Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión fue evaluar si estas plaquetas especialmente tratadas, plaquetas reducidas en agentes patógenos, funcionan de forma tan efectiva como las plaquetas normales cuando se trasfunden. Específicamente, ¿detienen o previenen la hemorragia como las plaquetas estándar?, ¿producen el mismo aumento en el recuento plaquetario? y ¿su uso afecta las necesidades adicionales de transfusión? Además, esta revisión también evaluó si las plaquetas reducidas en agentes patógenos son tan seguras como las plaquetas normales, por ejemplo, ¿se asocian con alguna diferencia en la tasa de muerte después de la transfusión? y ¿hay algún efecto secundario asociado con el uso de estos productos?
Nuestra población objetivo eran pacientes de cualquier edad con un recuento bajo de plaquetas que generalmente se trataban con transfusiones de plaquetas.
Antecedentes
La sangre para la transfusión se obtiene de donantes y luego se procesa y se almacena como bolsas de diferentes componentes de la sangre. Uno de estos componentes son las plaquetas. Las plaquetas son células que ayudan a la formación de los coágulos y a prevenir la hemorragia. Las transfusiones plaquetarias pueden administrarse para prevenir hemorragias cuando el recuento plaquetario desciende por debajo de un umbral de recuento plaquetario predeterminado (por ejemplo, 10 x 109/L), o para tratar la hemorragia (como una hemorragia nasal o equimosis múltiples). Como en todas las transfusiones, existen riesgos relacionados con las transfusiones de plaquetas, incluido un pequeño riesgo de infecciones transmitidas por la transfusión. Para disminuir el riesgo de las infecciones transmitidas por la transfusión, se utilizan varios métodos que incluyen la selección cuidadosa de los donantes de sangre y la evaluación rigurosa de la sangre donada. Un método de prevención de la infección es la reducción de los agentes patógenos mediante la cual, a través de un proceso de agregar productos químicos a las plaquetas donadas y exponerlas a una longitud de onda de luz ultravioleta, se puede reducir el número de microorganismos infecciosos. Se han incluido dos tipos de técnicas de reducción de patógenos en esta revisión, Intercept® y Mirasol®.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta octubre de 2016. Se encontraron cinco nuevos estudios elegibles para su inclusión en esta actualización de la revisión, tres de los cuales aún están en curso. Se incluyeron 12 ensayos controlados aleatorios en esta revisión; en 10 ensayos, se comparó el método Intercept® de reducción de patógenos con las plaquetas estándar y en dos ensayos, se comparó el método Mirasol® de reducción de patógenos con las plaquetas estándar. Todos los ensayos se realizaron entre 2003 y 2016 e incluyeron un total de 2075 participantes. Las fuentes de financiación se informaron en 12 estudios. La mayoría de los estudios incluidos se realizaron en adultos con cánceres hematológicos.
Resultados clave
En los pacientes con cáncer que tienen un recuento bajo de plaquetas debido a su enfermedad o a su tratamiento, se encontró que las transfusiones de plaquetas reducidas de patógenos provocan un aumento en el número de transfusiones de plaquetas requeridas y un aumento en el riesgo de no lograr un incremento en el recuento de plaquetas después de una transfusión (refractariedad plaquetaria). Las transfusiones de plaquetas con reducción de patógenos probablemente no afectan el riesgo de muerte, hemorragia o de un efecto secundario grave. Ninguno de los estudios informó sobre la calidad de vida. No ocurrieron infecciones bacterianas transmitidas por la transfusión en los seis ensayos que informaron este resultado.
No hubo evidencia suficiente para los pacientes con otros diagnósticos.
Los tres estudios en curso son en adultos con trastornos hematológicos (reclutamiento planificado 1375 participantes), no hay estudios en curso en niños o en adultos con otros diagnósticos.
Los hallazgos de esta revisión se basaron en 12 estudios y en los 1981 participantes que recibieron una transfusión de plaquetas.
No se evaluó ningún resultado económico.
Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia fue de baja a alta, ya que las estimaciones fueron imprecisas (riesgo de muerte o un efecto secundario grave), y hubo diferencias en las estimaciones del riesgo de hemorragia entre los estudios.
Los hallazgos de esta revisión se basaron en 12 ensayos, y de los 1981 participantes que recibieron una transfusión de plaquetas, solo 44 no tenían un diagnóstico hematológico u oncológico.
En los pacientes con trastornos hematológicos u oncológicos que son trombocitopénicos debido a su enfermedad o a su tratamiento, se encontró evidencia de alta calidad de que las transfusiones de plaquetas reducidas en patógenos aumentan el riesgo de refractariedad plaquetaria y la necesidad de transfusión de plaquetas. Se encontró evidencia de calidad moderada de que las transfusiones de plaquetas reducidas en patógenos no afectan la mortalidad por todas las causas, el riesgo de hemorragia clínicamente significativa o grave, o el riesgo de un evento adverso grave. No hubo evidencia suficiente para los pacientes con otros diagnósticos.
Los tres ensayos en curso son en adultos (reclutamiento planificado 1375 participantes) con un diagnóstico hematológico u oncológico.
Las transfusiones de plaquetas se utilizan para prevenir y tratar las hemorragias en pacientes con trombocitopenia. A pesar de las mejorías en el cribado de los donantes y las pruebas de laboratorio, se mantiene un riesgo pequeño de contaminación viral, bacteriana o protozoaria de las plaquetas. También hay un riesgo permanente de infecciones recientes emergentes transmitidas por la transfusión de sangre, para las cuales las pruebas de laboratorio pueden no estar disponibles en el momento del brote inicial.
Una solución para reducir el riesgo de infecciones transmitidas por transfusión sanguínea a partir de la transfusión de plaquetas es la reducción de los agentes patógenos fotoquímicos, en la cual, los agentes patógenos se desactivan o reducen en número de forma significativa, lo que disminuye las posibilidades de transmisión. Este proceso podría ofrecer efectos beneficiosos adicionales, incluyendo la extensión de la vida útil de las plaquetas y anular la necesidad de irradiación gamma de las plaquetas. Aunque las tecnologías actuales de reducción de los agentes patógenos han probado reducir de forma significativa la carga de agentes patógenos en los concentrados de plaquetas, algunos de los estudios clínicos publicados han suscitado inquietudes acerca de la efectividad de las plaquetas reducidas en agentes patógenos para la recuperación del recuento plaquetario posterior a la transfusión y la prevención de la hemorragia en comparación con las plaquetas estándar.
Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2013.
Evaluar la efectividad de las plaquetas reducidas en agentes patógenos para la prevención de la hemorragia en pacientes que requieren transfusiones de plaquetas.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (la Cochrane Library 2016, número 9), MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), CINAHL (desde 1937), en la Transfusion Evidence Library (desde 1950) y en bases de datos de ensayos en curso hasta 24 octubre 2016.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la transfusión de plaquetas reducidas en agentes patógenos con las plaquetas estándar, o que comparaban diferentes tipos de plaquetas reducidas en patógenos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se identificaron cinco ensayos nuevos en esta actualización de la revisión. Un total de 15 ensayos fueron elegibles para su inclusión en esta revisión, 12 ensayos completados (2075 participantes) y tres ensayos en curso. Diez de los 12 ensayos completados se incluyeron en la revisión original. No se identificó ningún ECA que comparara la transfusión de un tipo de plaquetas reducidas en agentes patógenos con otro.
Nueve ensayos compararon las plaquetas reducidas en patógenos de Intercept® con las plaquetas estándar, dos ensayos compararon las plaquetas reducidas en patógenos de Mirasol® con las plaquetas estándar; y un ensayo comparó ambos tipos de plaquetas reducidas en patógenos con las plaquetas estándar. Tres ECA fueron ensayos aleatorizados cruzados (cross-over) y nueve fueron ensayos de grupos paralelos. De los 2075 participantes reclutados en los ensayos, 1981 recibieron al menos una transfusión de plaquetas (1662 participantes en los ensayos de plaquetas Intercept® y 319 en los ensayos de plaquetas Mirasol®).
