذیه (12)، ترکیبی از فعالیت بدنی و تغذیه (18)، قلدری (bullying) (7)، مصرف دخانیات (5)، مصرف الکل (2)، سلامت جنسی (2)، خشونت (2)، سلامت روان (2)، شستن دست‌ها (2)، رفتارهای پُرخطر چندگانه (7)، استفاده از کلاه ایمنی دوچرخه‌سواری (1)، اختلالات خوردن (1)، محافظت در برابر نور آفتاب (1)، و سلامت دهان و دندان (1). به‌طور کلی کیفیت شواهد بر اساس رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، در سطح پائین تا متوسط قرار داشت. در ارزیابی‌های «خطر سوگیری»، محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology)، از جمله اتکای شدید به داده‌های گزارش‌شده توسط خود افراد و نرخ بالای ریزش نمونه (attrition) برای برخی از مطالعات شناسایی شدند. علاوه بر این، برای اکثر مطالعات، داده‌های پیگیری طولانی‌مدت وجود نداشتند.
تاثیرات مثبت برخی مداخلات را برای موارد زیر یافتیم: شاخص توده بدنی (body mass index; BMI)، فعالیت بدنی، آمادگی جسمانی، مصرف میوه و سبزیجات، مصرف دخانیات، و مورد آزار و اذیت قرار گرفتن. تاثیرات مداخله به‌طور کلی کوچک بودند، اما امکان دارد در سطح جامعه منجر به مزایایی در سلامت عمومی شود. شواهد کمی را حاکی از اثربخشی مداخلات برای شاخص توده بدنی استانداردشده (zBMI) یافتیم، اما هیچ شواهدی را دال بر اثربخشی مداخلات برای مصرف چربی، مصرف الکل، مصرف مواد مخدر، سلامت روان، خشونت و قلدری نیافتیم؛ با این حال، فقط تعداد کمی از مطالعات بر این پیامدهای اخیر متمرکز بودند. به دلیل فقدان داده، انجام متاآنالیز برای داده‌های مربوط به دیگر پیامدهای سلامت امکان‌پذیر نبود. مطالعات معدودی جزئیات مربوط به عوارض جانبی یا پیامدهای مرتبط با مداخلات را ارائه کردند. علاوه بر این، تعداد کمی از مطالعات به بررسی پیامدهای تحصیلی، حضور در مدرسه یا پیامدهای مرتبط با مدرسه پرداختند. بنابراین نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری روشنی در مورد اثربخشی این رویکرد برای بهبود پیشرفت تحصیلی اتخاذ کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.