سوال مطالعه مروری
هدف از انجام این مرور، ارزیابی این موضوع بود که پلاکت‌هایی که به‌طور خاص پاتوژن آنها کاهش یافته، پس از تزریق همانند پلاکت‌های طبیعی عمل می‌کنند یا خیر. به‌طور خاص، آیا آنها همانند پلاکت‌های طبیعی باعث توقف یا پیشگیری از خونریزی می‌شوند؛ آیا افزایش مشابهی را در تعداد پلاکت‌ها ایجاد می‌کنند؛ و آیا استفاده از آنها بر نیاز بیشتر به تزریق تاثیر می‌گذارد؟ در این مرور همچنین بررسی شد که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته همانند پلاکت طبیعی بی‌خطر هستند یا خیر، به عنوان مثال آیا تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر پس از تزریق با آنها وجود دارد و استفاده از این محصولات با عوارض جانبی همراه است یا خیر.
جمعیت هدف ما افرادی با هر سنی بودند که شمارش پلاکتی پائین داشته و معمولا با ترانسفیوژن پلاکت درمان شدند.
پیشینه
خون برای ترانسفیوژن از اهدا کنندگان جمع‌آوری می‌شود و سپس فرآوری شده و اجزای مختلف خون به صورت کیسه‌ای ذخیره می‌شوند. یکی از این اجزا، پلاکت است. پلاکت‌ها سلول‌هایی هستند که برای تشکیل لخته و پیشگیری از خونریزی به بدن کمک می‌کنند. وقتی تعداد پلاکت‌ها به زیر یک مقدار آستانه پلاکتی از پیش تعیین شده (به‌عنوان مثال 10 x 109/L) کاهش می‌یابد، برای پیشگیری از خونریزی، یا گاهی برای درمان خونریزی (مانند خونریزی طولانی‌مدت بینی یا کبودی‌های متعدد)، پلاکت تزریق می‌شود. همانند همه موارد ترانسفیوژن، خطراتی نیز در رابطه با انتقال پلاکت‌ها، از جمله خطر ابتلا به عفونت منتقل شده ناشی از تزریق، وجود دارد. برای به‌حداقل رساندن خطر ابتلا به عفونت‌های منتقله از ترانسفیوژن از روش‌های مختلفی استفاده می‌شود، از جمله انتخاب دقیق افرادی که خون اهدا می‌کنند و آزمایش دقیق خون اهدا شده. یکی از روش‌های پیشگیری از ابتلا به عفونت، کاهش میزان پاتوژن‌ها است که برای این منظور، طی فرآیند اضافه کردن مواد شیمیایی به پلاکت‌های اهدا شده و قرار دادن آنها در طول موجی از اشعه ماوراء بنفش، می‌توان تعداد ارگانیسم‌های آلوده کننده را کاهش داد. ما در این مرور، دو روش کاهش پاتوژن‌ها را، یعنی Intercept® و Mirasol® وارد کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا اکتبر 2016 به‌روز است. در این به‌روزرسانی مرور، پنج مطالعه جدید را پیدا کردیم که سه مورد از آنها هنوز در حال انجام هستند. این مرور شامل 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده است؛ در 10 کارآزمایی، روش کاهش پاتوژن اینترسپت® با پلاکت‌های استاندارد مقایسه شده و در دو کارآزمایی، روش کاهش پاتوژن میرازول® با پلاکت‌های استاندارد مقایسه شده بود. تمامی کارآزمایی‌ها بین سال‌های 2003 تا 2016 انجام شده و در مجموع شامل 2075 شرکت‌کننده بودند. منابع مالی در 12 مطالعه گزارش شد. اکثر مطالعات وارد شده روی بزرگسالان مبتلا به سرطان خون به انجام رسید.
نتایج اصلی
ما متوجه شدیم در افراد مبتلا به سرطان که تعداد پلاکت‌های آنها به‌دلیل بیماری یا درمان آن در سطح پائین قرار دارد، تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته منجر به افزایش دفعات نیاز به تزریق پلاکت و افزایش خطر عدم افزایش شمار پلاکت‌ها پس از تزریق می‌شود (مقاومت پلاکتی). تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته احتمالا تاثیری بر خطر مرگ‌ومیر، خونریزی، یا عوارض جانبی جدی ندارد. هیچ یک از مطالعات در مورد کیفیت زندگی گزارشی ارائه نکردند. هیچ موردی از ابتلا به عفونت‌های باکتریایی ناشی از انتقال در شش کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند، رخ نداد.
شواهد کافی برای افراد مبتلا به تشخیص‌های دیگر وجود نداشت.
