پیشینه
مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) یک بیماری مزمن سیستم عصبی مرکزی است، که حدود 2.5 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. اگرچه علت دقیق این بیماری مشخص نیست، به‌طور کلی پذیرفته شده که MS شامل پاسخ ایمنی غیر-طبیعی درون سیستم عصبی مرکزی است. بسته به شدت بیماری، افراد مبتلا به MS ممکن است دچار محدودیت‌های مختلفی، مثل قدرت و استقامت عضلانی، از جمله در عضلات لازم برای تنفس (عضلات تنفسی) باشند. قدرت عضلات تنفسی با توانایی افراد در عملکرد و ورزش مرتبط است، و ضعف عضلات تنفسی می‌تواند منجر به سرفه‌های کمتر موثر شود که ممکن است به پنومونی آسپیراسیون (حالتی که غذا، بزاق یا دیگر مایعات به جای بلعیده شدن وارد راه‌های هوایی تنفسی می‌شوند) یا حتی نارسایی حاد عملکرد تنفسی بی‌انجامد. این عوارض ریوی اغلب به عنوان علت مرگ افراد مبتلا به MS گزارش می‌شوند. تمرین عضلات تنفسی ممکن است باعث بهبود عملکرد تنفس و سرفه موثر شود.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یک بازوی درمان یا بازوی کنترل اختصاص داده می‌شوند) منتشرشده تا 3 فوریه 2017 جست‌وجو کردیم که تمرین عضلات تنفسی را در افراد مبتلا به MS بررسی کردند. علاوه بر این، برای شناسایی مطالعات بیشتر با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
نتایج کلیدی
شش کارآزمایی را با حضور 195 شرکت‌کننده مبتلا به MS یافتیم. آموزش شامل دو یا سه مجموعه تمرینات با 10 تا 15 بار تکرار، دو بار در روز به مدت حداقل سه روز در هفته بود، و مداخلات به مدت شش هفته تا سه ماه ادامه یافتند. دوره پیگیری از عدم-پیگیری تا شش ماه متغیر بود. دو مورد از کارآزمایی‌های وارد شده تمرینات عضلات دمی را با دستگاه حد آستانه (یعنی دستگاه تنفسی قابل حمل که مقاومت را در برابر هوا در حالت دم یا بازدم افزایش می‌دهد) ارزیابی کردند. سه کارآزمایی، تمرینات عضلات بازدمی را با یک دستگاه حد آستانه، و یک کارآزمایی تمرینات تنفسی را مورد بررسی قرار داد. مزایایی را با تمرین عضلات دمی برای بهبود حداکثر فشار دمی پیش‌بینی‌شده یافتیم، اما نه برای بهبود فشار حداکثری دمی. هیچ تاثیری را برای حداکثر فشار بازدمی پیدا نکردیم. فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را اندازه‌گیری کرد، اما هیچ تاثیری را نیافت؛ دو کارآزمایی خستگی را اندازه‌گیری کرده و آن‌ها هم تفاوتی را بین گروه درمان و گروه کنترل پیدا نکردند. هجده شرکت‌کننده (حدود 10%) از مطالعه خارج شدند و هیچ کارآزمایی عوارض جانبی جدی گزارش نکرد.
کیفیت شواهد
شش کارآزمایی که واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند حجم نمونه کوچکی داشتند، بنابراین قدرت آماری پائین بوده، و آنالیزها دقیق نبودند. به‌علاوه، مطالعات از لحاظ نوع تمرین‌های عضلات تنفسی، میزان/حدت، و شدت بیماری MS ناهمگن بودند. علاوه بر این، نتوانستیم اثرات آموزش را، برای مثال، بر اثربخشی سرفه، پنومونی، و کیفیت زندگی تجزیه‌وتحلیل کنیم، زیرا کارآزمایی‌های وارد شده این پیامدها را گزارش نکردند، با وجود آنکه برای بیماران، مراقبین و متخصصین سلامت مهم هستند. در مجموع، این مرور شواهدی را با کیفیت پائین فراهم کرد که تمرینات مقاومتی عضلات دمی باعث تقویت قدرت عضلات دمی در افراد مبتلا به MS می‌شود. هیچ تاثیری را برای تمرین مقاومتی عضلات بازدمی نیافتیم. انجام تحقیقات بیشتری با کیفیت بالاتر در مورد تمرین عضلات تنفسی در MS مورد نیاز است.
این مرور شواهدی را با کیفیت پائین ارائه می‌دهد که تمرین مقاومتی عضلات دمی با دستگاه حد آستانه مقاومتی پس از مداخله برای بهبود حداکثر فشار دمی پیش‌بینی‌شده در افراد مبتلا به MS خفیف تا متوسط نسبتا موثر است، در حالی که تمرین عضلات بازدمی هیچ تاثیر قابل‌توجهی را نشان نداد. پایداری اثرات مطلوب آموزش عضلات دمی نامعلوم است، همین وضعیت در مورد تاثیرات مشاهده‌شده بر کیفیت زندگی صادق است.
مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) یک بیماری مزمن سیستم عصبی مرکزی است، که حدود 2.5 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. افراد مبتلا به MS احتمال دارد دچار محدودیتهایی در قدرت و استقامت عضلانی - از جمله عضلات تنفسی - شوند، که بر کارآیی عملکردی و ظرفیت ورزش در آن‌ها تاثیر می‌گذارد. ضعف عضلات تنفسی می‌تواند منجر به کاهش عملکرد در سرفه شده، و به پنومونی (آسپیراسیون) یا حتی نارسایی حاد تنفسی بی‌انجامد، عوارضی که اغلب علت مرگ را در MS تشکیل می‌دهند. تمرین عضلات تنفسی ممکن است عملکرد تنفسی و اثربخشی سرفه را بهبود بخشد.
