سوال مطالعه مروری
آیا کرایوتراپی (cryotherapy) (سرمادرمانی) برای تخریب موضعی سرطان (تومورها) گسترش یافته به کبد مفید است یا مضر؟
پیشینه
هنگامی که سرطان در سراسر بدن گسترش می‌یابد (متاستاز)، یکی از شایع‌ترین جاهایی که تحت تاثیر قرار می‌گیرد، کبد است. علاوه بر سرطان‌های کبد (سرطان اولیه کبد)، متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال شایع‌ترین سرطانی است که کبد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بیش از نیمی از افرادی که سرطان به کبد آنها گسترش یافته، به دلیل عوارض ناشی از آن فوت می‌کنند. کرایوتراپی یکی از روش‌هایی است که برای تخریب و از بین بردن متاستازها در کبد مورد استفاده قرار می‌گیرد. این روش نیاز به کارگذاری یک پروب (probe) مخصوص در نزدیکی محل سرطان دارد. پروب برای ارائه سرمای شدید به محل مورد نظر استفاده می‌شود که این سرما با استفاده از نیتروژن مایع یا گاز آرگون تولید می‌شود. کارگذاری پروب می‌تواند با استفاده از سونوگرافی یا توموگرافی کامپیوتری (اشعه ایکس مخصوص) هدایت شود. فرآیند انجماد سریع، سلول‌های سرطانی را می‌کشد و اندازه سرطان کاهش می‌یابد. با این حال، مشخص نیست که آیا این درمان عمر افراد مبتلا را طولانی می‌کند یا کیفیت زندگی آنها را افزایش می‌دهد.
ما به بررسی شواهد مربوط به تاثیر کرایوتراپی در تخریب متاستازهای سرطان در کبد پرداختیم. ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تاثیر کرایوتراپی را در مقایسه با عدم درمان یا هر درمان دیگری در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی ناشی از سرطان در هر نقطه‌ای از بدن ارزیابی کردند. هدف ما ارزیابی تاثیر کرایوتراپی بر خطر مرگ، کیفیت زندگی، و عوارض جانبی (عوارض جانبی ناشی از درمان) بود.
ویژگی‌های مطالعه
ما آخرین جست‌وجوی شواهد را در جون 2018 انجام دادیم. ما فقط یک کارآزمایی را وارد کردیم که در اوکراین انجام شده بود، و سرطان اولیه شرکت‌کنندگان آن در 66% موارد، سرطان کولورکتال (روده) بود، اما افرادی نیز حضور داشتند که مبتلا به تومورهای معده، پستان، پوست، و غیره بودند. همه آنها مبتلا به سرطان گسترش یافته به کبد بودند. در این کارآزمایی، 123 شرکت‌کننده به صورت تصادفی برای دریافت کرایوتراپی (63 نفر) یا عمل جراحی مرسوم (قسمت‌های آسیب‌دیده کبد برداشته شد؛ 60 نفر) اختصاص داده شدند.
بودجه و منابع مالی
این کارآزمایی اطلاعات مربوط به تامین مالی طرح را ارائه نکرد.
نتایج کلیدی
این کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشت. شرکت‌کنندگان تا 10 سال (حداقل پنج ماه) پیگیری شدند. این کارآزمایی گزارش داد که مورتالیتی در 10 سال در گروه کرایوتراپی 81% (51/63) و در گروه جراحی مرسوم 92% (55/60) بود. ما شواهد را به عنوان شواهد با قطعیت پایین قضاوت کردیم. ما هیچ شواهد ی از تفاوت در نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به عود بدخیمی در کبد نیافتیم: 86% (54/63) از شرکت‌کنندگان در گروه کرایوتراپی و 95% (57/60) از شرکت‌کنندگان در گروه جراحی مرسوم مبتلا به یک بدخیمی جدید شدند (شواهد با قطعیت پایین). فراوانی عوارض گزارش شده بین گروه کرایوتراپی و گروه جراحی مرسوم، به جز درد پس از جراحی، مشابه بود. هم درد ناچیز و هم درد چشمگیر در گروه کرایوتراپی، شایع‌تر گزارش شد در حالی که درد شدید در گروه جراحی مرسوم شایع‌تر گزارش شد. با این حال، اینکه آیا شواهدی دال بر تفاوت وجود داشت یا خیر، گزارش نشد. فراوانی اثرات ناخواسته (عوارض جانبی یا پیامدها) اغلب در هر دو گروه مشابه بود، اما به نظر می‌رسد که شدت درد و فراوانی بین گروه‌ها متفاوت بودند. مورتالیتی ناشی از مداخله یا نشت‌های صفراوی وجود نداشت. این کارآزمایی هیچ داده‌ای را در مورد کیفیت زندگی، مورتالیتی سرطان، و زمان سپری شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی ارائه نکرد.
کیفیت شواهد
قطعیت شواهد مربوط به اثربخشی کرایوتراپی در مقابل عمل جراحی مرسوم در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی پایین است. ما در مورد برآورد خود نامطمئن هستیم و نمی‌توانیم تعیین کنیم که آیا کرایوتراپی در مقایسه با عمل جراحی مرسوم، مفید است یا مضر. ما هیچ شواهدی را در مورد منافع یا آسیب‌های کرایوتراپی در مقایسه با عدم مداخله، یا در مقابل درمان‌های سیستمیک نیافتیم.
قطعیت شواهد مربوط به اثربخشی کرایوتراپی در مقابل عمل جراحی مرسوم در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی پایین است. ما در مورد برآورد خود نامطمئن هستیم و نمی‌توانیم تعیین کنیم که آیا کرایوتراپی در مقایسه با عمل جراحی مرسوم، مفید است یا مضر. ما هیچ شواهدی را در مورد منافع یا آسیب‌های کرایوتراپی در مقایسه با عدم مداخله، یا در مقابل درمان‌های سیستمیک نیافتیم.