هر سه مطالعه در حال انجام در بزرگسالان مبتلا به اختلالات خونی انجام می‌شوند (طبق برنامه‌ریزی 1375 شرکت‌کننده را وارد کردند)، هیچ مطالعه در حال انجامی در کودکان یا بزرگسالان با تشخیص‌های دیگر وجود ندارد.
یافته‌های این مرور بر اساس 12 مطالعه و 1981 شرکت‌کننده بود که پلاکت دریافت کردند.
ما هیچ‌گونه پیامد اقتصادی را ارزیابی نکردیم.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد از پائین تا بالا متغیر بود، زیرا برآوردها غیر-دقیق و نامشخص بودند (خطر مرگ یا یک عارضه جانبی جدی)، و در برآورد خطر خونریزی بین مطالعات تفاوت وجود داشت.
یافته‌های این مرور براساس 12 کارآزمایی بود و از میان 1981 شرکت‌کننده که پلاکت دریافت کردند، فقط 44 نفر تشخیص هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی داشتند.
ما شواهدی را با کیفیت بالا پیدا کردیم که نشان می‌داد در افراد مبتلا به اختلالات هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی که به علت بیماری‌شان یا درمان آن دچار ترومبوسیتوپنی شدند، تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته باعث افزایش مقاومت پلاکتی و نیاز به تزریق پلاکت می‌شود. همچنین شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی، خطر خونریزی شدید یا قابل‌توجه از نظر بالینی، یا خطر عوارض جانبی جدی ندارد. شواهد کافی برای افراد مبتلا به تشخیص‌های دیگر وجود نداشت.
هر سه کارآزمایی در حال انجام در بزرگسالان با تشخیص هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی (طبق برنامه‌ریزی انجام شده 1375 شرکت کننده) انجام می‌شود.
برای پیشگیری و درمان خونریزی در افرادی که دچار ترومبوسیتوپنی هستند، از ترانسفیوژن پلاکت استفاده می‌شود. علی‌رغم پیشرفت‌هایی که در غربالگری اهدا کنندگان و تست‌های آزمایشگاهی بوجود آمده، هنوز خطر کمی از آلودگی ویروسی، باکتریایی یا انگلی در پلاکت‌ها باقی می‌ماند. همچنین خطر ابتلا به عفونت‌های تازه ظهور منتقله از راه ترانسفیوژن خون نیز وجود دارد که ممکن است در زمان شروع شیوع آنها تست‌های آزمایشگاهی در دسترس نبوده باشند.
یک راه‌حل برای کاهش خطر ابتلا به عفونت‌های منتقله از ترانسفیوژن خون ناشی از تزریق پلاکت، کاهش پاتوژن‌ها از راه فوتوشیمیایی است، که در آن عوامل بیماری‌زا یا غیر-فعال شده یا تعداد آنها به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد، در نتیجه احتمال انتقال کاهش پیدا می‌کند. این فرآیند ممکن است مزایای دیگری از جمله افزایش طول عمر پلاکت و عدم نیاز به تاباندن اشعه گاما به پلاکت‌ها را نیز در بر داشته باشد. اگرچه ثابت شده تکنولوژی‌های فعلی به منظور کاهش پاتوژن منجر به کاهش بار پاتوژن در غلظت‌های پلاکتی می‌شود، یک سری مطالعات بالینی منتشر شده نگرانی‌هایی را در مورد اثربخشی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته از نظر بهبود تعداد پلاکت‌ها پس از انتقال و پیشگیری از خونریزی، در مقایسه با پلاکت‌های استاندارد، افزایش داده‌اند.
این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که ابتدا در سال 2013 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته از نظر پیشگیری از خونریزی در افراد با هر رده سنی که نیاز به تزریق پلاکت دارند.
برای دست‌یابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 9، 2016)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ EMBASE (از سال 1974)؛ CINAHL (از سال 1937)؛ کتابخانه شواهد مربوط به ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از سال 1950)، و بانک‌های اطلاعاتی مربوط به کارآزمایی‌های در حال انجام تا 24 اکتبر 2016.
همه RCTهایی که به مقایسه تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته با پلاکت‌های استاندارد، یا مقایسه انواع مختلف پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته پرداخته بودند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما در این به‌روزرسانی پنج کارآزمایی جدید را شناسایی کردیم. در مجموع 15 کارآزمایی، 12 کارآزمایی تکمیل شده (2075 شرکت‌کننده) و سه کارآزمایی در حال انجام، معیارهای لازم را برای ورود به این مرور داشتند. ده مورد از 12 کارآزمایی تکمیل شده در مرور اولیه وارد شدند. ما هیچ RCTای را نیافتیم که به مقایسه انواع پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته با یکدیگر پرداخته باشد.