ارزیابی اثرات تمرین عضلات تنفسی در مقایسه با هر نوع دیگری از تمرین یا عدم-تمرین برای عملکرد عضلات تنفسی، عملکرد ریوی و پیامدهای بالینی در افراد مبتلا به MS.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه مالتیپل اسکلروزیس در کاکرین و گروه بیماری‌های نادر سیستم عصبی مرکزی در کاکرین (3 فوریه 2017) را جست‌وجو کردیم، که شامل کارآزمایی‌هایی از پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS و بانک‌های اطلاعاتی پایگاه ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت بودند. دو نویسنده مستقلا رکوردهای حاصل از جست‌وجوها را غربالگری کرده، فهرست منابع مقالات مروری و مطالعات اولیه را به‌صورت دستی جست‌وجو کرده، پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن پروتکل‌ها بررسی کرده، و با متخصصین این حوزه برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشرشده یا نشده بیشتر، تماس گرفتند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که اثربخشی تمرین عضلات تنفسی را با هر کنترل دیگری در افراد مبتلا به MS مورد بررسی قرار دادند.
یکی از نویسندگان ویژگی‌ها و داده‌های مطالعات را از RCTهای وارد شده استخراج کرده، و دو نویسنده دیگر مستقلا تمام داده‌های استخراج شده را به صورت متقاطع بررسی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را با ابزار ارزیابی «خطر سوگیری» کاکرین سنجیدند. هنگامی که حداقل دو RCT داده‌های مشابهی را برای یک نوع پیامد ارائه دادند، متاآنالیز را انجام دادیم. قطعیت شواهد را با بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما شش RCT را، شامل 195 شرکت‌کننده مبتلا به MS در این مرور گنجاندیم. دو RCT تمرین عضلات دمی را با یک دستگاه حد آستانه (threshold) ارزیابی کردند؛ سه RCT تمرین عضلات بازدمی را با دستگاه حد آستانه؛ و یک RCT، تمرینات منظم تنفسی را بررسی کردند. هجده شرکت‌کننده (~ 10%) از مطالعه خارج شدند؛ کارآزمایی‌ها هیچ موردی را از عوارض جانبی جدی گزارش نکردند.
داده‌های 5 کارآزمایی (N = 137) را برای تمرین عضلانی دمی و بازدمی، با استفاده از یک مدل اثرات-ثابت برای همه پیامدها، به جز یکی، تجمیع و آنالیز کردیم. در مقایسه با گروه کنترل غیر-فعال، متاآنالیز نشان داد که تمرین عضلات دمی تفاوت معنی‌داری را در حداکثر فشار دمی (تفاوت میانگین (MD)؛ 6.50 cmH2O؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.39- تا 20.38؛ P = 0.36؛ I2= 0%) یا حداکثر فشار بازدمی (MD؛ 8.22- cmH2O؛ 95% CI؛ 26.20- تا 9.77؛ P = 0.37؛ I2= 0%) ایجاد نمی‌کند، اما منفعت معنی‌داری را در حداکثر فشار پیش‌بینی شده دمی ایجاد کرد (MD؛ 20.92 cmH2O؛ 95% CI؛ 6.03 تا 35.81؛ P = 0.006؛ I2= 18%). انجام متاآنالیز با مدل اثرات-تصادفی نتوانست تفاوت معنی‌داری در حداکثر فشار پیش‌بینی شده دمی نشان دهد (MD؛ 5.86 cmH2O؛ 95% CI؛ 10.63 تا 22.35؛ P = 0.49؛ I2 = 55%). این مطالعات پیامدها را در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نکردند.
سه RCT تمرینات عضلات دمی را با کنترل غیر-فعال یا تمرین ساختگی مقایسه کردند. براساس یک مدل اثر-ثابت، انجام متاآنالیز نتوانست تفاوت معنی‌داری را بین گروه‌ها از نظر حداکثر فشار دمی (MD؛ 8.33 cmH2O؛ 95% CI؛ 0.93- تا 17.59؛ P = 0.18؛ I2 = 42%) یا حداکثر فشار دمی (MD؛ 3.54 cmH2O؛ 95% CI؛ 5.04- تا 12.12؛ P = 0.42؛ I2= 41%) نشان دهد یک کارآزمایی کیفیت زندگی را ارزیابی کرد و هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها نیافت.
برای تمام پیامدهای ثانویه از پیش تعیین‌شده، مانند حجم بازدمی اجباری (forced expiratory volume)، ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity) و حداکثر جریان (peak flow)، تجمیع داده‌ها ممکن نبود. با این وجود، دو کارآزمایی در زمینه تمرین عضلانی دمی، خستگی را با استفاده از Fatigue Severity Scale (محدوده نمرات: 0 تا 56)، تفاوتی را بین گروه‌ها نشان نداد (MD؛ 0.28- امتیاز؛ 95% CI؛ 0.95- تا 0.39؛ P = 0.42؛ I2 = 0%). با توجه به تعداد اندک مطالعات وارد شده، نتوانستیم متاآنالیز تجمعی یا آنالیزهای زیر-گروه‌ها را انجام دهیم. امکان انجام متاآنالیز برای عوارض جانبی نامطلوب وجود نداشت، بروز هیچ موردی از عارضه جدی در هیچ‌یک از کارآزمایی‌های وارد شده ذکر نشد.
به دلیل محدودیت‌های طراحی و اجرا و همچنین عدم-دقت در نتایج، سطح کیفیت شواهد برای تمام پیامدها پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.