کبد توسط دو گروه از شایع‌ترین تومورهای بدخیم تحت تاثیر قرار می‌گیرد: تومورهای اولیه کبدی و متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال. متاستازهای کبدی به‌طور قابل توجهی شایع‌تر از سرطان اولیه کبدی است و میزان بقای طولانی‌مدتی که برای بیماران پس از درمان جراحی رادیکال گزارش شده، تقریبا 50% است. با این حال، رزکسیون R0 (برش برای درمان قطعی) در اکثر بیماران امکان‌پذیر نیست. کرایوتراپی (cryotherapy) با استفاده از یک کرایوپروب (cryoprobe) تحت هدایت تصویربرداری که نیتروژن مایع یا گاز آرگون را وارد بافت توموری می‌کند، انجام می‌شود. فرآیند بعدی انجماد با تشکیل کریستال‌های یخ مرتبط است که به‌طور مستقیم بافت‌های معیوب را، از جمله سلول‌های سرطانی، مورد هدف قرار می‌دهد.
ارزیابی اثرات مفید و مضر کرایوتراپی در مقایسه با عدم مداخله، دیگر روش‌های ابلیشن (ablation)، یا درمان‌های سیستمیک در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ و شش پایگاه اطلاعاتی دیگر را تا جون 2018 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی که به ارزیابی اثرات مفید و مضر کرایوتراپی و مقایسه‌کننده‌های آن برای متاستازهای کبدی، صرف‌نظر از محل تومور اولیه پرداختند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. ما اطلاعات مربوط به ویژگی‌های شرکت‌کننده، مداخلات، پیامدهای مطالعه، و داده‌های مربوط به پیامدهای مهم را برای مرور ما، و همچنین اطلاعات مربوط به طراحی و روش‌شناسی کارآزمایی‌ها را استخراج کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) را در هر مطالعه ارزیابی کردند. یک نویسنده مرور، استخراج داده‌ها را انجام داد و نویسنده دوم مرور، مطالب واردشده را کنترل کرد.
ما هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را نیافتیم که کرایوتراپی را در مقابل عدم مداخله یا در مقابل درمان سیستمیک مقایسه کند؛ با این حال، ما یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را شناسایی کردیم که کرایوتراپی را با جراحی مرسوم مقایسه کرد. این کارآزمایی در اوکراین انجام شده بود. این کارآزمایی 123 شرکت‌کننده مبتلا به متاستازهای کبدی انفرادی، یا تک‌لوبی (unilobar) یا دولوبی (bilobar) متعدد را وارد کرد؛ 63 شرکت‌کننده کرایوتراپی و 60 شرکت‌کننده جراحی مرسوم دریافت کردند. 36 زن و 87 مرد در این کارآزمایی حضور داشتند. محل‌های اولیه برای متاستازها عبارت بودند از کولون و رکتوم (66.6%)، معده (7.3%) ، پستان (6.5%)، پوست (4.9%)، تخمدان‌ها (4.1%)، رحم (3.3%)، کلیه (3.3%)، روده‌ها (1.6%)، پانکراس (1.6%)، و محل‌های ناشناخته (0.8%). این کارآزمایی، ارزیابی خطر سوگیری (bias) را در فرآیند تصادفی‌سازی، پنهانسازی تخصیص، یا کورسازی به اندازه کافی گزارش نکرد. همچنین ارزیابی داده‌های ناقص پیامد و سوگیری گزارش‌دهی پیامد انتخابی امکان‌پذیر نبود. قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت پایین بود.
شرکت‌کنندگان تا 10 سال (حداقل پنج ماه) پیگیری شدند. این کارآزمایی گزارش داد که مورتالیتی در 10 سال در گروه کرایوتراپی 81% (51/63) و در گروه جراحی مرسوم 92% (55/60) بود. خطر نسبی (RR) محاسبه شده ما با 95% فاصله اطمینان (CI) برابر بود با: RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.02. ما شواهد را به عنوان شواهد با قطعیت پایین قضاوت کردیم. با توجه به عوارض جانبی و پیامدها، به‌طور جداگانه و در مجموع، محاسبه ما شواهدی را از تفاوت در عود بدخیمی در کبد نشان نداد: تعداد 86% (54/63) از شرکت‌کنندگان در گروه کرایوتراپی و 95% (57/60) از شرکت‌کنندگان در گروه جراحی مرسوم مبتلا به یک بدخیمی جدید شدند (شواهد با قطعیت پایین). فراوانی عوارض گزارش شده بین گروه کرایوتراپی و گروه جراحی مرسوم، به جز درد پس از جراحی، مشابه بود. هم درد ناچیز و هم درد چشمگیر در گروه کرایوتراپی، شایع‌تر گزارش شد در حالی که درد شدید در گروه جراحی مرسوم شایع‌تر گزارش شد. با این حال، نویسندگان گزارش نکردند که آیا شواهدی از تفاوت وجود داشت یا خیر. مورتالیتی ناشی از مداخله یا نشت‌های صفراوی وجود نداشت.
ما هیچ شواهدی را در رابطه با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مورتالیتی سرطان، یا زمان سپری شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی نیافتیم. این مطالعه، پاسخ تومور را از لحاظ سطح آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک (carcinoembryonic) در 69% از شرکت‌کنندگان گزارش کرد، و نتایج را در قالب یک نمودار برای 30% از شرکت‌کنندگان گزارش کرد. سطح آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک در گروه کرایوتراپی کمتر بود و نسبت به گروه کنترل سریع‌تر به مقادیر طبیعی کاهش یافت (0.05 > P).
منابع مالی: این کارآزمایی اطلاعات مربوط به حمایت مالی را ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.