نه کارآزمایی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته اینترسپت (Intercept®) را با پلاکت‌های استاندارد، دو کارآزمایی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته میرازول (Mirasol®) را با پلاکت‌های استاندارد، و یک کارآزمایی، انواع پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته را با پلاکت‌های استاندارد مقایسه کردند. سه RCT شامل کارآزمایی‌های متقاطع تصادفی‌سازی شده و نه مورد شامل کارآزمایی‌های با گروه‌های موازی بودند. از میان 2075 شرکت‌کننده در این کارآزمایی‌ها، 1981 شرکت‌کننده حداقل یک تزریق پلاکتی دریافت کردند (1662 شرکت‌کننده در کارآزمایی‌های مربوط به پلاکت اینترسپت® و 319 نفر در کارآزمایی‌های مربوط به میرازول®).
یک کارآزمایی شامل کودکان نیازمند به جراحی قلب (16 شرکت‌کننده) یا بزرگسالان نیازمند به پیوند کبد (28 شرکت‌کننده) بود. مابقی شرکت‌کنندگان، افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی بودند که تشخیص هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی داشتند. هشت کارآزمایی فقط شامل بزرگسالان بودند.
خطر سوگیری (bias) در چهار مورد از این کارآزمایی‌ها در همه حوزه‌ها پائین بود، در حالی که در هشت مورد باقی‌مانده یکسری نقایص برای اعتبار آنها وجود داشت.
به‌طور کلی، کیفیت شواهد، طبق روش‌شناسی سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای پیامدهای مختلف از پائین تا بالا متغیر بود.
در رابطه با تاثیر پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته بر افزایش خطر هرگونه خونریزی بسیار نامطمئن هستیم (درجه 1 تا 4 سازمان جهانی بهداشت) (5 کارآزمایی؛ 1085 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR) اثر ثابت: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 15.1؛ I2 = 59%؛ RR اثر تصادفی: 14.1؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.38؛ I2 = 59%؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی مبنی بر وجود اختلاف بین پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز عوارض خونریزی قابل‌توجه از نظر بالینی وجود نداشت (درجه 2 WHO یا بالاتر) (5 کارآزمایی؛ 1392 شرکت کننده؛ RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.25؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و احتمالا در مورد خطر خونریزی شدید نیز تفاوتی وجود ندارد (درجه WHO 3 یا بالاتر) (6 کارآزمایی؛ 1495 نفر؛ RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.76 تا 2.02؛ I2 = 32%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
احتمالا تفاوتی بین پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز مورتالیتی به هر علتی، طی 4 تا 12 هفته وجود ندارد (6 کارآزمایی؛ 1509 نفر؛ RR: 0.81؛ 95% CI؛ 50.0 تا 1.29؛ I2 = 26%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
احتمالا تفاوتی بین پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز عوارض جانبی جدی وجود ندارد (7 کارآزمایی؛ 1340 شرکت‌کننده؛ RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.35؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این وجود، در شش کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند، هیچ عفونت باکتریایی ناشی از ترانسفیوژن رخ نداد.
خطر ابتلا به مقاومت پلاکتی در شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته دریافت کردند، بیشتر بود (7 کارآزمایی؛ 1525 شرکت‌کننده؛ RR: 2.94؛ 95% CI؛ 2.08 تا 4.16؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا)، هر چند تعریف مقاومت پلاکتی بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود.
نیاز به تزریق پلاکت در شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته دریافت کردند، بیشتر بود (6 کارآزمایی؛ 1509 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 1.23؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.61؛ I2 = 27%؛ شواهد با کیفیت بالا) و احتمالا در آنها فواصل بین تزریق‌ها کوتاه‌تر بود (6 کارآزمایی؛ 1489 شرکت‌کننده؛ MD: -0.42؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.32-؛ I2 = 29%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته دریافت کردند، افزایش 24 ساعته اصلاح شده شمارش (corrected‐count increment) کم‌تری داشتند (7 کارآزمایی؛ 1681 شرکت‌کننده؛ MD: -3.02؛ 95% CI؛ 3.57- تا 2.48-؛ I2 = 15%؛ شواهد با کیفیت بالا).
هیچ‌یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
ما هیچ‌گونه پیامد اقتصادی را ارزیابی نکردیم.
شواهدی از تفاوت‌های زیرگروهی در کارآزمایی‌های چندین ترانسفیوژن بین دو تکنولوژی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته که در این مرور مورد ارزیابی قرار گرفته (اینترسپت® ومیرازول®)، برای مورتالیتی به هر علتی و فواصل بین انتقال پلاکت‌ها وجود داشت (بویژه اینترسپت®).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.