Un ensayo incluyó niños que requirieron cirugía cardíaca (16 participantes) o adultos que requirieron un trasplante de hígado (28 participantes). Todos los otros participantes eran individuos trombocitopénicos que tenían un diagnóstico hematológico u oncológico. Ocho ensayos incluyeron sólo adultos.
Cuatro de los estudios incluidos presentaban un bajo riesgo de sesgo en cada dominio, mientras que los ocho estudios restantes incluidos presentaban algunas amenazas a la validez.
En general, la calidad de la evidencia fue de baja a alta entre los diferentes resultados, según la metodología GRADE.
Existen muchas dudas acerca de si las plaquetas reducidas en patógenos aumentan el riesgo de hemorragia (Organización Mundial de la Salud [OMS] Grado 1 a 4) (cinco ensayos, 1085 participantes; cociente de riesgos de efectos fijos [CR] 1,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,02 a 1,15; IC del 95%: I2 =59%; CR de efectos aleatorios: 1,14; IC del 95%: 0,93 a 1,38; I2 = 59%; evidencia de baja calidad).
No hubo evidencia de una diferencia entre las plaquetas reducidas en patógenos y las plaquetas estándar en la incidencia de complicaciones hemorrágicas clínicamente significativas (Organización Mundial de la Salud [OMS] Grado 2 o superior) (cinco ensayos, 1392 participantes; CR 1,10; IC del 95%: 0,97 a 1,25; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada), y probablemente no hay diferencias en el riesgo de desarrollar hemorragia grave (OMS Grado 3 o superior) (seis ensayos, 1495 participantes; CR 1,24; IC del 95%: 0,76 a 2,02; I2 = 32%; evidencia de calidad moderada).
Probablemente no hay diferencias entre las plaquetas reducidas en patógenos y las plaquetas estándar en la incidencia de la mortalidad por todas las causas a las cuatro a 12 semanas (seis ensayos, 1509 participantes; CR 0,81; IC del 95%: 0,50 a 1,29; I2 = 26%; evidencia de calidad moderada).
Probablemente no hay diferencias entre las plaquetas reducidas por patógenos y las plaquetas estándar en la incidencia de eventos adversos graves (siete ensayos, 1340 participantes; CR 1,09; IC del 95%: 0,88 a 1,35; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, no se produjeron infecciones bacterianas transmitidas por transfusión en los seis ensayos que informaron este resultado.
Los participantes que recibieron transfusiones de plaquetas reducidas en patógenos tuvieron un mayor riesgo de desarrollar refractariedad plaquetaria (siete ensayos, 1525 participantes; CR 2,94; IC del 95%: 2,08 a 4,16; I2 = 0%; evidencia de alta calidad), aunque la definición de refractariedad plaquetaria difirió entre los ensayos.
Los participantes que recibieron transfusiones de plaquetas reducidas en patógenos requirieron más transfusiones de plaquetas (seis ensayos, 1509 participantes; diferencia de medias [DM] 1,23; IC del 95%: 0,86 a 1,61; I2 = 27%; evidencia de alta calidad) y probablemente hubo un intervalo de tiempo más corto entre las transfusiones (seis ensayos, 1489 participantes; DM -0,42; IC del 95%: -0,53 a -0,32; 2 = 29%; evidencia de calidad moderada). Los participantes que recibieron transfusiones de plaquetas reducidas en agentes patógenos tuvieron un aumento menor del recuento corregido a las 24 horas (siete ensayos, 1681 participantes; DM -3,02; IC del 95%: -3,57 a -2,48; I2 = 15%; evidencia de alta calidad).
Ninguno de los estudios informó la calidad de vida.
No se evaluó ningún resultado económico.
Hubo evidencia de diferencias de subgrupos en los ensayos de transfusiones múltiples entre las dos tecnologías de reducción de patógenos plaquetarios evaluadas en esta revisión (Intercept® y Mirasol®) para la mortalidad por todas las causas y el intervalo entre las transfusiones plaquetarias (a favor de Intercept®).
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